Fallo Hepático Agudo y Encefalopatía Hepática

1. Fallo Hepático AgudoyEncefalopatía Hepática Patología Medica. Noviembre 2009

2. Denominaciones • INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA GRAVE (IHAG) • FALLO HEPÁTICO AGUDO (FHA) • HEPATITIS FULMINANTE

3. IHAGCaracterísticas • Desarrollo rápido de insuficiencia hepática (ictericia y coagulopatía: AP < 40%, INR > 1.5) • Encefalopatía de cualquier grado. • Ausencia de historia previade hepatopatía (afectación de un hígado previamente sano/ hepatopatía crónica previamente asintomática) Polson & Lee. Hepatology 2005;41(5)

4. IHAGDefiniciones

5. IHAGClasificación O`Grady et al. Lancet 1993

6. IHAGEtiología

7. IHAGClínica Ictericia Coagulopatía(Tº protrombina prolongado, trombopenia, descenso de factores de coagulación: Factor V) Encefalopatía(Edema cerebral/ Hipertensión intracraneal) Alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas Alteraciones C-V y respiratorias Infecciones Disfunción renal Fallo multiorgánico

8. IHAGEdema e HT Cerebral • 30 % de los enfermos con encefalopatía grado III y 70% si tienen grado IV • Edema astrocitos + Aumento flujo sanguíneo cerebral  Hipertensión endocraneal  enclavamiento amigdalar (causa + frec muerte de IHAG hiperagudo). O´Grady. Clinical Hepatology 2000

9. IHAGAlteraciones metabólicas • Hipoglucemia, hiponatremia, hiperpotasemia, hipocalcemia e hipomagnesemia • Alcalosis respiratoria (hiperventilación de origen central) • Acidosis metabólica (en la intoxicación por paracetamol). • Disfunción adrenal

10. IHAGAlteraciones Cardiorrespiratorias • Situación hiperdinámica: • Aumento gasto cardiaco y • Disminución RVP (VD periférica) • Hipotensión • Hipoxemia arterial • Arritmias por las alteraciones iónicas • Edema pulmonar y distrés respiratorio

11. IHAGInfecciones • Muy frecuentes y graves • Bacterianas ( 40-50%)// Fúngicas (25%) • Más frecuente en evolución subaguda • Cobertura antibiótica y antifúngica • Puede contraindicar el trasplante hepático

12. IHAGInsuficiencia Renal • Muy frecuente (50 %) • Más frecuente en FHA por paracetamol • Patogenia: Hipovolemia, NTA, Sdme HR • Es reversible en fase precoz • No contraindica el trasplante, pero empeora su pronóstico

13. IHAGDiagnóstico • DATOS CLÍNICOS: • Insuficiencia hepática grave en paciente sin antecedentes hepáticos. • Desarrollo de ictericia-encefalopatía. • DATOS ANALÍTICOS: • Coagulopatía • HiperBilirrubinemia • ESTUDIO ETIOLÓGICO • anamnesis, EF, serologías... • Pruebas de imagen: ECO abdominal, TAC cerebral, RM, ¿medición de PIC? • Biopsia hepática transyugular No es obligada • ESTUDIO PRONÓSTICO- INDICACIÓN DE TRASPLANTE

14. IHAGBiopsia Transyugular

15. pH < 7.30 (independiente de EH) ó Tº de protrombina > 100seg y creatinina > 3.4 mg/dl (con EH grado III-IV ) T de Protrombina >100’’ (INR >6.5) independiente del grado de EH) ó 3 de los siguientes (independiente del grado de EH): edad <10 ó >40 años causa indeterminada ó tóxica ictericia-encefalopatía > 7d T de Protrombina > 50 seg (INR≥3.5) Bilirrubina > 17.5 mg/dl IHAG.INDICES PRONÓSTICOS King´s College, Londres, 1989 IHA por Paracetamol Otras causas

16. IHAG.INDICES PRONÓSTICOS Criterios de Clichy: IHA con Encefalopatía + F.V < 20 % (< 30 años) < 30 % (> 30 años)

17. IHAG. Tratamiento Médico • TRASLADO INMEDIATO DEL PACIENTE A UNA UNIDAD DE TRASPLANTE HEPÁTICO • Control estricto del paciente (Unidad cuidados intermedios/UCI) • Medidas INESPECÍFICAS: • Suspender fármacos, dieta (solo si no EH), evitar broncoaspiración, hidratación, control glucémico, control electrolítico y hemodinámico, gastroprotección (IBP), no corregir la coagulopatía salvo sangrado • Tratamiento del Edema cerebral (PIC < 20 mm Hg): Manitol, Hiperventilación, Sedación.. • Profilaxis/tratamiento de las infecciones:ATB amplio espectro + antifúngicos • Insuficiencia Renal: Valorar hemodiafiltración • Medidas ESPECÍFICAS (si etiología conocida) • Hígado bioartificial / sistemas depuración extracorpórea (MARS) (sólo recomendados en el marco de estudios controlados) • Valoración de TOH

18. IHAG.Manejo General ictericia + AP < 50 % ± encefalopatía Unidad de cuidados Intermedios / UCI Evaluación etiológica Tratamiento específico Evaluación Gravedad y Riesgo • IHA del embarazo (interrupción embarazo) • Wilson (D-penicilamina) • Paracetamol (N-acetilcisteina) • VHB (antivirales) • Autoimune (corticoides) • A.Phalloides (penicilina G, carbón activado) • Virus VHS, VEB, CMV (aciclovir) King´s College Hospital Clichy MELD Contraindicaciones trasplante Trasplante hepático

