La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico
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La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico. PPP y Medicina Interna. Dos o más enfermedades crónicas que condicionan una especial fragilidad clínica Pacientes con enfermedades que el sistema sanitario no cura Mayor mortalidad Mas problemas sociales Mayor riesgo de

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La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico

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Presentation Transcript


La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico

Pluripatología y Comorbilidad


Ppp y medicina interna

PPP y Medicina Interna

  • Dos o más enfermedades crónicas que condicionan una especial fragilidad clínica

  • Pacientes con enfermedades que el sistema sanitario no cura

  • Mayor mortalidad

  • Mas problemas sociales

  • Mayor riesgo de

    • deterioro funcional

    • deterioro cognitivo

  • Alto riesgo de progresión

    • de la fragilidad

    • a la dependencia

Pluripatología y Comorbilidad


Ppp y medicina interna1

PPP y Medicina Interna

El problema de los PPP es de tal dimensión que solo los internistas en el Hospital y los MdF en atención primaria pueden hacer un abordaje correcto.Los Internistas tenemos que estar capacitados para resolver la mayoría de los problemas.

Hoy uno de los grandes retos asistenciales es dar respuesta a los problemas de los pacientes con PP y de edad avanzada .Hemos de mejorar la formación en valoración geriátrica integral, en el manejo excelente de la Ins Cardiaca, de la DM, los FRCV, en polifarmacia, en riesgos, en seguridad

Pluripatología y Comorbilidad


Gui n de la presentaci n

Pluripatología y Comorbilidad

Guión de la presentación

  • Impacto en la bibliografía (Google, PubMed)

  • Conceptos

  • Relaciones con Fragilidad, Discapacidad, Dependencia

  • Impacto en Asistencia Sanitaria

    • En niveles asistenciales (AP, UHD, MIN, HC, HACLE)

    • En el pronóstico

    • En el tratamiento

  • Impacto en Farmacia

    • Consumo de fármacos . Gasto farmacéutico

    • Poli medicación .Interacciones y efectos adversos

  • Instrumentos de medición: Recuentos e Indices

    • Clásicos y sus modificaciones (Charlson, ICD, …)

    • Profund

  • Caso clínico


  • Impacto de la comorbilidad pluripatolog a en la bibliograf a

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto de la comorbilidad / pluripatología en la bibliografía

    Citas en Google

    • Paciente pluripatológico006140

    • Pluripatologia002670

    • Comorbilidad562000

    • Charlson indice039200

    Citas en Google Académico

    • Charlson Indice16500

    • Comorbilidad16700

    • Enfermo pluripatologico00348


    Impacto de la comorbilidad pluripatolog a en el buscador de referencia

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto de la comorbilidad/pluripatología en el buscador de referencia

    Referencias en PubMed

    • Multimorbidity 00.458

    • Comorbidity63.676

  • Para enfermedades frecuentes para Interna

    • Liver cirrosis 82.184

    • Acquired Pneumonia12.212

    • Fever unknow06.986

    • Atrial fibrilation38.786

  • Para enfermedades no frecuentes (pero si para exámene de Interna)

    • Budd chiari03.061

    • Sistemic mastocitosis01.376

    • Antiphospholipid syndrome 07.449


  • Impacto de la comorbilidad pluripatologia

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto de la comorbilidad / pluripatologia

    Articulo de referencia en la bibliografia española sobre internistas y pluripatologia


    Impacto de la comorbilidad pluripatologia1

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto de la comorbilidad / pluripatologia

    Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD)


    Impacto de la comorbilidad pluripatologia2

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto de la comorbilidad / pluripatologia

    Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD) -2-


    Impacto de la comorbilidad pluripatologia3

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto de la comorbilidad / pluripatologia

    Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM


    Impacto de la comorbilidad pluripatologia4

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto de la comorbilidad / pluripatologia

    Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM


    Impacto de la comorbilidad pluripatologia5

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto de la comorbilidad / pluripatologia

    Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

    Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos

    Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.

    Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :24-30 - vol.135 núm Supl.1

    Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos

    Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.

    Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :17-23 - vol.135 núm Supl.1


    Conceptos definiciones

    Conceptos / Definiciones

    Pluripatología y Comorbilidad


    Conceptos comorbilidad

    Pluripatología y Comorbilidad

    Conceptos: Comorbilidad

    Asociación concurrente de cualquier patología a otra entidad nosológica principal (tanto aguda como crónica, que modula el diagnóstico y tratamiento)

    • Concepto vertical.

      • Sobre una entidad nosológica , que se considera principal, cuelgan otras que influyen a su manera en distintos aspectos clínico evolutivos

    • Concepto de interpretación variable:

      • en función del escenario asistencial, y

      • del enfoque del profesional


    Conceptos comorbilidad1

    Pluripatología y Comorbilidad

    Conceptos:Comorbilidad


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    Conceptos:Paciente Pluripatológico -PPP- 1

    Paciente que presenta enfermedades crónicas dentro de 2 ó más de las 8 categorías definidas de enfermedad


    Categorias de enfermedades para pluripatologia

    Pluripatología y Comorbilidad

    Categorias de enfermedades para pluripatologia


    Conceptos paciente pluripatol gico ppp y 2

    Pluripatología y Comorbilidad

    Conceptos:Paciente Pluripatológico -PPP- y 2-

    • Se define NO sólo por la presencia de 2 o más enfermedades, sino por sus características específicas:

      • Fragilidad clínica

      • Híperfrecuentación de los servicios asistenciales

      • Agudizaciones frecuentes

      • Deterioro progresivo por patologías interrelacionadas

      • Disminución global de su autonomía (Dependencia)

      • Discapacidad progresiva

    • Concepto más Transversal

      • Centrado en el paciente, no en la enfermedad ni en el profesional que atiende

    • Implica abordaje mas integral

      • cuando es imposible definir protagonismos.

    • Se trata de un colectivo especialmente predispuesto a sufrir la fragmentación y súper especialización de la asistencia.


    Conceptos fragilidad cl nica

    Pluripatología y Comorbilidad

    Conceptos:Fragilidad Clínica

    • Estado fisiológico que aumenta la vulnerabilidad ante las agresiones, debido a:

      • la disminución de las reservas fisiológicas, o

      • la disregulacion de los múltiples sistemas fisiológicos.

  • Concepto fisiopatológico y clínico

  • Intenta explicar la diferencia entre envejecimiento satisfactorio y patológico

  • Declinar generalizado de múltiples sistemas (principalmente osteomuscular, cardiovascular, metabólico e inmunológico) cuya repercusión final lleva a un agotamiento en la reserva funcional del individuo y a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples resultados adversos, como discapacidad, dependencia, hospitalización institucionalización y muerte.

  • Ello dificulta el mantenimiento de la homeostasis ante las agresiones, que si son excesivas o continuadas acaban en deterioro clínico agudo multisistemico

  • Todo esto puede producirse con la edad y/o por enfermedades crónicas.


  • Conceptos fragilidad cl nica1

    Pluripatología y Comorbilidad

    Conceptos:Fragilidad Clínica

    Med Clin(Barc).2010;135(15):713–719


    Conceptos discapacidad

    Pluripatología y Comorbilidad

    Conceptos:Discapacidad

    • Dificultad para realizar las actividades esenciales de una vida independiente.

    • Aunque parece un fenómeno social, es también una entidad médica.

    • Diagnóstico: a través de la entrevista pero también existen pruebas objetivas.

    • Factores de riesgo para discapacidad: pueden actuar de forma independiente o con combinaciones sinérgicas (enfermedades, pluripatologia, fragilidad, comorbilidad)

    • Inicio:

      • La mitad de los casos se desarrolla de forma crónica y progresiva , y

      • la otra mitad de forma aguda o catastrófica .

