slide1
Download
Skip this Video
Download Presentation
Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 57

Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς - PowerPoint PPT Presentation


  • 174 Views
  • Uploaded on

Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Σπύρος Μυγιάκης Λέκτορας Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ. 19 / 3 /20 10. ΣΥΝΟΨΗ. Ανοσολογικό σύστημα - Ανοσοκαταστολή Ευκαιριακά παθογόνα Λοιμώξεις σε ασθενείς με HIV Λοιμώξεις μεταμοσχευθέντων Επιμέρους Ειδικές Λοιμώξεις Συστηματικές Μυκητιάσεις

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς' - oya


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

Σπύρος Μυγιάκης

Λέκτορας

Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ.

19/3/2010

slide2
ΣΥΝΟΨΗ
  • Ανοσολογικό σύστημα - Ανοσοκαταστολή
  • Ευκαιριακά παθογόνα
  • Λοιμώξεις σε ασθενείς με HIV
  • Λοιμώξεις μεταμοσχευθέντων
  • Επιμέρους Ειδικές Λοιμώξεις
    • Συστηματικές Μυκητιάσεις
    • PCP
    • Τοξόπλασμα
    • Κυτταρομεγαλοϊός
slide3
Ανοσοκαταστολή
  • Η καθ’ οποιοδήποτε τρόπο έκπτωση της λειτουργίας του ανοσολογικού συστήματος
    • Άμυνα του οργανισμού απέναντι σε παθογόνα
  • Συγγενής
  • Επίκτητη (+κύηση)
  • Απότοκος άλλων νοσημάτων
    • Σ. Διαβήτης
    • Νεοπλασίες
    • Χ.Ν.Α.
  • Ιατρογενής
slide4
Τρεις κατηγορίες ανοσίας
  • Φυσική (μη ειδική)
  • Δέρμα-βλεννογόνοι
  • Φαγοκυττάρωση
    • Ουδετερόφιλα - μακροφάγα
    • Κυτταροκίνες-Συμπλήρωμα
  • Κοινά βακτήρια (Gram +, Gram -)
  • Μύκητες (Candida, Aspergillus)

Ουδετεροπενία, Αιμ/κές κακοήθειες

Δ/χη Φαγοκυτταρωσης: Χρ. Κοκκ/δης Νοσος

slide5
Τρεις κατηγορίες ανοσίας

2. Χυμική

  • Β-λεμφοκύτταρα
  • Παραγωγή αντισωμάτων
  • Κόκκοι και βακτήρια με κάψα

Strep. Pneumoniae

Haemophilus infl.

N. Meningitidis

Σπληνεκτομή, Πολλαπλούν μυέλωμα

slide6
Τρεις κατηγορίες ανοσίας

3. Κυτταρική

  • Τ-λεμφοκύτταρα
  • Κυτταροκίνες
  • Ενδοκυττάρια βακτήρια (Listeria, Nocardia)
  • Ιοί (HSV, VZV, CMV, RSV)
  • Μύκητες (Cryptococcus)
  • Παράσιτα (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma)
  • Μυκοβακτήρια (ΤΒ, άτυπα)

ΣΕΑΑ, Αιμ/κές κακοήθειες, Στεροειδή, Ανοσοκατασταλτικά

slide7
Σπάνια οι διαταραχές είναι αμιγείς
  • Συνήθως συνυπάρχουν
    • (π.χ. λευχαιμίες, Σ.Δ.: δ/χες και των 3 τύπων)
  • ή επιπροστίθενται
    • (π.χ. καρκίνος, λεμφώματα: δ/χες κυτταρικής και επιπλέον φυσικής ουδετεροπενία από ΧΜΘ)
  • Τα συχνότερα (κοινά) λοιμώδη αίτια πρέπει να μας έρχονται στο νου σε κάθε περίπτωση
  • Ειδικά στοιχεία θα μας προσανατολίσουν στα λιγότερο συνήθη αίτια
slide8
Σε ανοσοκαταστολη
  • Αυξημενη συχνοτητα λοιμωξεων
  • Συνηθεις Λοιμωξεις αλλα
    • ασυνηθως μεγαλης βαρυτητας
    • που αργουν να αποδραμουν
  • Λοιμωξεις από ασυνηθεις μικροοργανισμους
    • Ευκαιριακα παθογονα
  • Ασυνηθεις επιπλοκες λοιμωξεων
slide9

