Henvisningsdato: Diagnosekode (Z 031XA-F):

1. HOVED-HALSKRÆFT REGION SYDDANMARK CPR: Afdeling for opstart af pakkeforløb: Henvisningsdato: Diagnosekode (Z 031XA-F): Hvis den diagnostiske operation samtidig er kurativ kodes her med informeret samtykke (ZZ0153A) og behandlingsplan (BWW21C) Dato 1. fremmøde: Dato primære indgreb: Diagnostisk □ Kurativt □ Diagnostisk og kurativt □ Dato for svar og plan (MDT eller HOHC): Benign diagnose (ud af pakkeforløb) □ Malign diagnose (bliver i pakkeforløb) □ Her kodes for information om diagnostisk resultat og behandlingsplan (BWW21C). Ved benign diagnose (ZZ5650 + benign diagnosekode eller ZDW71) Endelige diagnosekoder: Her anføres endelige diagnosekoder også hvis der er tale om benign lidelse. Husk Cancerregister ved malign diagnose. Her kodes for informeret samtykke (ZZ0153A). Informeret samtykke kan kun opnås på universitetsafdeling, hvor der informeres om behandling – oftest ved MDT Dato for informeret samtykke (oftest opnået ved MDT/HOHC): Dato for behandlingsstart : Kirurgi □ Radioterapi (evt. med kemoterapi) □ Kemoterapi alene □ Andet (herunder alene follow up) □ Ved thyroideacancer udgør den primære kirurgi starten på den kurative behandling. Eventuel kompletterende kirurgi og/eller radioaktiv jod betragtes som efterbehandling. Antal forbrugte hverdage i samlede forløb (kirurgi max 13, stråler/kemo max 16): For uregelmæssigt forløb se bagsiden→

2. Uregelmæssigt forløb PASSIV VENTETID Patienten har i forløbet ønsket udsættelse af diagnostik eller behandling (ventestatus 23): □ Dato for udsættelse: Dato for genstart: UDGANG FRA PAKKEFORLØB: ZWCM1 – Klinisk beslutning om ingen udredning: □ ZWCM8 – Klinisk beslutning om ingen behandling : □ ZWCM9A – Patienten ønsker ikke udredning: □ ZWCM9B – Patienten ønsker ikke behandling : □ ZWCM7 – Ønske om ej behandling i regionen : □ ÅRSAG TIL FOR LANGT FORLØB (MARKER OG BESKRIV): Ventetid på indkaldelse til første undersøgelse (max en hverdag): Ventetid i diagnostiske fase (max 8 dage): Væsentligste årsag: Billeddiagnostik: □ Ventetid til OP: □ Svar på cytologi/histologi: □ Uhensigtsmæssig klinisk plan: □ Ventetid på kurativt intenderet kirurgi (max 5 dage): □ Ventetid på kurativt intenderet strålebehandling (evt. med kemoterapi) (max 8 dage): □ Ventetid på kemoterapi (max 8 dage): □ Patienten ikke sufficient udredt ved henvisning fra perifer afdeling til universitetscenter: □ Væsentligste årsag: Manglende billeddiagnostik: □ Ikke tilstrækkelig kirurgisk udredning: □ Manglende vurdering/behandling ved tandlæge: □ Andet: □ Beskriv evt. i tekst: