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La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico

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La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico. PPP y Medicina Interna. Dos o más enfermedades crónicas que condicionan una especial fragilidad clínica Pacientes con enfermedades que el sistema sanitario no cura Mayor mortalidad Mas problemas sociales Mayor riesgo de

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Presentation Transcript
la medicina interna ante la comorbilidad y el paciente pluripatol gico
La Medicina Interna ante la Comorbilidad y el Paciente Pluripatológico

Pluripatología y Comorbilidad

ppp y medicina interna
PPP y Medicina Interna
  • Dos o más enfermedades crónicas que condicionan una especial fragilidad clínica
  • Pacientes con enfermedades que el sistema sanitario no cura
  • Mayor mortalidad
  • Mas problemas sociales
  • Mayor riesgo de
    • deterioro funcional
    • deterioro cognitivo
  • Alto riesgo de progresión
    • de la fragilidad
    • a la dependencia

Pluripatología y Comorbilidad

ppp y medicina interna1
PPP y Medicina Interna

El problema de los PPP es de tal dimensión que solo los internistas en el Hospital y los MdF en atención primaria pueden hacer un abordaje correcto.Los Internistas tenemos que estar capacitados para resolver la mayoría de los problemas.

Hoy uno de los grandes retos asistenciales es dar respuesta a los problemas de los pacientes con PP y de edad avanzada .Hemos de mejorar la formación en valoración geriátrica integral, en el manejo excelente de la Ins Cardiaca, de la DM, los FRCV, en polifarmacia, en riesgos, en seguridad

Pluripatología y Comorbilidad

gui n de la presentaci n
Pluripatología y ComorbilidadGuión de la presentación
  • Impacto en la bibliografía (Google, PubMed)
  • Conceptos
  • Relaciones con Fragilidad, Discapacidad, Dependencia
  • Impacto en Asistencia Sanitaria
        • En niveles asistenciales (AP, UHD, MIN, HC, HACLE)
        • En el pronóstico
        • En el tratamiento
  • Impacto en Farmacia
        • Consumo de fármacos . Gasto farmacéutico
        • Poli medicación .Interacciones y efectos adversos
  • Instrumentos de medición: Recuentos e Indices
        • Clásicos y sus modificaciones (Charlson, ICD, …)
        • Profund
  • Caso clínico
impacto de la comorbilidad pluripatolog a en la bibliograf a
Pluripatología y ComorbilidadImpacto de la comorbilidad / pluripatología en la bibliografía

Citas en Google

  • Paciente pluripatológico 006140
  • Pluripatologia 002670
  • Comorbilidad 562000
  • Charlson indice 039200

Citas en Google Académico

  • Charlson Indice 16500
  • Comorbilidad 16700
  • Enfermo pluripatologico 00348
impacto de la comorbilidad pluripatolog a en el buscador de referencia
Pluripatología y ComorbilidadImpacto de la comorbilidad/pluripatología en el buscador de referencia

Referencias en PubMed

    • Multimorbidity 00.458
    • Comorbidity 63.676
  • Para enfermedades frecuentes para Interna
    • Liver cirrosis 82.184
    • Acquired Pneumonia 12.212
    • Fever unknow 06.986
    • Atrial fibrilation 38.786
  • Para enfermedades no frecuentes (pero si para exámene de Interna)
    • Budd chiari 03.061
    • Sistemic mastocitosis 01.376
    • Antiphospholipid syndrome 07.449
impacto de la comorbilidad pluripatologia
Pluripatología y ComorbilidadImpacto de la comorbilidad / pluripatologia

Articulo de referencia en la bibliografia española sobre internistas y pluripatologia

impacto de la comorbilidad pluripatologia1
Pluripatología y ComorbilidadImpacto de la comorbilidad / pluripatologia

Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD)

impacto de la comorbilidad pluripatologia2
Pluripatología y ComorbilidadImpacto de la comorbilidad / pluripatologia

Una Revision de referencia hecha por internistas de otro Servicio (UHD) -2-

impacto de la comorbilidad pluripatologia3
Pluripatología y ComorbilidadImpacto de la comorbilidad / pluripatologia

Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

impacto de la comorbilidad pluripatologia4
Pluripatología y ComorbilidadImpacto de la comorbilidad / pluripatologia

Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

impacto de la comorbilidad pluripatologia5
Pluripatología y ComorbilidadImpacto de la comorbilidad / pluripatologia

Avalancha de articulos en nuestras revistas sobre PP y CM

Utilidad de la guía de cribado del estudio ENEAS en un hospital de atención a enfermos pluripatológicos

Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.

Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :24-30 - vol.135 núm Supl.1

Eventos adversos asociados a la asistencia del paciente pluripatológico ingresado en hospitales de crónicos

Teresa Gea-Velázquez de Castro, M.; Aranaz-Andrés, Jesús M.

Med Clin (Barc).2010; 135(Supl.1) :17-23 - vol.135 núm Supl.1

conceptos definiciones
Conceptos / Definiciones

Pluripatología y Comorbilidad

conceptos comorbilidad
Pluripatología y ComorbilidadConceptos: Comorbilidad

Asociación concurrente de cualquier patología a otra entidad nosológica principal (tanto aguda como crónica, que modula el diagnóstico y tratamiento)

  • Concepto vertical.
    • Sobre una entidad nosológica , que se considera principal, cuelgan otras que influyen a su manera en distintos aspectos clínico evolutivos
  • Concepto de interpretación variable:
    • en función del escenario asistencial, y
    • del enfoque del profesional
slide16
Pluripatología y Comorbilidad

Conceptos:Paciente Pluripatológico -PPP- 1

Paciente que presenta enfermedades crónicas dentro de 2 ó más de las 8 categorías definidas de enfermedad

conceptos paciente pluripatol gico ppp y 2
Pluripatología y ComorbilidadConceptos:Paciente Pluripatológico -PPP- y 2-
  • Se define NO sólo por la presencia de 2 o más enfermedades, sino por sus características específicas:
    • Fragilidad clínica
    • Híperfrecuentación de los servicios asistenciales
    • Agudizaciones frecuentes
    • Deterioro progresivo por patologías interrelacionadas
    • Disminución global de su autonomía (Dependencia)
    • Discapacidad progresiva
  • Concepto más Transversal
    • Centrado en el paciente, no en la enfermedad ni en el profesional que atiende
  • Implica abordaje mas integral
    • cuando es imposible definir protagonismos.
  • Se trata de un colectivo especialmente predispuesto a sufrir la fragmentación y súper especialización de la asistencia.
conceptos fragilidad cl nica
Pluripatología y ComorbilidadConceptos:Fragilidad Clínica
  • Estado fisiológico que aumenta la vulnerabilidad ante las agresiones, debido a:
        • la disminución de las reservas fisiológicas, o
        • la disregulacion de los múltiples sistemas fisiológicos.
    • Concepto fisiopatológico y clínico
    • Intenta explicar la diferencia entre envejecimiento satisfactorio y patológico
    • Declinar generalizado de múltiples sistemas (principalmente osteomuscular, cardiovascular, metabólico e inmunológico) cuya repercusión final lleva a un agotamiento en la reserva funcional del individuo y a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de múltiples resultados adversos, como discapacidad, dependencia, hospitalización institucionalización y muerte.
  • Ello dificulta el mantenimiento de la homeostasis ante las agresiones, que si son excesivas o continuadas acaban en deterioro clínico agudo multisistemico
  • Todo esto puede producirse con la edad y/o por enfermedades crónicas.
conceptos discapacidad
Pluripatología y ComorbilidadConceptos:Discapacidad
  • Dificultad para realizar las actividades esenciales de una vida independiente.
  • Aunque parece un fenómeno social, es también una entidad médica.
  • Diagnóstico: a través de la entrevista pero también existen pruebas objetivas.
  • Factores de riesgo para discapacidad: pueden actuar de forma independiente o con combinaciones sinérgicas (enfermedades, pluripatologia, fragilidad, comorbilidad)
  • Inicio:
    • La mitad de los casos se desarrolla de forma crónica y progresiva , y
    • la otra mitad de forma aguda o catastrófica .
  • Pronóstico: Aunque la discapacidad es en si un resultado adverso en salud, también es un FR para otros eventos adversos, ya que pronostica la futura dependencia , y se asocia a un mayor riesgo de morbilidad, hospitalización y mortalidad
ciclo de la fragilidad cl nica
Pluripatología y ComorbilidadCiclo de la Fragilidad Clínica
  • La discapacidad producirá inevitablemente dependencia,
  • Pero la dependencia se puede prevenir, minimizar y retrasar
  • Cómo?
  • Con
    • prevención 2aria y 3aria
    • diagnósticos precisos
    • tratamientos adecuados
    • rehabilitación precoz
impacto en la atenci n sanitaria
Impacto en la atención sanitaria

De cuanta gente hablamos?

Prevalencia en Hospital General

  • En Servicio de Medicina Interna 36 a 42%
  • Todos los Servicios 17%

Prevalencia en Atencion Primaria 1.38%

Sobre 45 millones : 580.000 españoles

Pluripatología y Comorbilidad

impacto en la atenci n sanitaria1
Pluripatología y ComorbilidadImpacto en la atención sanitaria
  • MORTALIDAD
  • Durante el ingreso hospitalario
  • 19,3% PPP vs 6.1 no PPP
  • Al cabo de 1 año
  • 6.1% en Cohorte de Atención Primaria
  • 36% en Cohorte hospitalaria
impacto en la atenci n sanitaria2
Impacto en la atención sanitaria

Pluripatología y Comorbilidad

impacto en el pron stico
Pluripatología y ComorbilidadImpacto en el pronóstico
  • LA PRESENCIA DE COMORBILIDAD, EMPEORA
          • EL PRONÓSTICO VITAL,
          • EL PRONOSTICO FUNCIONAL,
          • LA CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD , Y
          • LOS RESULTADOS GLOBALES EN SALUD

EN TODAS LAS PATOLOGIA EN QUE SE HA EVALUADO

EJEMPLOS PARADIGMATICOS:

CORONARIOPATIAS, INSUF CARDIACA, NEUMONIA, CIRUGIAS DIVERSAS, IRC, HEPATOPATIA CRONCIA, CANCER, EPOC, ICTUS,…

  • ESTE EFECTO DELETÉREO SE DEBERIA A :
          • DISMINUCION DE LA RESERVA FISIOLOGICA ANTE LAS AGRESIONES
          • EFECTO DISUASORIO EN EL PERSONAL SANITARIO ANTE LA TOMA DE DECISIONES TANTO DIAGNOSTICAS COMO TERAPEUTICAS.
c mo afecta la pluripatolog a a la calidad de la atenci n prestada
¿Cómo afecta la pluripatología a la calidad de la atención prestada?

Turner BJ, Hollenbeak CS, Weiner M, Have TT, Tang SSK. Effect of Unrelated Comorbid Conditions on Hypertension Management.Ann Intern Med 2008; 148: 578-586.

AP al día[ http://www.apaldia.com/resumenes/resumen.php?idresumen=583]

Pluripatología y Comorbilidad

slide31
Pluripatología y Comorbilidad

P<0,001 para todas las series

Resultados (2)

cuantificacion de la comorbilidad y la pluripatologia
Pluripatología y ComorbilidadCUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA PLURIPATOLOGIA
  • La manera más sencilla es enumerar las enfermedades o contar el numero de fármacos . Pero así le damos el mismo peso a todos los items, y ahí es donde Charlson define impactos distintos para cada enfermedad
    • Algunos autores encuentran que el recuento de enfermedades es tan predictivo como el ICH y tan valido como el IGC
    • Otra alternativa es sumar el numero de medicaciones , lo que ha demostrado ser una medida muy eficiente para predecir al utilización de los recursos sanitarios
cuantificacion de la comorbilidad y la pluripatologia1
Pluripatología y ComorbilidadCUANTIFICACION DE LA COMORBILIDAD Y LA PLURIPATOLOGIA
  • Alvar Feinstein describió el impacto de la comorbilidad en los resultados de la enfermedad en 1970 , y
  • En 1974 junto con Kaplan demostró la importancia de clasificar la comorbilidad inicial en la evaluacion de los resultados de la DM.
  • 1984 Charlson desarrolla su conocido Indice
  • Greenfield controla la influencia de diferentes enf. coexistentes en el trat del cáncer
  • 1988 Pompei usa un sistema de 3 grados de gravedad para clasificar la CM
instrumentos mas utilizados en la evaluacion del pronostico vital en comorbilidad y pluripatologia
Pluripatología y ComorbilidadINSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA
  • ICH : CHARLSON (Charlson Modificado )
  • CIRS
  • ICED
  • KAPLAN o KAPLAN-FEINSTEIN
  • OTROS (más recientes)
      • Walter 2001
      • Desay 2002
      • Carey 2004
      • Lee 2006
      • Levine 2007
  • INDICE PROFUND. Grupo español de la SEMI
indice de charlson
Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

Indice de Charlson
  • Es el de uso más extendido. Se desarrolla en 1987 y se modifica en 1994
  • Engloba 19 situaciones médicas ponderadas de 1-6 con resultados de 0-37.
  • Se desarrolló empíricamente a partir de una cohorte de 604 pacientes ingresados en un servicio medico durante 1 mes. Se obtuvo un indice que posteriomente se testeó para comprobar su capacidad de predecir mortalidad en una cohorte de 685 pacientes tratados de cancer de mama. El punto final estudiado fue la mortalidad a 1 año
  • Es una escala numérica sumatoria, a > puntuación mayor riesgo de muerte al año.

0 puntos 12%

1-2 puntos 26%

3-4 puntos 52%

> 5 puntos 85%

slide37
Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

Además, por cada década de edad >40 años, 1 punto más

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

indice de charlson1
Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

Indice de Charlson
indice de charlson2
Pluripatología y ComorbilidadIndice de Charlson

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

  • Ha sido validado en diferentes países, en grupos de patologías concretas
  • Se ha constatado su corelacion con mortalidad, discapacidad, reingresos, estancia media , etc…
  • Puede completarse por el propio paciente, por administrativos, desde registros médicos o cuestionarios.
  • Su uso esta muy extendido , su manejo es sencillo
  • Existen aplicaciones electrónicas para calcularlo

http://biomedcentral.com/content/ssupplementary/1471-2407-4-94-S1.xls

http://healthservices.cancer.gov/seer medicare/program/comorbidity.html

indice de charlson controversias
Pluripatología y ComorbilidadIndice de Charlson: Controversias:

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

.

  • el peso excesivo del SIDA y las enfermedades cardiovasculares
  • Exclusión de enfermedades hematológicas no malignas, como la anemia
  • pobres valores predictivos para periodos menores de 6 meses
  • al centrarse en esas 19 enfermedades es posible que en algunos pacientes frágiles no los contemple
  • No tiene items para cuantificar el nivel funcional

- Se han mejorado las posibilidades pronósticas del ICH, mediante modificaciones

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

CIRS Cumulative Ilness Rating Score

  • Desarrollado en 1968 por Linn et al
  • Validado posteriormente en diferentes geografías, grupos y poblaciones de pacientes
  • Ventaja esencial: define afectación de órganos y sistemas, sin referirse a enfermedades concretas
  • Muy valido y fiable, pero en España no se usa, ni tampoco mucho en el resto del mundo (solo unas 200 referencias )
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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

ICED
kaplan o kaplan feinstein
Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

KAPLAN o Kaplan-Feinstein

Creado en 1973 evalúa el pronóstico de pacientes diabéticos en relación a la comorbilidad presentada.

Se ha intentado extrapolar a no diabéticos, con resultados divergentes.

Se recomienda su uso únicamente para investigación en salud de diabéticos.FAcil de calcular, está relativamente extendido su uso con más de 1500 referencias

otros ndices utilizados
Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

OTROS índices utilizados
  • Para predecir mortalidad al 1 año de alta hospitalaria en > de 70 años:
  • Walter: 6 parámetros (sexo, insuf card, cáncer, Índice de Katz, albúmina, creatinina)
  • Desay: Consta de 10 ítems constituidos por diagnósticos médicos de peso variable
  • Levine. Solo utiliza información disponible en los sistemas de registro hospitalarios. Items: edad, estancia >5 dias, alta a residencia, cancer metastático, insuf card, enf art periférica, insuf renal, cancer no metast, y demencia
  • Para predecir mortalidad a los 2 años en > 70 años en la comunida
  • Carey: Solo variables demográficas y funcionales: 6 items independientes predictores de mortalidad: edad, sexo, dependencia para el baño, dependencia para comprar, para andar varias manzanas y para empujar objetos pesados
  • Mortalidad a los 4 años en > de 50 años en la comunidad
  • Lee: 12 ítems: 2 demo, 6 clínicos , 4 funcionales
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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

indice profund
Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

Indice PROFUND

En una excelente revisión del tema, hecha para un curso de atención a pacientes crónicos para internistas, acaba el capitulo con esta frase :

estudio profund del grupo de pluripatologia de la semi
Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

Estudio Profund del Grupo de Pluripatologia de la SEMI

Se analizan múltiples datos de cada uno de los pacientes recogidos a lo largo de todos los hospitales involucrados , con ello se conoce mejor el perfil del PPP y se confecciona un Índice (Profund) que nos ayuda a cuantificar el impacto de la PP/CM)

DATOS INICIALES

  • FILIACION-DEMOGRAFICOS
  • CUIDADOR PRINCIPAL
  • CLINICOS:
    • CATEGORIAS Y OTRAS ENF. CRONICAS
    • ESTADIAJE CLINICO DE LAS ENFERMEDADES
    • ANALITICOS
    • FARMACOLOGICOS
  • ORGANIZATIVOS – ASISTENCIALES
      • CHARLSON
      • Nº INGRESOS PREVIOS (12 Y 3 MESES )
      • BARTHEL Y L-BRODY
      • PFEIFFER SI >65 años
      • GIJON ABREVIADO

A LOS 12 MESES. PUNTO FINAL

  • EXITUS
  • Nº INGRESOS
  • BARTHEL
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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

PARAMETROS QUE CONFORMAN EL INDICE PROFUND

Multivariate analysis of risk factors associated to 12-month mortality in the derivation cohort of polypathological patients of Spain.

__________________________________________________________________________

Characteristics Odds ratio (CI)/p PROFUND

__________________________________________________________Index___

Demographics

≥85 years 1.71 (1.15–2.5)/0.008 3

Clinical features

Active neoplasia 3.36 (1.9–5.8)/<0.0001 6

Dementia 1.89 (1.1–3.1)/0.019 3

III–IV functional class onNYHA and/or MRC2.04 (1.4–2.9)/ <0.0001 3

Delirium in last hospital admission 2.1 (1.5–4.9)/0.0013

Analytical parameters (blood–plasma)

Hemoglobin b10 g/dl 1.8 (1.2–2.7)/0.005 3

Psychological–functional–socio-familial features

Barthel index b60 2.6 (1.38–3.4)/<0.0001 4

No caregiver or caregiver other than spouse 1.51 (1.02–2.2)/0.038 2

Healthcare features

≥4 Hospital admissions in last 12 months 1.9 (1.07–3.29)/0.028 3

Total score items=9 0–30points

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

PUNTOS CLAVE

  • El grupo de PPP conforma una homogénea población en nuestros hospitales, caracterizada por su alto riesgo de muerte en 1 año
  • Se han asociado con la mortalidad y usado para confeccionar el Index Profund 9 factores de riesgo(recordar tabla anterior)
  • La mortalidad según resultado del índice:
    • 0 – 2 puntos 12.1/14.6%
    • 3 - 6puntos 21.5/31.5%
    • 7 – 10 puntos 45/50%
    • > de 11 puntos 68/61.3%
comparacion s e para profund y otros indices de comorbilidad
Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

Comparacion S/E para Profund y otros indices de Comorbilidad
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ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

  • 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

  • Soporte Asistencial post-alta
  • Conexión con Atención Primaria

-Valoración integral

-Guías organoespecíficas

  • Cuidador Principal
  • Papel de la Enfermería
  • Soporte de la Red Social

Pluripatología y Comorbilidad

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HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA

PREGUNTA 4: ¿LAS GPC ORGANOESPECÍFICAS SON APLICABLES A LOS PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS?

