Dr. RAGNAR VEGUERIA MAYO/2013

1. EXAMEN FISICO SISTEMA OSTEMIOARTICULAR Dr. RAGNAR VEGUERIA MAYO/2013

2. ASPECTO CONSTITUCIONAL Puede ser de utilidad en el diagnóstico de algunas afecciones del SOMA; se ha señalado que la artritis reumatoide es más frecuente en pacientes longilíneos y la gota, en cambio, en los brevilíneos. Los gotosos, casi siempre son obesos y pueden ser portadores de hipertensión arterial y otros trastornos endocrino-metabólicos, como la diabetes mellitus.

3. ACTITUD Y FACIE Un paciente afecto de miastenia gravis avanzada presenta ptosis palpebral, la cabeza en hiperextensión debido a que aplica una de sus manos bajo el mentón, mientras el codo se apoya en la otra mano, a su vez esta mano y todo ese miembro superior se aplica al cuerpo para obtener un soporte. En pacientes con fractura o luxación del hombro es común observar la flexión del brazo junto al cuerpo (adducción) y la otra mano en el hombro.

4. MARCHA Uno de los signos más constantes en las artropatías es la “cojera”. La exploración de la marcha nos permite detectar algún tipo de alteración de la cadera y también excluir otros procesos que evolucionan con claudicaciónde las extremidades inferiores. La cojera constante que impide la deambulación es un tipo de marcha similar a la que observamos en la coxitis; el pie apoya fugazmente en el suelo; se observa en las sacroilitis infecciosa y en procesos artríticos importantes de la cadera.

5. TIPOS DE MARCHA ARTROSIS DE LA CADERA MARCHA “SALUDANDO” Luxación congénita bilateral de la cadera y en la distrofia muscular progresiva. MARCHA “DE PATO” MARCHA TRENDELEMBURG Luxación unilateral de cadera. MARCHA HACIA ATRAS Anquilosis de la cadera. Al apoyar el pie, el tronco se dirige hacia atrás. MARCHA DE LESION GM

6. EXAMEN FISICO En el examen del SOMA debe seguirse la secuencia siguiente: – Inspección. – Palpación. – Arcos de movilidad articular. La percusión de las apófisis espinosas de los cuerpos vertebrales puede poner de manifiesto alteraciones patológicas.

7. Examen físico de los huesos Inspección. Recuerde que la inspección debe realizarse comparando el lado derecho con el izquierdo, aunque las alteraciones pueden ser también bilaterales y simétricas. Lo que más llama la atención es la presencia o no de deformidades óseas. Observaremos también la existencia de tumefacción o edema de las partes blandas y los cambios de coloración cutánea.

8. Examen físico de los huesos Palpación. La palpación no debe ser ruda, pero sí firme. Comprobaremos el dolor provocado, que puede ser difuso o exquisito en un punto dado. Corroboramos también la existencia de deformidades, aumento de volumen difuso o localizado, disminución de volumen o depresiones óseas. Al mover un segmento de miembro donde no hay articulación, podemos hallar movilidad anormal o crepitación, lo que constituye un signo de fractura.

9. Examen físico de los huesos Medición. Cuando se realiza un examen minucioso del SOMA es necesario medir cuidadosamente las líneas axiales de las extremidades, para detectar diferencias en la longitud de los miembros

10. DEFORMIDADES OSEAS MECANISMOS DE PRODUCCION 1. Ruptura ósea. 2. Déficit de actividad osteoblástica. 3. Déficit de aporte de calcio al hueso: a) Por déficit de absorción: enfermedad celíaca. b) Por déficit de vitamina D (necesaria para fijar el calcio). c) Por aumento de la excreción urinaria de calcio. 4. Proceso degenerativo. 5. Inhibición o interrupción de los estímulos tróficos procedentes de los cuernos anteriores de la médula espinal (atrofia). 6. Alteración de los centros de crecimiento del hueso. 7. Posible hipoxia.