    • Pronóstico: Aunque la discapacidad es en si un resultado adverso en salud, también es un FR para otros eventos adversos, ya que pronostica la futura dependencia , y se asocia a un mayor riesgo de morbilidad, hospitalización y mortalidad


    Interrelaci n comorbilidad fragilidad discapacidad

    Pluripatología y Comorbilidad

    Interrelación Comorbilidad-Fragilidad-Discapacidad


    Ciclo de la fragilidad cl nica

    Pluripatología y Comorbilidad

    Ciclo de la Fragilidad Clínica

    • La discapacidad producirá inevitablemente dependencia,

    • Pero la dependencia se puede prevenir, minimizar y retrasar

    • Cómo?

    • Con

      • prevención 2aria y 3aria

      • diagnósticos precisos

      • tratamientos adecuados

      • rehabilitación precoz


    Impacto en la atenci n sanitaria

    Impacto en la atención sanitaria

    De cuanta gente hablamos?

    Prevalencia en Hospital General

    • En Servicio de Medicina Interna 36 a 42%

    • Todos los Servicios 17%

      Prevalencia en Atencion Primaria 1.38%

      Sobre 45 millones : 580.000 españoles

    Pluripatología y Comorbilidad


    Impacto en la atenci n sanitaria1

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto en la atención sanitaria

    • MORTALIDAD

    • Durante el ingreso hospitalario

    • 19,3% PPP vs 6.1 no PPP

    • Al cabo de 1 año

    • 6.1% en Cohorte de Atención Primaria

    • 36% en Cohorte hospitalaria


    Impacto en la atenci n sanitaria2

    Impacto en la atención sanitaria

    Pluripatología y Comorbilidad


    Impacto en la atenci n sanitaria3

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto en la atención sanitaria


    Impacto en la atenci n sanitaria4

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto en la atención sanitaria


    Impacto en el pron stico

    Pluripatología y Comorbilidad

    Impacto en el pronóstico

    • LA PRESENCIA DE COMORBILIDAD, EMPEORA

      • EL PRONÓSTICO VITAL,

      • EL PRONOSTICO FUNCIONAL,

      • LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD , Y

      • LOS RESULTADOS GLOBALES EN SALUD

        EN TODAS LAS PATOLOGIA EN QUE SE HA EVALUADO

        EJEMPLOS PARADIGMATICOS:

        CORONARIOPATIAS, INSUF CARDIACA, NEUMONIA, CIRUGIAS DIVERSAS, IRC, HEPATOPATIA CRONCIA, CANCER, EPOC, ICTUS,…

  • ESTE EFECTO DELETÉREO SE DEBERIA A :

    • DISMINUCION DE LA RESERVA FISIOLOGICA ANTE LAS AGRESIONES

    • EFECTO DISUASORIO EN EL PERSONAL SANITARIO ANTE LA TOMA DE DECISIONES TANTO DIAGNOSTICAS COMO TERAPEUTICAS.


  • C mo afecta la pluripatolog a a la calidad de la atenci n prestada

    ¿Cómo afecta la pluripatología a la calidad de la atención prestada?

    Turner BJ, Hollenbeak CS, Weiner M, Have TT, Tang SSK. Effect of Unrelated Comorbid Conditions on Hypertension Management.Ann Intern Med 2008; 148: 578-586.

    AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=583]

    Pluripatología y Comorbilidad


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    P<0,001 para todas las series

    Resultados (2)


    C mo cuantificamos la comorbilidad y la pluripatologia

    Pluripatología y Comorbilidad

    ¿Cómo cuantificamos la Comorbilidad y la Pluripatologia?