  • 1. SÍ, AL ESTAR BASADAS EN EVIDENCIA DEMOSTRADA TAMBIÉN EN ESTAS POBLACIONES.
  • 2. SÍ, PERO APLICANDO EL “ARTE” MÉDICO A ESTA POBLACIÓN ESPECIAL.
  • 3. NO, PUES ESTÁN ELABORADAS POR EXPERTOS EN ENFERMEDADES ORGANOESPECÍFICAS, CON POCA EXPERIENCIA EN PACIENTES PP.
  • 4. REALMENTE SE DESCONOCE SI SON APLICABLES A ESTA POBLACIÓN DE PACIENTES.

Pluripatología y Comorbilidad

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HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA C-TÉCNICA

Tinetti ME, et al. Potential pitfalls of disease-specific guidelines for patients with multiple conditions. N Engl J Med 2004; 351:27

- Basadas en ensayos clínicos aleatorizados:

- Escasa/nula representación de PP.

- Demuestran beneficio pequeño en grandes poblaciones.

- Beneficio relativo (HTA e ictus30% a 10 años: 10% al 7%)

- Escaso interés EEAA-interacciones

- Organo-específicas y menos paciente-específicas:

- Paneles de expertos especialistaspoca experiencia en PP

- Escasa atención a preferencias—parámetros de calidad de vida

- Cada guía aconseja 1-3 intervenciones dticas y 2-4 terapéuticas:

- 3 Enfermedades: 3-6 dticas y 6-12 terapéuticas.

- En lo que respecta a PP: manejo según “arte”

- Se incumple objetivo principal de GPC (disminución de la variabilidad)

Pluripatología y Comorbilidad

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ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

  • 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

  • Soporte Asistencial post-alta
  • Conexión con Atención Primaria

-Manejo agresivo-conservador

-Guías organoespecíficas

  • Cuidador Principal
  • Papel de la Enfermería
  • Soporte de la Red Social

Pluripatología y Comorbilidad

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HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

CUIDADOR PRINCIPAL

  • Detección precoz
  • Conocimiento del indice de esfuerzo
  • Adiestramiento durante hospitalización

PAPEL DE ENFERMERÍA

  • Planes de cuidados específicos
  • Prevención de deterioro funcional
  • Conexión directa con Primaria

SOPORTE SOCIAL

  • Detección precoz de situaciones de riesgo.
  • Trabajo interdisciplinar de entrada

CUIDADOR PRINCIPAL

- El gran desconocido

PAPEL DE ENFERMERÍA

- Cuidados convencionales

SOPORTE SOCIAL

- Provisionalidad y retraso

Pluripatología y Comorbilidad

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HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

INTERNISTA REFERENCIA

ENFERMERÍA

Honoré Daumier

OTROS ESPECIALISTAS

CUIDADOR PRINCIPAL

RED SOPORTE SOCIAL

Pluripatología y Comorbilidad

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ASISTENCIA DURANTE LA HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO

  • 68 Años. Ex-fumador. HTA y Diabetes tipo2. Miocardiopatía isq-HTA y cor pulmonale. EPOC severo. Anemia crónica por pérdidas digestivas con necesidades periódicas de transfusión. Poliartrosis+osteoporosis invalidante.

ICC EN EL CONTEXTO DE ANEMIA SEVERA y TAQUIARRITMIA

PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PERSPECTIVA CIENTÍFICO-TÉCNICA

PERSPECTIVA SOCIOFAMILIAR Y DE CUIDADOS

  • Soporte Asistencial post-alta
  • Conexión con Atención Primaria

-Manejo agresivo-conservador

-Guías organoespecíficas

  • Cuidador Principal
  • Papel de la Enfermería
  • Soporte de la Red Social

Pluripatología y Comorbilidad

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HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

CLAVES DE MEJORA / REFORMULACIÓN DE LA ASISTENCIA

CONTINUIDAD MÉDICA

  • Plan de Asistencia compartida: co-protagonismo y co-finalismo M.Familia-Internista Referencia.
  • Unidades de Día

