Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς
Download
1 / 57

Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς - PowerPoint PPT Presentation


  • 166 Views
  • Uploaded on

Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς. Σπύρος Μυγιάκης Λέκτορας Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ. 19 / 3 /20 10. ΣΥΝΟΨΗ. Ανοσολογικό σύστημα - Ανοσοκαταστολή Ευκαιριακά παθογόνα Λοιμώξεις σε ασθενείς με HIV Λοιμώξεις μεταμοσχευθέντων Επιμέρους Ειδικές Λοιμώξεις Συστηματικές Μυκητιάσεις

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς' - oya


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Λοιμώξεις στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

Σπύρος Μυγιάκης

Λέκτορας

Γ’ Παθ/κή Κλινική Α.Π.Θ.

19/3/2010


ΣΥΝΟΨΗ ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

  • Ανοσολογικό σύστημα - Ανοσοκαταστολή

  • Ευκαιριακά παθογόνα

  • Λοιμώξεις σε ασθενείς με HIV

  • Λοιμώξεις μεταμοσχευθέντων

  • Επιμέρους Ειδικές Λοιμώξεις

    • Συστηματικές Μυκητιάσεις

    • PCP

    • Τοξόπλασμα

    • Κυτταρομεγαλοϊός


Ανοσοκαταστολή ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

  • Η καθ’ οποιοδήποτε τρόπο έκπτωση της λειτουργίας του ανοσολογικού συστήματος

    • Άμυνα του οργανισμού απέναντι σε παθογόνα

  • Συγγενής

  • Επίκτητη (+κύηση)

  • Απότοκος άλλων νοσημάτων

    • Σ. Διαβήτης

    • Νεοπλασίες

    • Χ.Ν.Α.

  • Ιατρογενής


Τρεις κατηγορίες ανοσίας ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

  • Φυσική (μη ειδική)

  • Δέρμα-βλεννογόνοι

  • Φαγοκυττάρωση

    • Ουδετερόφιλα - μακροφάγα

    • Κυτταροκίνες-Συμπλήρωμα

  • Κοινά βακτήρια (Gram +, Gram -)

  • Μύκητες (Candida, Aspergillus)

    Ουδετεροπενία, Αιμ/κές κακοήθειες

    Δ/χη Φαγοκυτταρωσης: Χρ. Κοκκ/δης Νοσος


Τρεις κατηγορίες ανοσίας ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

2. Χυμική

  • Β-λεμφοκύτταρα

  • Παραγωγή αντισωμάτων

  • Κόκκοι και βακτήρια με κάψα

    Strep. Pneumoniae

    Haemophilus infl.

    N. Meningitidis

    Σπληνεκτομή, Πολλαπλούν μυέλωμα


Τρεις κατηγορίες ανοσίας ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς

3. Κυτταρική

  • Τ-λεμφοκύτταρα

  • Κυτταροκίνες

  • Ενδοκυττάρια βακτήρια (Listeria, Nocardia)

  • Ιοί (HSV, VZV, CMV, RSV)

  • Μύκητες (Cryptococcus)

  • Παράσιτα (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma)

  • Μυκοβακτήρια (ΤΒ, άτυπα)

    ΣΕΑΑ, Αιμ/κές κακοήθειες, Στεροειδή, Ανοσοκατασταλτικά


  • Σπάνια οι διαταραχές είναι αμιγείς

  • Συνήθως συνυπάρχουν

    • (π.χ. λευχαιμίες, Σ.Δ.: δ/χες και των 3 τύπων)

  • ή επιπροστίθενται

    • (π.χ. καρκίνος, λεμφώματα: δ/χες κυτταρικής και επιπλέον φυσικής ουδετεροπενία από ΧΜΘ)

  • Τα συχνότερα (κοινά) λοιμώδη αίτια πρέπει να μας έρχονται στο νου σε κάθε περίπτωση