    Cuantificacion de la comorbilidad y la pluripatologia

    Pluripatología y Comorbilidad

    CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA PLURIPATOLOGIA

    • La manera más sencilla es enumerar las enfermedades o contar el numero de fármacos . Pero así le damos el mismo peso a todos los items, y ahí es donde Charlson define impactos distintos para cada enfermedad

      • Algunos autores encuentran que el recuento de enfermedades es tan predictivo como el ICH y tan valido como el IGC

      • Otra alternativa es sumar el numero de medicaciones , lo que ha demostrado ser una medida muy eficiente para predecir al utilización de los recursos sanitarios


    Cuantificacion de la comorbilidad y la pluripatologia1

    Pluripatología y Comorbilidad

    CUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA PLURIPATOLOGIA

    • Alvar Feinstein describió el impacto de la comorbilidad en los resultados de la enfermedad en 1970 , y

    • En 1974 junto con Kaplan demostró la importancia de clasificar la comorbilidad inicial en la evaluacion de los resultados de la DM.

    • 1984 Charlson desarrolla su conocido Indice

    • Greenfield controla la influencia de diferentes enf. coexistentes en el trat del cáncer

    • 1988 Pompei usa un sistema de 3 grados de gravedad para clasificar la CM


    Instrumentos mas utilizados en la evaluacion del pronostico vital en comorbilidad y pluripatologia

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    • ICH : CHARLSON (Charlson Modificado )

    • CIRS

    • ICED

    • KAPLAN o KAPLAN-FEINSTEIN

    • OTROS (más recientes)

      • Walter 2001

      • Desay 2002

      • Carey 2004

      • Lee 2006

      • Levine 2007

  • INDICE PROFUND. Grupo español de la SEMI


  • Indice de charlson

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    Indice de Charlson

    • Es el de uso más extendido. Se desarrolla en 1987 y se modifica en 1994

    • Engloba 19 situaciones médicas ponderadas de 1-6 con resultados de 0-37.

    • Se desarrolló empíricamente a partir de una cohorte de 604 pacientes ingresados en un servicio medico durante 1 mes. Se obtuvo un indice que posteriomente se testeó para comprobar su capacidad de predecir mortalidad en una cohorte de 685 pacientes tratados de cancer de mama. El punto final estudiado fue la mortalidad a 1 año

    • Es una escala numérica sumatoria, a > puntuación mayor riesgo de muerte al año.

    0 puntos12%

    1-2 puntos26%

    3-4 puntos 52%

    > 5 puntos85%


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    Además, por cada década de edad >40 años, 1 punto más


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    Indice de charlson1

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    Indice de Charlson


    Indice de charlson2

    Pluripatología y Comorbilidad

    Indice de Charlson

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    • Ha sido validado en diferentes países, en grupos de patologías concretas

    • Se ha constatado su corelacion con mortalidad, discapacidad, reingresos, estancia media , etc…

    • Puede completarse por el propio paciente, por administrativos, desde registros médicos o cuestionarios.

    • Su uso esta muy extendido , su manejo es sencillo

    • Existen aplicaciones electrónicas para calcularlo

      http://biomedcentral.com/content/ssupplementary/1471-2407-4-94-S1.xls

      http://healthservices.cancer.gov/seer medicare/program/comorbidity.html


    Indice de charlson controversias

    Pluripatología y Comorbilidad

    Indice de Charlson: Controversias:

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    .

    • el peso excesivo del SIDA y las enfermedades cardiovasculares

    • Exclusión de enfermedades hematológicas no malignas, como la anemia

    • pobres valores predictivos para periodos menores de 6 meses

    • al centrarse en esas 19 enfermedades es posible que en algunos pacientes frágiles no los contemple

    • No tiene items para cuantificar el nivel funcional

      - Se han mejorado las posibilidades pronósticas del ICH, mediante modificaciones


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    CIRS Cumulative Ilness Rating Score

    • Desarrollado en 1968 por Linn et al

    • Validado posteriormente en diferentes geografías, grupos y poblaciones de pacientes

    • Ventaja esencial: define afectación de órganos y sistemas, sin referirse a enfermedades concretas

    • Muy valido y fiable, pero en España no se usa, ni tampoco mucho en el resto del mundo (solo unas 200 referencias )


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    ICED


    Kaplan o kaplan feinstein

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    KAPLAN o Kaplan-Feinstein

    Creado en 1973 evalúa el pronóstico de pacientes diabéticos en relación a la comorbilidad presentada.

