Camilleri Elise DESC réanimation médicale Janvier 2010

1. Camilleri Elise DESC réanimation médicale Janvier 2010 2009

2. Background • Syndrome de détresse respiratoire aigue motivant l’IOT: 78-88 cas pour 100 000 /an • Acute Lung Injury: 18-70 pour 100 000/an • SDRA: 1,5-13 pour 100 000/an • Mortalité liée • au SDRA : 30 à 40% • À la défaillance hémodynamique : 50% • Multiples traitements du SDRA: • Ventilation en pression positive • Hypercapnie permissive • Décubitus ventral • Inhalation de vasodilatateurs pulmonaires

3. Background • Mais dans les cas où ces thérapeutiques sont inefficaces: • QU’ENVISAGER? • ExtraCorporeal Membran Oxygenation • ou ECMO

4. ECMO • Extraction partielle du sang du patient • Administre O2 et extrait CO2 ( via une membrane extracorporelle) • Retour du sang au patient • Chez les patients en détresse respiratoire réfractaire ou hémodynamique ou les 2

5. ECMO • Indications • SDRA • Pneumopathie • Trauma • Défaillance greffon pulmonaire ou cardiaque • Choc cardiogénique • Chirurgie cardiaque • Contre-indications • Défaillance multi-organes • Pathologie respiratoire ou cardiaque chronique terminale • Acidose métabolique sévère • Immunosuppression • Contre-indication à l’anticoagulation • VM>7 jours

6. ECMO: complications • Complications mécaniques • Hémorragie • Sepsis • Ischémie aigue de membre • Embolie gazeuse • CIVD/ THI • Hypoperfusion périphérique: IRA, hépatique • Escarres • Dommages neurologiques

7. Background • ECMO • Support ventilatoire ou hémodynamique • En fonction de la disposition des canules • Nouveau-nés (24 000), enfants (7000), adultes (2000) • Études sur NN et enfants • Bartlett, 1978 J ThoracCardiovascSurgery • Bartlett, 1985 Pediatrics • O’Rourke, 1989 Pediatrics • Green, 1995 Critical Care Medicine •  résultats très positifs chez les NN et enfants avec élévation spectaculaire des taux de survie

8. Background • Défaillance respiratoire et ECMO • Résultats controversés • 1ère étude par Zapol en 1979 ne montrait aucune différence entre les 2 groupes (ventilation conventionnelle/ ECMO) en terme de survie • MAIS cannulation veno-artérielle (pourrait être responsable de microthrombi pulmonaires et fibrose pulmonaire) • Niveau d’anticoagulation trop élevé par rapport aux standards actuels • Ventilation à haute pression responsable de volo et barotraumatismes • Durée de VM précédant ECMO>9 jours • D’autres études depuis • Hemmila, Ann Surgery 2004 • Morris, 1994* • CESAR, Peek 2006

9. CESAR Trial • Randomized controlled trial to assess the impact of ECMO on survival without severe disability by 6 months in patients with potentially reversible respiratory failure • Severe disability was defined as confined to bed and unable to dress or wash oneself

10. Design de l’étude • Etude multicentrique, contrôlée, randomisée (103 hôpitaux) • Réalisée en UK • Juillet 2001 à Août 2006 • En intention de traiter • Critères d’inclusion et d’exclusion:

11. Peek et Al. BMC Health Services Research, 2006

12. Protocoles ECMO Ventilation mécanique • Pts transférés au Glenfield Hospital • Après 12h de VM standard optimale (FiO2 adapté pour PaO2>90 mmhg, PEP titrée pour SaO2 optimum, DH, DV) • Mode veno-veineux (jugulaire interne ou veine fémorale avec fémorale controlatérale) • Débit sang: 120 ml/kg/mn • Poursuivi jusqu’à amélioration ou défaillance multi-organe irréversible • Ventilation protectrice • Mode pression contrôlée • Siemens Servo 300 • FiO2=0,3 • Pression de pic 20-25 mmhg • PEP=10-15 mmhg