Ενδελεχης ληψη ιστορικου και κλινικη εξεταση είναι θεμελιωδους σημασιας

  • Οικογενειακο ιστορικο
  • Πολλοι συγγενεις με αυτοανοσα ή κακοηθη νοσηματα
    • Μπορει να υποκρυπτουν ανοσοκαταστολη
    • Μπορει ο ασθενης να εχει αυξημενο κινδυνο
  • Λοιμωξεις ή θανατοι σε παιδικη ηλικια συγγενων
    • φυλοσυνδετη ή σωματικη υπολειπομενη νοσο
  • Καλη σχεση/συνδεση με το εργαστηριο
    • Καλλιεργειες
slide10
Ευκαιριακά παθογόνα
  • Μικρόβια χαμηλής συνήθως παθογονικότητας που προκαλούν λοίμωξη στους ανοσοκατεσταλμένους
  • Οι ανοσοεπαρκείς είναι συχνά αποικισμένοι
    • (π.χ. Pneumocystis, Aspergillus, άτυπα ΜΒ)
  • 1° αίτιο θνητότητας και νοσηρότητας στους ανοσοκατεσταλμένους
slide12
Ευκαιριακά παθογόνα
  • Λοιμώξεις σε:
  • Ασθενείς με ΣΕΑΑ
  • Δέκτες μετμόσχευσης μυελού οστών
  • Δέκτες μετμόσχευσης συμπαγών οργάνων
  • Ασθενείς υπό κορτιζονοθεραπεία (ή ανοσοκατασταλτικά)
hiv aids
Είδος λοίμωξης διαφέρει με το βαθμό ανοσοκαταστολής

(αριθμός CD4 λεμφοκυττάρων)

Η επίπτωση χαμηλή σε ασθενείς με επιτυχή ART

Συχνότερες σε ασθενείς χωρίς ιατρική φροντίδα ή υπό αποτυγχάνουσα θεραπεία

Ευκαιριακές λοιμώξεις σε HIV/AIDS
typical aids indicator opportunistic infection diseases

0

Typical AIDS Indicator Opportunistic Infection Diseases
  • Pneumocystis jiroveci pneumonia
  • Cerebral toxoplasmosis
  • Cerebral cryptococcosis
  • Oesophageal candidiasis
  • Mycobacterial infection M. Tb & MAC
  • CMV of eye or systemic sites
  • Herpes Simplex ulcers
  • Herpes zoster
    • disseminated or multidermatomal
immune reconstitution syndromes
Mycobacterial infections

Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)

Toxoplasmosis

Hepatitis B, hepatitis C

Cytomegalovirus (CMV) infection

Varicella-zoster (VZV) infection

Cryptococcal infection

Progressive multifocalleukoencephalopathy (PML)

Immune Reconstitution Syndromes
  • Characterized by fever, worsening clinical signs of the OI; symptoms of new OI
  • Occur in the first weeks after starting ART
  • May occur with:
slide17