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

  • ENFERMERIA ENLACE
  • Soporte técnico-infraestructura-material

ASISTENCIA DOMICILIARIA

  • Ampliar accesibilidad
  • Integración-conexión con U. Hosp. Domiciliaria

CONTINUIDAD MÉDICA

  • Consultas convencionales (MI, “mix” especialidades)
  • Limbo de desasistencia...URGENCIAS

CONTINUIDAD DE CUIDADOS

  • Inexistente incluso antagónica

ASISTENCIA DOMICILIARIA

  • Heterogénea en Primaria
  • Aislada en el hospital, con cartera de servicios recortada (c. paliativos...)

Pluripatología y Comorbilidad

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HOSPITALIZACIÓN DEL PACIENTE PLURIPATOLÓGICO: PERSPECTIVA ORGANIZATIVA

PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA

INTERNISTA REFERENCIA

MÉDICO FAMILIA

CUIDADOR PRINCIPAL

Pluripatología y Comorbilidad

ENFERMERÍA HOSPITAL

ENFERMERÍA ENLACE

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Pluripatología y Comorbilidad

INSTRUMENTOS MAS UTILIZADOS EN LA EVALUACION DEL PRONOSTICO VITAL EN COMORBILIDAD Y PLURIPATOLOGIA

caso clinico de pp y com ramona
Pluripatología y ComorbilidadCaso Clinico de PP y CoM: Ramona
  • Pluripatologia Previa:
    • HTA
    • Osteoartrosis invalidante. Barthel 65
    • Cardiopatia isquémica crónica. Angor recidivante
    • Quistes renales
    • Insuficiencia Renal moderada

Ó Comorbilidad (visión del Cardiólogo)

caso clinico de pp y com ramona1
Pluripatología y ComorbilidadCaso Clinico de PP y CoM: Ramona
  • Pluripatologia al ingreso en hospital de origen:
    • Hemorragia subaracnoidea
    • Aneurisma cerebral
    • Leucoaraiosis
    • Infarto agudo de miocardio

Complicaciones en H. de origen

    • Atelectasia pulmonar
    • Ulcera decúbito

Diagnósticos en HLP

    • Infeccion del Tracto urinario
    • Trombosis Venosa Profunda MID
    • Insuficiencia Cardiaca izqda.
    • Movilidad reducida por hipotrofia muscular por inmovilismo prolongado
    • Fragilidad
    • Dependencia
    • Discapacidad
    • Riesgos de aspiración, de caídas, de infección, de colonización por GMR, de depresión
caso clinico de pp y com ramona3
Pluripatología y ComorbilidadCaso Clinico de PP y CoM: Ramona
  • Guias clinicas a consultar:
  • IAM subendocárdico
  • Hemorragia subaracnoidea por Rotura de aneurisma cerebral
  • Aneurisma cerebral tras HSA
  • Anticoagulacion/Antiagregantes en Aneurisma Cerebral
  • Prevencion de TVP en HSA
  • Tratamiento de la TVP en convalescencia precoz de HSA con aneurisma cerebral previo
  • Tratamiento antiagregante de IAM en presencia de HSA y/o Aneurisma
  • Movilizacion precoz/FST/RHB tras HSA con IAM y Limitación osteoarticular previa
caso clinico de pp y com ramona4
Pluripatología y ComorbilidadCaso Clinico de PP y CoM: Ramona
  • El pronóstico es sombrío
  • ¿por alguna de las enfermedades que tiene CM
  • ¿ por la presencia de varias juntas PPP
  • ¿ por los riesgos asociados a la discapacidad
  • ¿ por la fragilidad
caso clinico de pp y com ramona5
Pluripatología y ComorbilidadCaso Clinico de PP y CoM: Ramona
  • Finalmente está sufriendo :
  • - Por una CAIDA desde la SR
  • (Se identificó el R. de caídas, pero no se aplicaron las medidas suficientes.
  • - Por una TVP en MID
  • (Se identificó el riesgo, pero no se actuó a tiempo)
  • - Por la dependencia que le produce la discapacidad por el inmovilismo
  • - Por las penalidades de su familia
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