    Se ha intentado extrapolar a no diabéticos, con resultados divergentes.

    Se recomienda su uso únicamente para investigación en salud de diabéticos.FAcil de calcular, está relativamente extendido su uso con más de 1500 referencias


    Otros ndices utilizados

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    OTROS índices utilizados

    • Para predecir mortalidad al 1 año de alta hospitalaria en > de 70 años:

    • Walter: 6 parámetros (sexo, insuf card, cáncer, Índice de Katz, albúmina, creatinina)

    • Desay: Consta de 10 ítems constituidos por diagnósticos médicos de peso variable

    • Levine. Solo utiliza información disponible en los sistemas de registro hospitalarios. Items: edad, estancia >5 dias, alta a residencia, cancer metastático, insuf card, enf art periférica, insuf renal, cancer no metast, y demencia

    • Para predecir mortalidad a los 2 años en > 70 años en la comunida

    • Carey: Solo variables demográficas y funcionales: 6 items independientes predictores de mortalidad: edad, sexo, dependencia para el baño, dependencia para comprar, para andar varias manzanas y para empujar objetos pesados

    • Mortalidad a los 4 años en > de 50 años en la comunidad

    • Lee: 12 ítems: 2 demo, 6 clínicos , 4 funcionales


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    Indice profund

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    Indice PROFUND

    En una excelente revisión del tema, hecha para un curso de atención a pacientes crónicos para internistas, acaba el capitulo con esta frase :


    Estudio profund del grupo de pluripatologia de la semi

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    Estudio Profund del Grupo de Pluripatologia de la SEMI

    Se analizan múltiples datos de cada uno de los pacientes recogidos a lo largo de todos los hospitales involucrados , con ello se conoce mejor el perfil del PPP y se confecciona un Índice (Profund) que nos ayuda a cuantificar el impacto de la PP/CM)

    DATOS INICIALES

    • FILIACION-DEMOGRAFICOS

    • CUIDADOR PRINCIPAL

    • CLINICOS:

      • CATEGORIAS Y OTRAS ENF. CRONICAS

      • ESTADIAJE CLINICO DE LAS ENFERMEDADES

      • ANALITICOS

      • FARMACOLOGICOS

    • ORGANIZATIVOS – ASISTENCIALES

      • CHARLSON

      • Nº INGRESOS PREVIOS (12 Y 3 MESES )

      • BARTHEL Y L-BRODY

      • PFEIFFER SI >65 años

      • GIJON ABREVIADO

    A LOS 12 MESES. PUNTO FINAL

    • EXITUS

    • Nº INGRESOS

    • BARTHEL


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    PARAMETROS QUE CONFORMAN EL INDICE PROFUND

    Multivariate analysis of risk factors associated to 12-month mortality in the derivation cohort of polypathological patients of Spain.

    __________________________________________________________________________

    Characteristics Odds ratio (CI)/p PROFUND

    __________________________________________________________Index___

    Demographics

    ≥85 years 1.71 (1.15–2.5)/0.008 3

    Clinical features

    Active neoplasia 3.36 (1.9–5.8)/<0.0001 6

    Dementia 1.89 (1.1–3.1)/0.019 3

    III–IV functional class onNYHA and/or MRC2.04 (1.4–2.9)/ <0.0001 3

    Delirium in last hospital admission 2.1 (1.5–4.9)/0.0013

    Analytical parameters (blood–plasma)

