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下呼吸道感染的抗菌药物选择

下呼吸道感染的抗菌药物选择. 社区获得性肺炎 Community Acquire Pneumonia CAP. 社区获得性肺炎 (CAP) 的定义：. 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。. 1. 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重 , 并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实变体征和 ( 或 ) 湿性罗音 4. WBC>10 109/L 或 <4109/L ，伴或不伴核左移

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下呼吸道感染的抗菌药物选择

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Presentation Transcript

  1. 下呼吸道感染的抗菌药物选择

  2. 社区获得性肺炎Community Acquire Pneumonia CAP

  3. 社区获得性肺炎(CAP)的定义： 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

  4. 1. 新近出现的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重,并出现脓性痰；伴或不伴胸痛 2. 发热 3. 肺实变体征和(或)湿性罗音 4. WBC>10109/L或<4109/L，伴或不伴核左移 5. 胸部X线检查显示片状，斑片状浸润阴影或间质性 改变，伴或不伴胸腔积液 以上1-4项中任何一款加第5项，并除外肺结核，肺部肿 瘤，非感染性肺间质性疾病，肺水肿，肺不涨，肺栓塞，肺 嗜酸性粒细胞润浸症，肺血管炎等，可建立临床诊断。 CAP的临床诊断依据：

  5. 具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗:具备下列情形之一，尤其是两种情形并存时，若条件允许建议住院治疗: 1. 年龄>65岁。 2. 存在基础疾病或相关因素： 1) 慢性阻塞性肺疾病；2) 糖尿病；3) 慢性心、肾功能不全；4) 吸入或易致吸入因素；5) 近1年内因CAP住院史；6) 精神状态改变；7) 脾切除术后状态；8) 慢性酗酒或营养不良;9)药隐（吸毒）。 CAP病情严重程度的评价

  6. 3.体征异常 1) 呼吸频率>30次/min 2) 脉搏120次/min 3) 血压<90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 4) 体温40C或<35C 5) 意识障碍 6) 存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎

  7. 4. 实验室和影像学异常 1) WBC>20109/L，或<4109/L，或中性粒细胞计数 <1109/L 2) 呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，或 PaCO2>50mmHg 3) 血肌酐(Scr)>106 mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L 4) Hb<90 g/L或红细胞压积(HCT)<30% 5) 血浆白蛋白<2.5 g/L 6) 败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养 阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血 活酶时间(PTT)延长、血小板减少 7) X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅 速扩散或出现胸腔积液

  8. 重症肺炎的表现： 1. 意识障碍 2. 呼吸频率>30次/min 3. PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通 气治疗 4. 血压<90/60 mm Hg 5. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩 大50% 6. 少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4h，或急性肾功 能衰竭需要透析治疗

  9. SCAP 1.呼吸频率 30次/min 2.呼吸衰竭， 需要MV PaO2 / FIO 2 250 3.入院48h 内病变扩大50% 4.休克：BP<90/60mmHg, 需要血管加压素>4h 5.少尿,<80ml/4h或需要透析 一、重症肺炎的新界定和病源菌多重耐药的危险因素 ATS关于重症肺炎的界定( 1993)

  10. 主要标准 1.需要机械通气 2.入院48h病变扩大50% 3.少尿，<80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐>2mg/dl 次要标准 1.呼吸频率 30次/min 2.PaO2 / FIO 2≤ 250 3.病变累及双肺或多肺叶 4.收缩压< 90mmHg 5.舒张压<60mmHg ATS关于重症肺炎的新界定(2001)SCAP 诊断： 符合2条次要标准或1条主要标准

  11. 次要标准 呼吸频率30次/分 PaO2/FIO2<250 双肺或多叶肺炎 收缩压90mmHg 舒张压<60mmHg 主要标准 需要机械通气 在48小时内肺浸润增多>50% 败血性休克 急性肾衰。(或4小时尿量<80ml，血Cr>2mg/dl) 入住ICU的指征