11. AUMENTO DE VOLUMEN El aumento de volumen de los tumores óseos, se produce a expensas de una hiperplasia del hueso y de las partes blandas. Las enfermedades óseas no tumorales también pueden cursar con aumento de volumen del hueso, lo que es habitual y característico de la enfermedad de Paget, el hipertiroidismo, y la osteomielitis crónica. El aumento de volumen se presenta en: 1. Tumores benignos (osteomas). 2. Tumores malignos (osteosarcomas). 3. Osteítis deformante o enfermedad de Paget. 4. Osteoartropatía néumicahipertrofiante

12. ALARGAMIENTO ACORTAMIENTO El alargamiento de un miembro se produce por: • 1. Diferencia de desarrollo óseo de porciones simétricas (congénito). • 2. Irritación o estimulación de los cartílagos de crecimiento (de origen hormonal). El acortamiento de un miembro se produce por: • 1. Diferencia de desarrollo óseo de porciones simétricas de origen congénito. • 2. Alteración del cartílago de crecimiento. • 3. Inhibición o interrupción de los estímulos tróficos.

13. MOVIMIENTOS ANORMALES En las fracturas mal afrontadas se crea una falsa articulación que permite movimientos anormales de ambos segmentos óseos (pseudoartrosis). Crepitación El roce de ambos fragmentos óseos en una fractura produce crepitación.

14. Examen físico de los músculos Las enfermedades musculares se estudian en el sistema nervioso, pero en reumatología se necesita conocer elementos de la semiología muscular, por la relación de las alteraciones musculares con el proceso del aparato locomotor, principalmente las articulaciones. Inspección. Debe recordarse que se realiza con el paciente desnudo, comparando ambos lados. Observaremos el volumen muscular, si hay o no atrofias o tumoraciones localizadas, secundarias a hernias musculares o rupturas tendinosas, si la alteración muscular es localizada o generalizada, simétrica o no.

15. Examen físico de los músculos Palpación. Detectaremos, ante todo, si hay dolor a la palpación, la consistencia del músculo procederemos después a la exploración de la movilidad pasiva, advirtiendo si hay flacidez o espasticidad. Luego se explorará la fuerza muscular contra resistencia y, por último, si se estima necesario, deben realizarse mediciones del contorno muscular. Medición. La medida se realiza para corroborar el aumento o la disminución de volumen observado en la inspección.

16. SEMIOLOGIA MUSCULAR Se destacan: – Aumento de volumen. – Ausencia congénita de músculo. – Atrofia muscular. – Dolor provocado. Exploración de la fuerza muscular.

17. SEMIOLOGIA MUSCULAR AUMENTO DE VOLUMEN DISMINUCION DE VOLUMEN El aumento de volumen muscular ocurre por cinco mecanismos principales: • 1. Aumento de la nutrición del músculo. • 2. Aumento del tejido intersticial. • 3. Inflamación del tejido muscular y de sostén. • 4. Tumores. • 5. Traumatismos. Se observa disminución de volumen de los músculos por dos mecanismos principales: 1. Inhibición o interrupción del estímulo procedente de los cuernos anteriores, produciendo degeneración fibrosa (atrofia). 2. Agenesia muscular (alteración congénita).

18. El dolor de origen muscular se pone de manifiesto con maniobras o movimientos contra resistencia. Por ejemplo, para comprobar si el dolor en el hombro proviene del supraespinoso se inmoviliza el codo y se ordena al paciente ejecutar el movimiento de abducción; si aparece dolor en el hombro podemos afirmar que proviene del supraespinoso o sus inserciones. Maniobras semejantes son válidas para explorar otros grupos musculares. DOLOR PROVOCADO

19. Examen físico general de las articulaciones Los signos físicos más importantes del paciente con enfermedad articular son: 1. Alteraciones en la temperatura, consistencia y color articular. 2. Aumento de volumen, como consecuencia de edema periarticular o engrosamiento sinovial (sinovitis). También por derrame articular o neoformación ósea (osteofitos). 3. Dolor difuso o localizado. 4. Limitación de los movimientos. 5. Deformidad. 6. Crepitación. 7. Trastornos musculares (debilidad, atrofia). 8. Nódulos subcutáneos.

20. Determinación de la fuerza muscular Grado 5 (normal) ... 100 % de fuerza = arco de movilidad completo contra gravedad y resistencia Grado 4 (bueno) ... 75 % de fuerza = arco de movilidad completo contra gravedad y con resistencia moderada Grado 3 (regular) ... 50 % de fuerza = arco de movilidad completo, pero únicamente contra la gravedad Grado 2 (pobre) ... 25 % de fuerza = arco de movilidad completo contra la gravedad eliminada Grado 1 (malo) ... 10 % de fuerza = solo existe contracción muscular visible o palpable Grado 0 ... No existe fuerza ni contracción muscular

21. Nódulos Subcutaneos Se observan en la artritis reumatoide, en la superficie de extensión de los antebrazos y región occipital, fundamentalmente. Los tofos de la gota se localizan en el hélix de la oreja, codos, manos, talón de Aquiles y primer artejo (dedo grueso) del pie. Tienen color blanco amarillento y excretan un material blanquecino; al microscopio se observan cristales de urato monosódico. En la fiebre reumática y algunas vasculitis se pueden encontrar formaciones nodulares.