  • Ειδικά στοιχεία θα μας προσανατολίσουν στα λιγότερο συνήθη αίτια


Σε ανοσοκαταστολη αμιγείς

  • Αυξημενη συχνοτητα λοιμωξεων

  • Συνηθεις Λοιμωξεις αλλα

    • ασυνηθως μεγαλης βαρυτητας

    • που αργουν να αποδραμουν

  • Λοιμωξεις από ασυνηθεις μικροοργανισμους

    • Ευκαιριακα παθογονα

  • Ασυνηθεις επιπλοκες λοιμωξεων


  • Ενδελεχης ληψη ιστορικου και κλινικη εξεταση είναι θεμελιωδους σημασιας

  • Οικογενειακο ιστορικο

  • Πολλοι συγγενεις με αυτοανοσα ή κακοηθη νοσηματα

    • Μπορει να υποκρυπτουν ανοσοκαταστολη

    • Μπορει ο ασθενης να εχει αυξημενο κινδυνο

  • Λοιμωξεις ή θανατοι σε παιδικη ηλικια συγγενων

    • φυλοσυνδετη ή σωματικη υπολειπομενη νοσο

  • Καλη σχεση/συνδεση με το εργαστηριο

    • Καλλιεργειες


Ευκαιριακά παθογόνα κλινικη εξεταση είναι θεμελιωδους σημασιας

  • Μικρόβια χαμηλής συνήθως παθογονικότητας που προκαλούν λοίμωξη στους ανοσοκατεσταλμένους

  • Οι ανοσοεπαρκείς είναι συχνά αποικισμένοι

    • (π.χ. Pneumocystis, Aspergillus, άτυπα ΜΒ)

  • 1° αίτιο θνητότητας και νοσηρότητας στους ανοσοκατεσταλμένους


Ευκαιριακά παθογόνα κλινικη εξεταση είναι θεμελιωδους σημασιας

  • Λοιμώξεις σε:

  • Ασθενείς με ΣΕΑΑ

  • Δέκτες μετμόσχευσης μυελού οστών

  • Δέκτες μετμόσχευσης συμπαγών οργάνων

  • Ασθενείς υπό κορτιζονοθεραπεία (ή ανοσοκατασταλτικά)


Hiv aids

Είδος λοίμωξης διαφέρει με το βαθμό ανοσοκαταστολής

(αριθμός CD4 λεμφοκυττάρων)

Η επίπτωση χαμηλή σε ασθενείς με επιτυχή ART

Συχνότερες σε ασθενείς χωρίς ιατρική φροντίδα ή υπό αποτυγχάνουσα θεραπεία

Ευκαιριακές λοιμώξεις σε HIV/AIDS


Typical aids indicator opportunistic infection diseases

0 βαθμό ανοσοκαταστολής

Typical AIDS Indicator Opportunistic Infection Diseases

  • Pneumocystis jiroveci pneumonia

  • Cerebral toxoplasmosis

  • Cerebral cryptococcosis

  • Oesophageal candidiasis

  • Mycobacterial infection M. Tb & MAC

  • CMV of eye or systemic sites

  • Herpes Simplex ulcers

  • Herpes zoster

    • disseminated or multidermatomal


Immune reconstitution syndromes

Mycobacterial infections βαθμό ανοσοκαταστολής

Pneumocystis jiroveci pneumonia (PCP)

Toxoplasmosis

Hepatitis B, hepatitis C

Cytomegalovirus (CMV) infection

Varicella-zoster (VZV) infection

Cryptococcal infection

Progressive multifocalleukoencephalopathy (PML)

Immune Reconstitution Syndromes

  • Characterized by fever, worsening clinical signs of the OI; symptoms of new OI

  • Occur in the first weeks after starting ART

  • May occur with:


Λοιμώξεις σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων

Usual Sequence of Infections after Organ Transplantation

Fishman J and Rubin R. N Engl J Med 1998;338:1741-1751


The big five ois

0 συμπαγών οργάνων

The Big Five OIs

  • Pneumocystis jerovicii ( PCP)

  • Mycobacteria

  • Toxoplasma gondii

  • CMV

  • Cryptococcosis


Συστηματικές μυκητιάσεις συμπαγών οργάνων

  • Καντιντιάσεις

  • Ασπεργίλλωση

  • Νεώτεροι μύκητες

  • Ανοσοκατεσταλμένοι

  • Νοσηλευόμενοι

    • Καθετήρες

    • Χρήση αντιβιοτικών

    • Παρεντερική διατροφή


Καντιντίαση συμπαγών οργάνων

  • Κ/α αποτελεί gold standard για διάγνωση

  • Καλύτερη θεραπεία παραμένει η Φλουκοναζόλη εάν ευαίσθητο

  • Candida non-albicans συχνά ανθεκτική

  • Βορικοναζόλη ή εχινοκανδίνες


Διάγνωση συμπαγών οργάνων

  • CT χαρακτηριστική αλλά μη ειδική

  • “halo sign”, έπειτα σπήλαια (“crescent sign”)

  • Γαλακτομαννάνη ορού

  • Κ/α παθογόνου (επιμόλυνση?)