  12. CAP感染的细菌主要是： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡地莫拉氏球菌、支原体、衣原体和其他病原菌

  13. 社区获得性感染常见病原菌 社区呼吸道感染(CARTI)常见致病菌1 卡他10% 流感25% 其他 肺链40% 1. Russell W. Steel. Infections in Medicine. Vol. 14(suppl.) PP 9-11 1997 2. Clyde Thornsberry Infections in Medicine Vo1. 14(suppl.) pp.13-19 1997 3. Zhanel GG et al Journal of Antimicrbial and Chemotherapy, 2000 May;45(5): 655-62

  14. 社区获得性肺炎（CAP）的病因学

  15. 肺炎链球菌是不明原因CAP的首要致病菌? 流感嗜血杆菌 其他15% 卡它莫拉菌3% 肺炎链球菌40% 病毒 支原体 18％ Am J Med 1999;106:385

  16. 1992～2001年青霉素、 红霉素耐药的肺炎链球菌的发展趋势: Alexander 监测 国家 青霉素I+R红霉素r 法国 %R 92 (n=169) 7.7 25.4 %R 01 (n=165) 35.8 * 56.4 * 德国 %R 92 (n=104) 0 1 %R 01 (n=147) 2.4 7.7 意大利 %R 92 (n=70) 24.9 1.4 %R 01 (n=103) 30.2 35.9 * 英国 %R 92 (n=166) 5.6 2.4 %R 01 (n=87) 20.7 * 11.5 * 美国 %R 92 (n=125) 5.6 6.4 %R 01 (n=87) 20.7 * 28.8 * 42th ICAAC, 2002, 9.27, San Diego

  17. 中国PNSP的发生率 作者 地区98年 (株数) 2000年, IR 2001年, IR 王辉 北京, 上海, 广州 14.3％(244 ) 13.1%, 2.3% (214)6.5%, 11.8% (93) 成 都、 沈阳 12.1%, 1.7% (471) 张秀珍 4 地区11%, 8.4% (155) 汪复 上海11% (300)26.9%,1.6% (186) 杨永弘 北京9％ (190)12.7%, 1.9% (103)40.4%, 1.9% (104) (儿童中) 上海34.7%, 1.0% (100 49%, 6% (130) 广州 54.4%, 5.3% (57)40%,10% (100)

  18. 肺链的敏感性

  19. PRSP（PDRP） 1.>65岁 2.最近3月内接受β－lact治疗 3.免疫抑制（包括激素治疗） 4.多种疾病并存 5.日夜护理中心完善 肠道GNB 护理之家居住 基础心肺疾病 多种疾病并存 最近抗生素治疗 铜绿假单胞菌 1.结构性肺病（支扩） 2.激素治疗(强的松>10mg/d） 3.近一月广谱抗生素治疗>7d 4.营养不良 CAP特殊病原感染的危险因素

  20. 成人CAP患者分类 CAP 1 青壮年 无基础疾病 CAP 2 老年人 有/无基础疾病 CAP 3 需住院(不需ICU)治疗 CAP 4 重症患者

  21. CAP1的初始经验性抗菌治疗 常见病原体 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌等 抗菌药物选择 大环内酯类 青霉素 复方磺胺 多西环素 一代头孢 新喹诺酮类 （如左氧氟沙星、司帕沙星、莫西沙星等）

  22. CAP2的初始经验性抗菌治疗 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉菌等 抗菌药物选择 二代头孢 -内酰胺类/抑制剂 或联合 大环内酯类 新喹诺酮类

  23. CAP3的初始经验性抗菌治疗 抗菌药物选择 • 二代头孢单用，或联合 大环内酯类 • 头孢噻肟或头孢曲松单 用，或联合大环内酯类 • 新喹诺酮类或新大环内 酯类 • 青霉素或一代头孢联合 喹诺酮类或氨基糖甙类 常见病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 复合菌(包括厌氧菌) 需氧革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒等

  24. CAP4的初始经验性抗菌治疗 常见病原体 肺炎链球菌 需氧革兰阴性杆菌 嗜肺军团菌 肺炎支原体 呼吸道病毒 流感嗜血杆菌等 • 抗菌药物选择 • 头孢噻肟或头孢曲松联 合大环内酯类 • 具有抗假单胞菌活性的 广谱青霉素/酶抑制剂或 头孢菌素类，或二者 之一联合大环内酯类 • 碳青霉烯类 • 新喹诺酮联合氨基糖甙 类(青霉素过敏)

  25. IDSA(Infectious Diseases Society of America)2003年指南

  26. 门诊治疗 1.无合并症 最近未用AB：大环内酯类；多西环素 最近用过AB：呼吸氟喹诺酮(Moxifloxacin,gatifloxacin, levofloxacin, or gemifloxacin ); 新大环内酯＋高剂量阿莫西林/阿莫西林－克拉维酸 2.有合并症（COPD、糖尿病、肾衰、心衰、肿瘤） 最近未用AB：新大环内酯，呼吸氟喹诺酮 最近用过AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯＋-内酰胺 3.疑有吸入：阿莫西林-克拉维酸，克林霉素 4.流感伴细菌性二重感染： -内酰胺类(高剂量阿莫西林或联合克拉维酸、头孢泊肟、头孢丙稀、头孢呋辛)或呼吸氟喹诺酮

  27. 住院治疗 普通内科病房 最近未用AB：呼吸氟喹诺酮，新大环内酯＋ -内酰胺 最近用过AB：新大环内酯类＋ -内酰胺， 呼吸氟喹诺酮

  28. ICU 1.不考虑PA： -内酰胺＋新大环/呼吸喹诺酮 不考虑PA，但对-内酰胺过敏： 呼吸氟喹诺酮±克林霉素 2.考虑PA： ①抗假单胞AB（Pip,Pip/TAZ,IMP,MEP,CFP）+CIP ②抗假单胞AB＋AG＋呼吸氟喹诺酮/大环内酯 3.考虑PA，但对-内酰胺过敏： ①氨曲南＋LEV ②氨曲南＋莫西沙星/加替沙星±AG

  29. 护理之家 在护理家治疗：呼吸氟喹诺酮，阿莫西林/ 克拉维酸＋新大环 住院：同内科病房或ICU方案 (CID.2003;37:1045)

  30. 治疗 • 发病8小时内开始治疗减少30天内的死亡率 • 根据指南合理使用抗生素 • 足疗程使用抗生素 • 阿奇霉素7~10天、抗肺炎链球菌的氟喹诺酮类7天； • 肺炎链球菌感染治疗7~10天，肺炎支原体/肺炎衣原体治疗10~14天； • 长期使用激素者疗程要大于14天。 （2004开始美国ATS强调CAP在就诊4小时内必须开始应用抗生素治疗）

  31. 疗效评价 • 发病24~72小时，疾病是否稳定。 • 发病第三天，有无临床好转。 • 异常指标恢复时间。

  32. 临床病程 • 高龄、基础病、酗酒、多叶肺炎在3天内恶化。 • 健康人发热可持续2~4天，WBC升高可持续达4天。 • 20~40%的患者在第七天仍闻及罗音。 • 50岁以下健康人感染肺炎链球菌时，仅有60%的患者在4周时X线表现可吸收。肺炎支原体吸收快，军团菌更慢。 • 治疗初期，即使临床好转，X线也可有进展，在72小时内不要更换抗生素。重症肺炎，如X线进展则预后差，死亡率高。

  33. 口服抗生素 在临床病情稳定时，可更改为口服抗生素。 • 序贯治疗 • 静脉治疗和口服治疗血药浓度相似 • 多西环素、多数氟喹诺酮类 • 降级治疗 • 静脉治疗改口服治疗后血药浓度降低 • -内酰胺类大环内酯类 • 选择标准 • 类型一致，副作用小，一天用药1~2次。 • 避免药物间的相互作用。

  34. 初始治疗无效的处理 • 在初始治疗3天患者的病情无改善或恶化，如果与宿主基础条件有关应继续用药；如果7天内还无反应或病情在24小时内恶化应考虑以下4种原因： • 抗菌药物选择不当 • 非通常细菌感染 • 肺外并发症 • 非感染性疾病

  35. 医院获得性肺炎Hospital Acquire Pneumonia(HAP)

  36. 医院获得性肺炎定义 • HAP定义 • 患者住院48小时或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现, 并排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水肿、肺癌等。 • 发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是诊断所必需 • 临床诊断各项指标均无特异性 • 依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右 Cunha BA.. Med Clin Nort Am, 2001