    Hemoglobin b10 g/dl 1.8 (1.2–2.7)/0.005 3

    Psychological–functional–socio-familial features

    Barthel index b60 2.6 (1.38–3.4)/<0.0001 4

    No caregiver or caregiver other than spouse 1.51 (1.02–2.2)/0.0382

    Healthcare features

    ≥4 Hospital admissions in last 12 months1.9 (1.07–3.29)/0.028 3

    Total score items=9 0–30points


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    PUNTOS CLAVE

    • El grupo de PPP conforma una homogénea población en nuestros hospitales, caracterizada por su alto riesgo de muerte en 1 año

    • Se han asociado con la mortalidad y usado para confeccionar el Index Profund 9 factores de riesgo(recordar tabla anterior)

    • La mortalidad según resultado del índice:

      • 0 – 2 puntos 12.1/14.6%

      • 3 - 6puntos 21.5/31.5%

      • 7 – 10 puntos 45/50%

      • > de 11 puntos 68/61.3%


    Comparacion s e para profund y otros indices de comorbilidad

    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

    Comparacion S/E para Profund y otros indices de Comorbilidad


    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

    • 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

      ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

    PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

    PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

    PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

    • Soporte Asistencial post-alta

    • Conexión con Atención Primaria

    -Valoración integral

    -Guías organoespecíficas

    • Cuidador Principal

    • Papel de la Enfermería

    • Soporte de la Red Social

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    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA

    PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?

    • 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.

    • 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA POBLACIÓN ESPECIAL.

    • 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.

    • 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.

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    La medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico

    HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA

    Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27

    - Basadas en ensayos clínicos aleatorizados:

    - Escasa/nula representación de PP.

    - Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones.

    - Beneficio relativo (HTA e ictus30% a 10 años: 10% al 7%)

    - Escaso interés EEAA-interacciones

    - Organo-específicas y menos paciente-específicas:

    - Paneles de expertos especialistaspoca experiencia en PP

    - Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida

    - Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas:

    - 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas.

    - En lo que respecta a PP: manejo según “arte”

    - Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)

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    ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

    • 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

      ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

    PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

    PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

    PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

    • Soporte Asistencial post-alta

    • Conexión con Atención Primaria

    -Manejo agresivo-conservador

    -Guías organoespecíficas

    • Cuidador Principal

    • Papel de la Enfermería

    • Soporte de la Red Social

    Pluripatología y Comorbilidad


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    HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

    CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

    CUIDADOR PRINCIPAL

    • Detección precoz

    • Conocimiento del indice de esfuerzo

    • Adiestramiento durante hospitalización

      PAPEL DE ENFERMERÍA

    • Planes de cuidados específicos

    • Prevención de deterioro funcional

    • Conexión directa con Primaria

      SOPORTE SOCIAL

    • Detección precoz de situaciones de riesgo.

    • Trabajo interdisciplinar de entrada

    CUIDADOR PRINCIPAL

    - El gran desconocido

    PAPEL DE ENFERMERÍA

    - Cuidados convencionales

    SOPORTE SOCIAL

    - Provisionalidad y retraso

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    INTERNISTA REFERENCIA

    ENFERMERÍA

    Honoré Daumier

    OTROS ESPECIALISTAS

    CUIDADOR PRINCIPAL

    RED SOPORTE SOCIAL

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    ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

    • 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

      ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

    PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

    PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

    PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

    • Soporte Asistencial post-alta

    • Conexión con Atención Primaria

    -Manejo agresivo-conservador

    -Guías organoespecíficas

    • Cuidador Principal

    • Papel de la Enfermería

    • Soporte de la Red Social

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    HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

    CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

    CONTINUIDAD MÉDICA

    • Plan de Asistencia compartida: co-protagonismo y co-finalismo M.Familia-Internista Referencia.