Λοιμώξεις σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων

Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation

Fishman J and Rubin R. N Engl J Med 1998;338:1741-1751

the big five ois

0

The Big Five OIs
  • Pneumocystis jerovicii ( PCP)
  • Mycobacteria
  • Toxoplasma gondii
  • CMV
  • Cryptococcosis
slide23
Συστηματικές μυκητιάσεις
  • Καντιντιάσεις
  • Ασπεργίλλωση
  • Νεώτεροι μύκητες
  • Ανοσοκατεσταλμένοι
  • Νοσηλευόμενοι
    • Καθετήρες
    • Χρήση αντιβιοτικών
    • Παρεντερική διατροφή
slide25
Καντιντίαση
  • Κ/α αποτελεί gold standard για διάγνωση
  • Καλύτερη θεραπεία παραμένει η Φλουκοναζόλη εάν ευαίσθητο
  • Candida non-albicans συχνά ανθεκτική
  • Βορικοναζόλη ή εχινοκανδίνες
slide30
Διάγνωση
  • CT χαρακτηριστική αλλά μη ειδική
  • “halo sign”, έπειτα σπήλαια (“crescent sign”)
  • Γαλακτομαννάνη ορού
  • Κ/α παθογόνου (επιμόλυνση?)
  • Βορικοναζόλη
  • Εναλλακτικά Αμφοτερικίνη
  • Επί μακρόν
  • Μείωση ανοσοκαταστολής εάν γίνεται

Θεραπεία

slide37
Θεραπεία
  • Αμφοτερικίνη έχει το ευρύτερο φάσμα
  • Ποζακοναζόλη
  • Βορικοναζόλη σε κάποιες περιπτώσεις
cryptococcus neoformans
Cryptococcus neoformans
  • Το συνηθέστερο αίτιο μυκητιασικής μηνιγγίτιδας
  • 5-8% στο ΣΕΕΑ πριν ART
  • Συνήθως CD4 <50

CNVG : River Red Gum, Forest Red Gum

CNVN : avian guano

slide39
Προσβάλλει
  • Πνεύμονα
    • Αποικισμός>πνευμονία >ARDS
  • ΚΝΣ
    • Υποξεία μηνιγγίτιδα/μηνιγγοεγκεφαλίτιδα
    • ↑ ενδοκράνια πίεση συχνά (κεφαλαλγίες)
  • Δέρμα
  • Προστάτης
  • Μάτια
  • Γενικευμένη λοίμωξη
slide42
Κρυπτοκόκκωση: Διάγνωση
  • ΕΝΥ
    • Ελαφρά ↑ protein, n/↓ glucose, λίγα λεμφοκύτταρα
    • ↑ πίεση εξόδου
  • Αντιγόνο στον ορό ή ΕΝΥ
    • Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα
  • Κ/ες αίματος
    • Κρυπτοκοκκαιμία συχνή στο AIDS
  • Κ/α ή ιστολογικη ιστού
slide43
Κρυπτοκόκκωση: Θεραπεία
  • Αμφοτερικίνη +/- Φλουκυτοσίνη (αρχικά)
  • Φλουκοναζόλη (έπειτα)
  • Συνήθως 2ο γενής προφύλαξη δια βίου
  • Βορικοναζόλη εναλλακτικά
  • IFN1
  • Anti-CD40

Συχνά απαιτούνται διαδοχικές ΟΝΠ

1. Summers SA, Dorling A et al.Am J Transplant 2005;5(8):2067-9.

slide44
ΗP jiroveciείναι κοσμοπολίτικο παθογόνο και βρίσκεται παντού στο περιβάλλον

Αποικισμός συνήθως στην παιδική ηλικία

PCP από ενεργοποίηση ή μετάδοση

Παλαιότερα στο 70% ΣΕΑΑ

Σήμερα σε ασθενείς που δεν έχουν διάγνωση/Τχ και σε αυτούς με CD4<200

PCP
slide45
PCP:Κλινικές εκδηλώσεις-Διάγνωση
  • Προοδευτική δύσπνοια κόπωσης
  • Πυρετός
  • Μη παραγωγικός βήχας
  • Υποξεία διαδρομή (μέρες-εβδομάδες)
  • Ακροαστικά ευρήματα ποικίλλουν
  • Σπάνια η πλευριτική συλλογή ή σπήλαια
  • Υποξαιμία (PO2 <70 mm/Hg or A-a gradient >35 mm/Hg) και LDH >500 mg/dL μη ειδικά
  • Δεν καλλιεργείται
  • Ανοσοφθορισμός ή PCR
slide46