19. IHAG. Trasplante Hepático • En España, el 5.6 % de los trasplantes tienen como indicación la IHAG. • Único tratamiento que puede aumentar la supervivencia en la IHAG (supervivencia sin TOH 15%; con TOH >60%) • Trasplante por IHAG tiene prioridad nacional (código 0) • La supervivencia a corto y medio plazo es menor que la de los trasplantados por enfermedades hepáticas crónicas ( puede ser preciso aceptar donantes de menor calidad o con incompatibilidad ABO) • La insuficiencia renal pretrasplante es el factor pronóstico aislado más importante

20. Fallo Hepático AgudoSupervivencia post-TOH Años postrasplante HURS. Jul 89 / Dic-2003

21. Encefalopatía Hepática

22. EH. Definición • Conjunto de manifestaciones neuropsiquiátricas (cognitivas, de conducta y de personalidad) de intensidad variable que van desde la alteración mental leve al coma. • Puede acompañarse de síntomas neuromusculares. • Reflejan la escasa reserva funcional hepática y su incapacidad para detoxificar determinadas sustancias.

23. EH. Tipos FHA Afecta principalmente a la calidad de vida

24. Patogenia de la EH

25. EH. Patogenia ASTROCITO NEUROTOXINAS ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Factores Precipitantes NEUROTRANSMISIÓN SINÁPTICA

26. EH. Neurotoxinas • AMONIO:Principal factor implicado en la EH Favorece el EDEMA CEREBRAL (ASTROCITOS) • Benzodiacepinas endógenas y sistema GABA • Manganeso: • Causa la hiperintensidad de los ganglios de la base (RM). • Responsable de los síntomas extrapiramidales • AA aromáticos ( triptófano, serotonina) • Respuesta inflamatoria

27. EH. Astrocitos • Principal célula implicada en la EH • Edema astrocitario por hiperamoniemia • Degeneración astrocitaria de Alzheimer tipo II (por acúmulo de agua en el astrocito) en pacientes que fallecen de EH

28. EH. Neurotransmisión La EH es considerada hoy como una encefalopatía metabólica, consecuencia de alteraciones en la neurotransmisión (NT): • Disminución de la Neurotransmisión mediada por glutamato (excitadora) • Aumento de la Neurotramsmisión mediada por GABA (inhibidor)

29. Hemorragia digestiva Hipopotasemia Deshidratación Diuréticos Insuf Renal Estreñimiento Infección Psicofármacos Shunt portosistémico TIPS Dietas hiperproteicas Lesión hepática aguda Cambios de tratamiento EH. Factores precipitantes Mullen. Clinical Hepatology 2000

30. Cambios variables de consciencia y trastorno motor generalizado. Inversión ritmo sueño-vigilia. Somnolencia. Cambios en la personalidad e intelecto. Irritabilidad. Pérdida de atención. Conducta inapropiada. Trastorno del lenguaje y escritura. Lentitud / Errores en test sencillos. Alucinaciones, delirio, trastornos sensitivos. Grado variable de coma hasta la ausencia completa de respuesta, incluso a estímulos dolorosos. Otras manifestaciones atípicas. EH. Clínica Mullen. Clinical Hepatology 2000

31. Asterixis o Flapping Lesión difusa. No hay focalidad. Hiperreflexia Babinsky positivo Movimientos sacádicos Parkinsonismo Voz monótona Postura descerebración Postura decorticación Hiperventilación Convulsiones EH. Signos Clínicos Mullen. Clinical Hepatology 2000

32. EH. Grados Encefalopatía Mínima: afectación de la calidad de vida

33. EH. Diagnóstico • Datos de hepatopatía subyacente. • Parámetros de insuficiencia hepática avanzada • Diagnóstico clínico: • EF ( flapping, fetor hepático) • Analítica ( aumento amonio) • EEG, pruebas de imagen cerebral (RNM cerebral) • Test Psicométricos ( Ej: test conexión numérica, frecuencia crítica del parpadeo, CAM, CHESS,Glasgow coma score… • Demostración del Shunt portosistémico (AngioTAC, AngioRNM) • Diagnóstico por exclusión. Descartar causas orgánicas, metabólicas, farmacológicas Mullen. Clinical Hepatology 2000

34. Encefalopatía Hepática y RMHiperintensidad en ganglios de la base Sujeto sano Cirrosis con EH

35. EH. Tratamiento (1) • Corrección de factores precipitantes. • Descartar infecciones • Disminución del Amoniaco Intestinal: • Disacáridos no absorbibles. Lactulosa. Lactitol (Vía oral / Enemas) Incorporan amoniaco a la flora intestinal, efecto catártico • Antibióticos no absorbibles. Paromomicina / Rifaximina/ Neomicina / Metronidazol. Destruyen las bacterias proteolíticas productoras de nitrógeno • Evitar restrición proteica (por desnutrición y aumento del catabolismo)

36. EH. Tratamiento (2) • Oclusión de colaterales portosistémicas. En encefalopatía recurrente, función hepática adecuada Encefalopatía por TIPS: colocar prótesis de menor calibre • Otros: • Flumazenil IV. Antagonita de Receptor de BZD • Moduladores del metabolismo del amoniaco (reducen el amonio plasmático) • L-ornitina L-aspartato (LOLA) • Probióticos (?) • Terapias de detoxificación: MARS… • Trasplante hepático.