  • Βορικοναζόλη

  • Εναλλακτικά Αμφοτερικίνη

  • Επί μακρόν

  • Μείωση ανοσοκαταστολής εάν γίνεται

Θεραπεία


Θεραπεία συμπαγών οργάνων

  • Αμφοτερικίνη έχει το ευρύτερο φάσμα

  • Ποζακοναζόλη

  • Βορικοναζόλη σε κάποιες περιπτώσεις


Cryptococcus neoformans
Cryptococcus neoformans συμπαγών οργάνων

  • Το συνηθέστερο αίτιο μυκητιασικής μηνιγγίτιδας

  • 5-8% στο ΣΕΕΑ πριν ART

  • Συνήθως CD4 <50

CNVG : River Red Gum, Forest Red Gum

CNVN : avian guano


Προσβάλλει συμπαγών οργάνων

  • Πνεύμονα

    • Αποικισμός>πνευμονία >ARDS

  • ΚΝΣ

    • Υποξεία μηνιγγίτιδα/μηνιγγοεγκεφαλίτιδα

    • ↑ ενδοκράνια πίεση συχνά (κεφαλαλγίες)

  • Δέρμα

  • Προστάτης

  • Μάτια

  • Γενικευμένη λοίμωξη


CT chest : pulmonary cryptococcosis συμπαγών οργάνων



Κρυπτοκόκκωση: Διάγνωση pressure

  • ΕΝΥ

    • Ελαφρά ↑ protein, n/↓ glucose, λίγα λεμφοκύτταρα

    • ↑ πίεση εξόδου

  • Αντιγόνο στον ορό ή ΕΝΥ

    • Υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα

  • Κ/ες αίματος

    • Κρυπτοκοκκαιμία συχνή στο AIDS

  • Κ/α ή ιστολογικη ιστού


Κρυπτοκόκκωση: Θεραπεία pressure

  • Αμφοτερικίνη +/- Φλουκυτοσίνη (αρχικά)

  • Φλουκοναζόλη (έπειτα)

  • Συνήθως 2ο γενής προφύλαξη δια βίου

  • Βορικοναζόλη εναλλακτικά

  • IFN1

  • Anti-CD40

Συχνά απαιτούνται διαδοχικές ΟΝΠ

1. Summers SA, Dorling A et al.Am J Transplant 2005;5(8):2067-9.


Η pressureP jiroveciείναι κοσμοπολίτικο παθογόνο και βρίσκεται παντού στο περιβάλλον

Αποικισμός συνήθως στην παιδική ηλικία

PCP από ενεργοποίηση ή μετάδοση

Παλαιότερα στο 70% ΣΕΑΑ

Σήμερα σε ασθενείς που δεν έχουν διάγνωση/Τχ και σε αυτούς με CD4<200

PCP


PCP: pressureΚλινικές εκδηλώσεις-Διάγνωση

  • Προοδευτική δύσπνοια κόπωσης

  • Πυρετός

  • Μη παραγωγικός βήχας

  • Υποξεία διαδρομή (μέρες-εβδομάδες)

  • Ακροαστικά ευρήματα ποικίλλουν

  • Σπάνια η πλευριτική συλλογή ή σπήλαια

  • Υποξαιμία (PO2 <70 mm/Hg or A-a gradient >35 mm/Hg) και LDH >500 mg/dL μη ειδικά

  • Δεν καλλιεργείται

  • Ανοσοφθορισμός ή PCR


CXR PCP PNEUMONIA: pressuretypical presentation withdiffuse interstitial infiltrates

  • Atypical: nodules, asymmetric disease, blebs, cysts, pneumothorax

  • Cavitation or pleural effusion is uncommon


CT CHEST : PCP pressurepatchy ground glass attenuation


PCP pressureΘεραπεία

  • Στεροειδή σε βαριές περιπτώσεις (υποξαιμία)