  37. 美国NP(HAP)概况 • 2%住院患者并发NP，67.2万/1997年 • 机械通气者20%发生NP • 粗死亡率40~70%，归因死亡率33~50% • 致病性强的病原体感染70%患者死亡 • 使住院时间延长7.9天，年费用增加20.5亿美元 • 导致威胁生命的感染，如院内菌血症 Hospital statistics, 1999;Am Respir Crit Care Med, 1996, 153:1711-25 Infect Dis Clin Pract, 1998, 7:211

  38. HAP和严重全身性感染的高病死率 • HAP和严重全身性感染是加强医疗病房(ICU)中两种最常见、最严重的疾病 • HAP和严重全身性感染病死率很高 • HAP和严重全身性感染的抗生素治疗如不充分，可以增加病死率 Kollef MH. Clin Infect Dis 2000;31(Suppl 4):S131-S138. Richards MJ et al. Crit Care Med 1999;27:887-892. Ibrahim EH et al. Chest 2000;118:146-155. Van der Poll T. Lancet Infectious Diseases 2001;1:165-174. Bernard GR et al. N Engl J Med 2001;344:699-709. Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996;22:387-394.

  39. HAP的病原学

  40. 发病时间 • 医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响: • 早发性HAP 指入院后<5d发生肺炎，致病菌可能部分与社区获得性肺炎相仿; • 迟发性HAP 指入院后>5d发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。 • 接受机械通气治疗7d以内发生呼吸机相关肺炎为“早发VAP”;7d以上发病者作为“迟发VAP”。

  41. 早期 中期 晚期 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 医院内肺炎病原 金黄色葡萄球菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 入院天数 嗜麦芽窄食单胞菌 1 3 5 10 15 20

  42. 中国NPRS (Nosocomial Pathogen Resistance Surveillance医院内病原菌耐药性监测)系统 1994～2001年共有32家教学医院进行64次监测。

  43. 1994～2001年共监测10,279株菌 其他12% 各种脓液3% 胆汁4% 血液5% 伤口6% 呼吸道58% 泌尿道12% G-致病菌标本来源分布

  44. 铜绿假单胞菌 大肠埃希菌 克雷伯菌属 不动杆菌属 肠杆菌属 嗜麦芽窄食单胞菌 变形杆菌属 沙雷菌属 其它假单胞菌属 枸橼酸杆菌属 7年间最常见的革兰氏阴性菌（株数） 时间：1994年～2001年 医院：4～14家 菌株：554～1949株

  45. 呼吸道常见G-致病菌

  46. 广州地区常见病原菌分离比率 • 大肠杆菌 928（18.4%） 不动杆菌 304（6.0%） • 绿脓杆菌 729（14.4%） 嗜麦芽 135（2.6%） • 克雷伯菌 614（12.2%） 其他肠 180（3.6%） • 金葡 569 （11.3%） • 肠球菌 506 （10.0%） • 凝固阴葡 422 （8.4%） • 肠杆菌属 421 （8.4%）

  47. 大肠埃希菌及肺炎克雷伯病菌产ESBL酶情况 产ESBL酶菌株％

  48. 对产ESBL和头孢菌素酶的肠杆菌科致病菌高度稳定的抗菌素敏感率研究对产ESBL和头孢菌素酶的肠杆菌科致病菌高度稳定的抗菌素敏感率研究 对肠杆菌科敏感菌的比例%

  49. 广州地区MRS发生率(%) • MRSA MRSCN • 1998 44 81 • 1999 53 86 • 2000 51 79 • 2001 65 74 • 2003 71 82

  50. 常见病原菌的分布(%) • 2001年 2002年 2003年 • 金黄色葡萄球菌 20.0 13.8 15.7 • 凝固酶阴性葡萄球菌 12.8 13.7 14.4 • 铜绿假单胞菌 14.3 12.5 11.0 • 真菌 12.0 14.4 • 大肠埃希氏菌 10.9 10.7 10.4 • 肠球菌属 10.9 10.2 9.6 • 克雷伯菌属 6.8 6.8 5.3 • 不动杆菌 3.1 4.6 2.8 • 嗜血杆菌 1.4 3.0 2.2

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