CXR PCP PNEUMONIA: typical presentation withdiffuse interstitial infiltrates

  • Atypical: nodules, asymmetric disease, blebs, cysts, pneumothorax
  • Cavitation or pleural effusion is uncommon
slide48
PCP Θεραπεία
  • Στεροειδή σε βαριές περιπτώσεις (υποξαιμία)
  • Διάρκεια 21 ημέρες
  • Έναρξη ART
  • 2ογενής πρόληψη έως ότου CD4>200
slide49
Τοξοπλάσμωση
  • Toxoplasma gondii
  • Μετάδοση από γάτες-λαχανικά
  • Συνήθως ασυμπτωματική
    • Κύηση
    • Ανοσοκαταστολή
  • Συνήθως επανενεργοποίηση
    • Εγκεφαλίτιδα
    • Πνευμονίτιδα
    • Μυοκαρδίτιδα
    • Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα
    • Γενικευμένη λοίμωξη
toxoplasma encephalitis
Toxoplasma encephalitis
  • Τυπικά υποξεία πορεία
    • Εστιακά νευρολογικά σε 58-89%
    • Δ/χες συνείδησης
  • Οξέα Sx 15-25%
    • Σπασμοί, εγκεφαλική αιμορραγία
  • Διάγνωση αβέβαιη εάν IgG -
  • Ανάδειξη ταχυζωιτών στη Βy
  • Χαρακτηρηστική CT
    • βλάβες με δακτυλιοειδή πρόσληψη
  • PCR: T.gondii DNA σε ιστούς, υγρά (όχι ΕΝΥ)
  • DDx: αποστήματα άλλης αιτίας, λέμφωμα ΚΝΣ
slide53
Τοξοπλάσμωση- Rx
  • Pyrimethamine & sulfadiazine
    • Εναλλακτικά: Κλινδαμυκίνη, Ατοβακόνη
    • +/- στεροειδή εάν οίδημα
  • Συχνά εμπειρική επί συμβατής ακτινολογικής εικόνας, επιδημιολογίας και IgG+
  • Μακροχρόνια 2ογενής πρόληψη
slide54
Κυτταρομεγαλοϊός-CMV
  • Η πιο συχνή ευκαιριακή λοίμωξη
    • 60-100% οροθετικός γενικός πληθυσμός

Ασυμπτωματική στους υγιείς ενήλικες

Συγγενής λοίμωξη στα νεογέννητα

Σύνδρομο που μιμείται ΛΜ

Βαριά/γενικευμένη νόσο στους ανοσοκατεσταλμένους

  • Πρωτοπαθής λοίμωξη πιο βαριά αλλά σπάνια
  • Παράγοντες κινδύνου
    • Μεταμόσχευση –δέκτη από + δότη
    • ΣΕΑΑ με CD4 <50
    • Αμφιβληστροειδοπάθεια
    • Ελκώδη κολίτιδα
    • Οισοφαγίτιδα
    • Πολυνευροπάθεια
    • Πνευμονίτιδα
    • Συμμετοχή ήπατος μυελού
slide56
CMV: Διάγνωση
  • PCR: αίμα, ΕΝΥ, ιστοί
  • Ιστολογική: ενδοκυττάρια έγκλειστα
  • Κλινική: αμφιβληστροειδοπάθεια
  • Ganciclovir:
    • Ενδοφλέβια, από του στόματος, τοπικά
    • Αντοχή
  • Valganciclovir: από του στόματος
  • Foscarnet
  • Cidofovir
  • Ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος
  • Μείωση της ανοσοκαταστολής
  • Έναρξη HAART

CMV: Θεραπεία

slide57
Πρέπει να θυμόμαστε
  • Common Things Happen Commonly
  • Στους ανοσοκατεσταλμενους η ΔΔ διευρυνεται
    • Εγρηγορση
    • Προδιαθεση προς συγκεκριμενα παθογονα ανά κατηγορια
    • Seek the expert
  • Μυκητιασεις συχνα υπουλες αλλα θανατηφορες
  • Αναζητηση ειδικων ΔΔ στοιχειων καθε λοιμωξης
  • Η ειδικη λοιμωξη μπορει να οδηγησει στη διαγνωση ανοσοκαταστολης (και το αντιθετο)
ad