  • Διάρκεια 21 ημέρες

  • Έναρξη ART

  • 2ογενής πρόληψη έως ότου CD4>200


Τοξοπλάσμωση pressure

  • Toxoplasma gondii

  • Μετάδοση από γάτες-λαχανικά

  • Συνήθως ασυμπτωματική

    • Κύηση

    • Ανοσοκαταστολή

  • Συνήθως επανενεργοποίηση

    • Εγκεφαλίτιδα

    • Πνευμονίτιδα

    • Μυοκαρδίτιδα

    • Χοριοαμφιβληστροειδίτιδα

    • Γενικευμένη λοίμωξη


Toxoplasma encephalitis
Toxoplasma encephalitis pressure

  • Τυπικά υποξεία πορεία

    • Εστιακά νευρολογικά σε 58-89%

    • Δ/χες συνείδησης

  • Οξέα Sx 15-25%

    • Σπασμοί, εγκεφαλική αιμορραγία

  • Διάγνωση αβέβαιη εάν IgG -

  • Ανάδειξη ταχυζωιτών στη Βy

  • Χαρακτηρηστική CT

    • βλάβες με δακτυλιοειδή πρόσληψη

  • PCR: T.gondii DNA σε ιστούς, υγρά (όχι ΕΝΥ)

  • DDx: αποστήματα άλλης αιτίας, λέμφωμα ΚΝΣ



Active chorioretinits: pressureocular pain and loss of visual acuity


Τοξοπλάσμωση- pressureRx

  • Pyrimethamine & sulfadiazine

    • Εναλλακτικά: Κλινδαμυκίνη, Ατοβακόνη

    • +/- στεροειδή εάν οίδημα

  • Συχνά εμπειρική επί συμβατής ακτινολογικής εικόνας, επιδημιολογίας και IgG+

  • Μακροχρόνια 2ογενής πρόληψη


Κυτταρομεγαλοϊός- pressureCMV

  • Η πιο συχνή ευκαιριακή λοίμωξη

    • 60-100% οροθετικός γενικός πληθυσμός

      Ασυμπτωματική στους υγιείς ενήλικες

      Συγγενής λοίμωξη στα νεογέννητα

      Σύνδρομο που μιμείται ΛΜ

      Βαριά/γενικευμένη νόσο στους ανοσοκατεσταλμένους

  • Πρωτοπαθής λοίμωξη πιο βαριά αλλά σπάνια

  • Παράγοντες κινδύνου

    • Μεταμόσχευση –δέκτη από + δότη

    • ΣΕΑΑ με CD4 <50

    • Αμφιβληστροειδοπάθεια

    • Ελκώδη κολίτιδα

    • Οισοφαγίτιδα

    • Πολυνευροπάθεια

    • Πνευμονίτιδα

    • Συμμετοχή ήπατος μυελού


Cmv retinitis
CMV retinitis pressure


CMV: pressureΔιάγνωση

  • PCR: αίμα, ΕΝΥ, ιστοί

  • Ιστολογική: ενδοκυττάρια έγκλειστα

  • Κλινική: αμφιβληστροειδοπάθεια

  • Ganciclovir:

    • Ενδοφλέβια, από του στόματος, τοπικά

    • Αντοχή

  • Valganciclovir: από του στόματος

  • Foscarnet

  • Cidofovir

  • Ενίσχυση του ανοσοποιητικού συστήματος

  • Μείωση της ανοσοκαταστολής

  • Έναρξη HAART

CMV: Θεραπεία


Πρέπει να θυμόμαστε pressure

  • Common Things Happen Commonly

  • Στους ανοσοκατεσταλμενους η ΔΔ διευρυνεται

    • Εγρηγορση

    • Προδιαθεση προς συγκεκριμενα παθογονα ανά κατηγορια

    • Seek the expert

  • Μυκητιασεις συχνα υπουλες αλλα θανατηφορες

  • Αναζητηση ειδικων ΔΔ στοιχειων καθε λοιμωξης

  • Η ειδικη λοιμωξη μπορει να οδηγησει στη διαγνωση ανοσοκαταστολης (και το αντιθετο)


ad