22. Nódulos subcutáneos de la poliartritis crónica en la cara posterior del codo.

23. Inspección. Recuerde que se realizará con el enfermo en posición de “firmes”: de pie, con los brazos adosados al cuerpo, pies ligeramente separados, de espalda a nosotros y a la luz; observando la posición de la pelvis, altura de las cinturas escapular y pelviana , en busca de asimetría. Si la pelvis es oblicua, habrá que investigar si una extremidad inferior es más corta que la otra (acortamiento) o si existe una posición viciosa de las caderas o rodillas, lo cual produce un falso acortamiento Exploración de la columna vertebral

24. Con el enfermo de perfil observaremos las curvaturas patológicas. Ya se explicó en la Sección I que el aumento de la convexidad posterior o la presencia de una convexidad donde no la hay normalmente, produce una deformidad llamada cifosis. También puede existir aumento de la concavidad hacia atrás o aparecer donde normalmente no existe; esto se denomina hiperlordosis o lordosis patológica, respectivamente. Exploración de la columna vertebral

26. Columna cervical(Semiotecnia) Inspección. Se practica con el enfermo sentado para detectar rectificación, hiperlordosis, cifosis y otras deformaciones. El espasmo de los músculos con desplazamiento de la cabeza hacia un lado (tortícolis) puede apreciarse a la simple inspección. La palpación y la movilización del cuello pueden causar dolor. La compresión del cuello (vértice del cráneo en sentido vertical), si es dolorosa, expresa organicidad; la maniobra contraria de tracción vertical, debe producir alivio. Este signo se corrobora si existe dolor espontáneo que desaparece a la tracción vertical. Exploración de la columna vertebral

27. Exploración de la columna vertebral

28. Columna dorsal Inspección. Debe precisarse cifosis, lordosis y rectificación en el plano sagital y escoliosis en el plano lateral. Si existe escoliosis, dorsal unas veces y dorsolumbar otras, se deberá determinar la altura de ambas espinas iliacas, ya que la escoliosis se puede deber al acortamiento de un miembro, lo que origina protrusión de la cadera opuesta, con cierto grado de flexión (de acuerdo con el acortamiento) y formación de una incurvación lateral de la columna; en este caso, la escoliosis desaparece si se examina al paciente en posición sentada, así como por la corrección del acortamiento al colocar un suplemento debajo del pie. Exploración de la columna vertebral

29. Cuando el paciente realiza la flexión anterior del tronco puede acentuarse o ponerse de manifiesto una elevación de la escápula (escápula alada), secundaria a la rotación de los cuerpos vertebrales por la escoliosis Exploración de la columna vertebral

30. En la palpación y la percusión, igual que en la columna cervical, se debe practicar la movilización de las apófisis espinosas y determinar la existencia de espasmos paraespinales. La palpación, percusión y movilización se combinan para realizar la maniobra de Finck. Exploración de la columna vertebral

31. Columna lumbosacra Inspección. En los pacientes con manifestaciones lumbares, hay que precisar el peso, ya que el segmento lumbar es el más dañado con el sobrepeso y la obesidad. También debemos observar si existe escoliosis, lordosis lumbar acentuada, abdomen prominente, rectificación de la columna. Exploración de la columna vertebral

32. Columna lumbosacra La prueba de Schober puede ser de utilidad en casos de dudas sobre la limitación lumbar. Se marca la punta de la apófisis espinosa de la quinta vértebra lumbar, con un lápiz dermográfico, con el sujeto de pie; al mismo tiempo hacemos otra marca 10 cm más arriba, en forma horizontal. Ordenamos realizar una flexión al paciente. Las marcas aumentarán la distancia entre sí, en varios centímetros; si la separación no alcanza los 3 cm, podemos afirmar que existe limitación a la flexión. Exploración de la columna vertebral