13. Critères de jugement

14. Évaluation économique • Évaluation de la rentabilité et du coût • Coûts liés à • la durée d’hospitalisation • Au nombre de défaillance d’organes • Aux transferts • Questionnaires de qualité de vie • Coûts liés aux handicaps • Hospitalisation en convalescence • Consultations spécialisées

15. RESULTATS

17. CESAR • 766 patients « screenés » et 180 randomisés • 90 ECMO versus 90 conventionnelle • 90 ECMO= 68 ECMO +22 ECMO – • Analyse en intention de traiter • Transport groupe ECMO • Air 24 • Terre 24 • Pas de transport 6 • 22 ECMO- • 16= amélioration • 3= décès avant transport • 2= décès pendant transport • 1= amputation

18. Caractéristiques des patients P= 0,0 3

21. Décès et durée de séjour

22. Qualité de vie

23. Coût

24. Discussion • Différence significative en ce qui concerne: • la survie sans déficience à 6 mois en faveur du groupe ECMO • Qualité de vie et spirométrie (ventilation protectrice) • Étude insuffisamment puissante pour démontrer une supériorité quant à la mortalité: tendance à une mortalité inférieure dans le groupe ECMO

25. Discussion • Coût du traitement par ECMO= presque le double du traitement conventionnel • Coût lié: • Au transport dans les centres référents • Aux techniques employées • A la nécessité d’un personnel qualifié • A l’augmentation de la survie donc de la durée des soins • MAIS n’y a t’il pas un bénéfice au long terme: amélioration de la qualité de vie et diminution des déficiences donc du recours à une assistance au quotidien??

26. Discussion • Limites : • Perte de temps pour le transfert en centre référent • Perte de 2 patients pendant le transport et de 3 avant le transport • Pas de protocole de ventilation dans le groupe conventionnel • Patients sans comorbidités et plutôt jeunes • En intention de traiter • Que 68 patients ont bénéficié de l’ECMO • Perspectives: • Équipe mobile d’assistance • Cas de Marseille/H1N1 à l’heure actuelle • Pas de transport de patients avant l’assistance; l’équipe vient à eux

27. Conclusion • Intérêt de l’ECMO chez les patients très(plus) graves à développer • Progrès ces trente dernières années: présage d’une évolution encore favorable • Reste à diminuer les coûts • Éviter le transport de malades • Recours à une équipe mobile • Suivi plus long intéressant/objectiver les coûts à distance

29. Bibliographie • Bartlett RH. Extracorporeal life support registry report 1995. ASAIO J 1997;43:104–7. • Conrad SA, Rycus PT, Dalton H. Extracorporeal life support registry report 2004. ASAIO J 2005;51:4–10. • Fiser S, Tribble CG, Kaza AK, Long SM, Zacour RK, Kern JA, Kron IL. When to discontinue ECMO for postcardiotomy support. Ann ThoracSurg 2001;71:210–4. • Glauber M, Szefner J, Senni M, Gamba A, Mamprin F, Fiocchi R, Somaschini M, Ferrazzi P. Reduction of haemorrhagic complications during mechanically assisted circulation with the use of a multi-system anticoagulation protocol. Int J Artif Organs 1995;18:649–55. • Hitt E. CESAR trial: extracorporeal membrane oxygenation improves survival in patients with severe respiratory failure. Medscape Medical News www.medscape.com; 2008 • Marasco SF, Esmore DS, Negri J, Rowland M, Newcomb, A, Rosenfeldt F, Bailey M, Richardson M. Early institution of mechanical support improves outcomes in primary cardiac allograft failure. J Heart Lung Transplant 2005;24(12): 2037–42. • Peek GJ, Clemens F, Elbourne D, Firmin R, Hardy P, Hibbert C, Killer H, Mugford M, Thalanany M, Tiruvoipati R, TruesdaleA,Wilson A. CESAR: conventional ventilatory support vs. extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure. BMC Health Serv Res 2006;23(6):163.