    • Unidades de Día

      CONTINUIDAD DE CUIDADOS

    • ENFERMERIA ENLACE

    • Soporte técnico-infraestructura-material

      ASISTENCIA DOMICILIARIA

    • Ampliar accesibilidad

    • Integración-conexión con U. Hosp. Domiciliaria

    CONTINUIDAD MÉDICA

    • Consultas convencionales (MI, “mix” especialidades)

    • Limbo de desasistencia...URGENCIAS

      CONTINUIDAD DE CUIDADOS

    • Inexistente incluso antagónica

      ASISTENCIA DOMICILIARIA

    • Heterogénea en Primaria

    • Aislada en el hospital, con cartera de servicios recortada (c. paliativos...)

    Pluripatología y Comorbilidad


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    HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

    PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA

    INTERNISTA REFERENCIA

    MÉDICO FAMILIA

    CUIDADOR PRINCIPAL

    Pluripatología y Comorbilidad

    ENFERMERÍA HOSPITAL

    ENFERMERÍA ENLACE


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    Pluripatología y Comorbilidad

    INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA


    Caso clinico de pp y cm

    Pluripatología y Comorbilidad

    Caso Clinico de PP y CM:

    • Ramona


    Caso clinico de pp y com ramona

    Pluripatología y Comorbilidad

    Caso Clinico de PP y CoM: Ramona

    • Pluripatologia Previa:

      • HTA

      • Osteoartrosis invalidante. Barthel 65

      • Cardiopatia isquémica crónica. Angor recidivante

      • Quistes renales

      • Insuficiencia Renal moderada

        Ó Comorbilidad (visión del Cardiólogo)


    Caso clinico de pp y com ramona1

    Pluripatología y Comorbilidad

    Caso Clinico de PP y CoM: Ramona

    • Pluripatologia al ingreso en hospital de origen:

      • Hemorragia subaracnoidea

      • Aneurisma cerebral

      • Leucoaraiosis

      • Infarto agudo de miocardio

        Complicaciones en H. de origen

      • Atelectasia pulmonar

      • Ulcera decúbito

        Diagnósticos en HLP

      • Infeccion del Tracto urinario

      • Trombosis Venosa Profunda MID

      • Insuficiencia Cardiaca izqda.

      • Movilidad reducida por hipotrofia muscular por inmovilismo prolongado

      • Fragilidad

      • Dependencia

      • Discapacidad

      • Riesgos de aspiración, de caídas, de infección, de colonización por GMR, de depresión


    Caso clinico de pp y com ramona2

    Pluripatología y Comorbilidad

    Caso Clinico de PP y CoM: Ramona


    Caso clinico de pp y com ramona3

    Pluripatología y Comorbilidad

    Caso Clinico de PP y CoM: Ramona

    • Guias clinicas a consultar:

    • IAM subendocárdico

    • Hemorragia subaracnoidea por Rotura de aneurisma cerebral

    • Aneurisma cerebral tras HSA

    • Anticoagulacion/Antiagregantes en Aneurisma Cerebral

    • Prevencion de TVP en HSA

    • Tratamiento de la TVP en convalescencia precoz de HSA con aneurisma cerebral previo

    • Tratamiento antiagregante de IAM en presencia de HSA y/o Aneurisma

    • Movilizacion precoz/FST/RHB tras HSA con IAM y Limitación osteoarticular previa


    Caso clinico de pp y com ramona4

    Pluripatología y Comorbilidad

    Caso Clinico de PP y CoM: Ramona

    • El pronóstico es sombrío

    • ¿por alguna de las enfermedades que tiene CM

    • ¿ por la presencia de varias juntas PPP

    • ¿ por los riesgos asociados a la discapacidad

    • ¿ por la fragilidad


    Caso clinico de pp y com ramona5

    Pluripatología y Comorbilidad

    Caso Clinico de PP y CoM: Ramona

    • Finalmente está sufriendo :

    • - Por una CAIDA desde la SR

    • (Se identificó el R. de caídas, pero no se aplicaron las medidas suficientes.

    • - Por una TVP en MID

    • (Se identificó el riesgo, pero no se actuó a tiempo)

    • - Por la dependencia que le produce la discapacidad por el inmovilismo

    • - Por las penalidades de su familia


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