33. Neri I: flexión de la cabeza con el paciente sentado, para detectar dolor lumbar provocado Exploración de la columna vertebralManiobras especiales

34. Neri II: si no se presenta dolor con la maniobra anterior, se levantan ambas piernas alternativamente, manteniendo la cabeza flexionada Exploración de la columna vertebralManiobras especiales

35. Maniobra de Lasègue: con el paciente en decúbito supino, se levanta la pierna extendida (flexión del muslo sobre la pelvis). Es positiva si aparece dolor al alcanzar los 45 grados Exploración de la columna vertebralManiobras especiales

36. Maniobra de Bragard: después de elevada la pierna hasta el lugar de aparición del dolor, se hace descender un poco más abajo y se practica la dorsiflexión del pie, con la pierna extendida. La maniobra es positiva, si se reproduce el dolor inicial Exploración de la columna vertebralManiobras especiales

37. Maniobra de Bragard: después de elevada la pierna hasta el lugar de aparición del dolor, se hace descender un poco más abajo y se practica la dorsiflexión del pie, con la pierna extendida. La maniobra es positiva, si se reproduce el dolor inicial Exploración de la columna vertebral

38. Maniobra de Volkmann: enfermo en decúbito supino; apoyado con ambas manos, efectuamos una separación forzada de ambas espinas iliacas anteriores; de esta forma se realiza una tracción sobre el ligamento sacroiliaco anterior. Si se produce dolor central hay que descartar procesos lumbosacros Exploración de la columna vertebralArticulación sacroiliaca

39. Maniobra de Erichsen: enfermo en decúbito supino, se realiza aproximación forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores; de esta forma se traccionan los ligamentos sacroiliacos posteriores Exploración de la columna vertebralArticulación sacroiliaca

40. Maniobra de Erichsen: enfermo en decúbito supino, se realiza aproximación forzada de ambas espinas iliacas anterosuperiores; de esta forma se traccionan los ligamentos sacroiliacos posteriores Exploración de la columna vertebralArticulación sacroiliaca

41. Semiotecnia Inspección. La posición del hombro depende de la estática de la columna vertebral. Los cifóticos proyectan los hombros hacia delante; en los escolióticos hay una diferencia de altura entre ambos hombros. En las artritis y periartritis agudas o muy dolorosas, el paciente mantiene el brazo y el antebrazo flexionados e inmóviles junto al tórax. Hay que buscar las posibles atrofias del deltoides, del supraespinoso y del infraespinoso, comparando con el lado sano. Exploración de la articulación del hombro

42. Palpación. Lo importante de la palpación es la determinación de puntos dolorosos precisos que orientan hacia la presencia de alteraciones en diferentes estructuras. Exploración de la articulación del hombro

43. inspección. Recuerde que el codo normalmente presenta cierto grado de abducción, formando un ángulo abierto hacia fuera de unos 170°, en reposo. Cuando el ángulo es menor, observamos un codo valgo y si es mayor, se trata de un codo varo. La cara posterior del codo tiene interés semiológico, pues en ella se localizan alteraciones que pueden constituir diagnósticos de certeza. Por ejemplo, los nódulos reumatoideos, los tofos gotosos Exploración de la articulación del CODO

44. El dolor a la palpación en el epicóndilo y la epitróclea es también de gran interés. En la epicondilitis (codo del tenista) el punto doloroso característico se encuentra en la interlínea humerorradial. EXPLORAR LA MOVILIDAD Exploración de la articulación del CODO

45. Alteraciones propias de la piel: en la mano se observan trastornos de la piel relacionados con el aparato locomotor. Inspeccionando la piel también podemos detectar los nódulos de Osler, los tofos uráticos, los nódulos de Heberden. Por último, la enfermedad de Dupuytren y la enfermedad de Raynaudse diagnostican a la sola inspección. Tumefacción: se observa solamente por el dorso, Exploración de la articulación de LA ARTICULACION DE LAS MANOS Y DEDOS.

46. Exploración de la articulación de LA ARTICULACION DE LAS MANOS Y DEDOS.

47. Exploración de la articulación de LA ARTICULACION DE LAS MANOS Y DEDOS.

48. Exploración de la articulación de LA CADERA Inspección. La cadera es pobre en signos locales, por estasituada profundamente. Por la inspección es difícil diagnosticar tumefacción sinovial, derrames, bursitis.