EXPEDIENTE _________________________________________________ NOMBRE _________________________________________________

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN INTEGRANTE DE FAMILIA OPORTUNIDADES No. Tarjeta |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a EXPEDIENTE _________________________________________________ NOMBRE ____________________________________________________ Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) CURP|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a AL NACER: Peso: _________ gr. Talla __________ cm. EDAD: _____________ semanas de gestación SEXO: | M | | F | NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________ DOMICILIO: ____________________________________________________ _______________________________________________________________ FECHA DE INGRESO: |___|___||___|___||___|___| a ñ o m e s d í a Abreviaturas del diagnóstico nutricional Peso para Edad, Peso para la Talla e Índice de masa corporal (IMC) Obesidad ________________ OB Sobrepeso_______________ SBP Normal__________________ N Desnutrición leve_________ DL Desnutrición moderada____ DM Desnutrición grave________ DG Talla para la Edad Talla alta_________________TA Talla ligeramente alta______ TLA Talla normal______________ TN Talla ligeramente baja______TLB Talla baja________________ TB LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UNA ETNIA INDÍGENA SI |__| NO |__| NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO C O N T R O L D E C I T A S ORIENTACIÓN ALIMENTARIA VISITA DOMICI LIARIA EN VÍAS DE RECUPERACIÓN DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO AYUDA ALIMEN TARIA PESO gramos TALLA centí- metros EDAD años/ meses OBSERVACIONES FECHA ALIMENTACIÓN COMPLE MENTARIA INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR De 5 a 9 años De 5 a 9 años De 5 a 9 años Menores de 5 años Menores de 5 años REFERIDO Menores de 5 años LACTANCIA MATERNA ALIMENTACIÓN CORRECTA Peso para la Edad Peso para la Talla Talla para la Edad Peso para la Edad Peso para la Talla Peso para la Edad Peso para la Talla IMC IMC IMC ANVERSO

2. EXPEDIENTE ______________________________ NOMBRE ______________________________________ FECHA DE NACIMIENTO: |___|___||___|___||___|___| Apellido paterno, apellido materno, nombre(s) a ñ o m e s d í a C O N T R O L D E C I T A S ORIENTACIÓN ALIMENTARIA VISITA DOMICI LIARIA EN VÍAS DE RECUPERACIÓN DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO AYUDA ALIMEN TARIA PESO gramos TALLA centí- metros EDAD años/ meses OBSERVACIONES FECHA ALIMENTACIÓN COMPLE MENTARIA INTEGRACIÓN DIETA FAMILIAR De 5 a 9 años De 5 a 9 años De 5 a 9 años Menores de 5 años Menores de 5 años REFERIDO Menores de 5 años LACTANCIA MATERNA ALIMENTACIÓN CORRECTA Peso para la Edad Peso para la Talla Talla para la Edad Peso para la Edad Peso para la Talla Peso para la Edad Peso para la Talla IMC IMC IMC BAJA: MOTIVO Y FECHA ___________________________________________________________________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO REVERSO