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ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques

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ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques. Avec la participation de MENARINI. Comment évaluer la fonction rénale chez l’insuffisant cardiaque ?. Pascal de Groote CHRU de Lille. En dosant la créatininémie. Merci !.

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ATELIER

Insuffisance Cardiaque et Rein :

Questions pratiques

Avec la participation de

MENARINI

comment valuer la fonction r nale chez l insuffisant cardiaque

Comment évaluer la fonction rénale chez l’insuffisant cardiaque ?

Pascal de Groote

CHRU de Lille

evaluation de la fonction r nale
Evaluation de la fonction rénale
  • Evaluation du débit de filtration glomérulaire par le calcul de la clairance de la créatinine
  • Deux méthodes:
    • Clairance calculée selon Cockcroft et Gault
      • ClCr = ((140-Ageans)*Poidskg*K)/Créatmmol/l
      • K = 1.4 chez la femme et 1.23 chez l’homme
    • Clairance calculée selon la formule du MDRD
      • ClCr = 170*Crmg/dl-0.999*Ageans-0.176*Uréemg/dl-0.17*Albg/dl0.318
      • Multiplié par 0.762 chez la femme, et 1.18 en cas de race noire
    • Clairance calculée selon la formule simplifiée du MDRD
      • ClCr = 186*Crmg/dl-1.154*Ageans-0.203
      • Multiplié par 0.742 chez la femme, et 1.21 en cas de race noire

PdG

equations mdrd
Equations MDRD

Levey: Ann Inter Med 1999;130:461

PdG

cons quences de l insuffisance cardiaque
Conséquences de l’insuffisance cardiaque
  • Baisse du débit cardiaque
  • Vasoconstriction périphérique
  • Activation neuro-hormonale
  • Rétention hydro-sodée

PdG

insuffisance r nale pronostic
Insuffisance Rénale: Pronostic

Magri: Circulation 1998;98:2849

Al-Ahmad: JACC 2001;38:955

Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285

Ibopamine

Classe III-IV

Clairance Cockcroft Gault

SOLVD

Classe I-IV

Clairance MDRD mod

VAILLANT

Post-IdM

Clairance MDRD mod

PdG

fonction r nale et pronostic
Fonction rénale et pronostic

Magri: Circulation 1998;98:2849

Anavekar: N Engl J Med 2004;351:1285

PdG

etude dig fonction r nale
Etude DIG: Fonction rénale

Clairance MDRD mod

Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195

PdG

etude dig fonction r nale1
Etude DIG: Fonction rénale

Shlipak: J Am Soc Nephrol 2004;351:2195

PdG

slide14

DIG: Digoxinémie et mortalité

Rathore: JAMA 2003;289:871

PdG

adhere
ADHERE

Adams: Am Heart J 2005;149:209

PdG

adhere1
ADHERE

Urée: 0.43 g/l

TAS: 115 mmHg

Créatinine: 27.5 mg/l

Fonarow: JAMA 2005;293:572

PdG

aggravation de la fonction r nale
Aggravation de la fonction rénale
  • 1002 patients hospitalisés pour décompensation cardiaque
  • Détérioration précoce de la fonction rénale

Gottlieb: J Card Fail 2002;8:136

PdG

interpr tation de la fonction r nale
Interprétation de la fonction rénale
  • Je soigne un patient et pas une créatininémie
  • Toute interprétation de la fonction rénale ne peut se faire que dans un contexte clinique
  • Il n’y a pas que l’urémie et la créatininémie
    • Contexte clinique: histoire
    • Examen clinique: hydratation
    • Poids
    • Ionogramme urinaire

PdG

cat face une insuffisance r nale chez l insuffisant cardiaque
CAT face à une insuffisance rénale chez l’insuffisant cardiaque

Insuffisance rénale

Fonctionnelle

Organique

Hypovolémie

Bas débit

Cardiologue

Néphrologue

PdG

situation rare
Situation rare
  • Eliminer les causes obstructives
    • Dans certains cas, ne pas oublier de réaliser une échographie vésicale pendant l’échographie cardiaque
  • Rare mais y penser
  • Appeler l’urologue

PdG

insuffisance r nale organique
Insuffisance rénale organique
  • Contexte de néphrotoxicité:
    • Injection d’iode
    • Antibiotiques
  • Protéinurie
  • Na/K urinaire conservée
  • Augmentation importante de la créatinémie par rapport à celle de l’urée

PdG

insuffisance r nale fonctionnelle
Insuffisance rénale fonctionnelle
  • Contexte clinique:
    • Déshydratation
    • Bas débit
  • Pas de protéinurie
  • Inversion Na/K urinaire
  • Augmentation similaire de la créatinémie et de l’urée

PdG

en pratique
En pratique

Poids – Examen clinique

Diminué

Augmenté

Hypovolémie

Bas débit

Baisse des diurétiques

Augmentation des diurétiques

PdG

cystatine c
Cystatine-C
  • Marqueur de dysfonction rénale
  • Supérieur à la créatinine
  • Patients ICC dans CHS (279 patients)

Shlipak: J Am Coll Cardiol 2005; 45: 268

PdG

cystatine c1
Cystatine-C
  • Glycoprotéine de faible poids moléculaire
  • Synthèse ubiquitaire
  • Filtrée, non sécrétée, totalement dégradée dans le tubule
  • Marqueur plus précis de la fonction rénale que la créatinine
  • Peu influencé par l’âge, le sexe, la masse musculaire

PdG

conclusions
Conclusions
  • Il est plus important d’évaluer la fonction rénale que d’estimer précisément le débit de filtration glomérulaire par une méthode particulière
  • Il est fondamental de dépister les patients insuffisants cardiaques avec insuffisance rénale avec une valeur seuil pronostique proche de 60 ml/min/1.73m2

PdG

ad