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BULIMIA NERVIOSA Psicopatología XIX Semanas de la Prevención FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA

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BULIMIA NERVIOSA Psicopatología XIX Semanas de la Prevención FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA J. Toro Universitat Barcelona Hospital Clínic. B.N. Criterios diagnósticos DSM-IV.

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BULIMIA NERVIOSA

Psicopatología

XIX Semanas de la Prevención

FUNDACIÓN MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA

J. ToroUniversitat Barcelona Hospital Clínic

Conferencia del Dr. J. Toro para la Fundación Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

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B.N.

Criterios diagnósticos DSM-IV

A. Atracones recurrentes,caracterizados por:

1. Ingestión de alimentos en corto tiempo (p.ej., 2 horas) en cantidad superior a la invertida por la mayoría en tiempo y circunstancias similares

2. Sensación de pérdida de control sobre la ingestión (p.ej., sensación de no poder dejar de comer, o no poder controlar el tipo o cantidad de comida)

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B.N.

Criterios diagnósticos DSM-IV

B.Conductas compensatorias inapropiadas, a fin de no ganar peso, p.ej., provocación de vómitos; consumo excesivo de laxantes, enemas, diuréticos u otros fármacos; ayunos; ejercicio físico

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B.N.

Criterios diagnósticos DSM-IV

C. Los atracones y las conductas compensatorias tienen lugar, como promedio, al menos 2 veces por semana durante 3 meses

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B.N.

Criterios diagnósticos DSM-IV

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta

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B.N.

Criterios diagnósticos DSM-IV

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa

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B.N.

Criterios diagnósticos DSM-IV

Tipo Purgativo: En el episodio de BN el paciente se provoca regularmente vómitos o consume en exceso laxantes, diuréticos o enemas

Tipo no Purgativo:En el episodio de BN el paciente incurre en conductas compensatorias inadecuadas, p.ej., ayunos y ejercicio intensivo, pero no recurre regularmente a vómitos ni consume laxantes, diuréticos o enemas

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T.C.A.

EPIDEMIOLOGIA

Estudios españoles

Población: Mujeres de 12 a 21 años

ANOREXIA NERVIOSA: 0’14% - 0’69%

BULIMIA NERVIOSA: 0’55% - 1’24%

TCA NO ESPECIFICADOS: 2’76% - 4’71%

TOTAL: 4’1% - 5’17%

Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003

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INSATISFACCION CORPORAL

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INSATISFACCION CORPORAL

DIETA RESTRICTIVA

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INSATISFACCION CORPORAL

HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA

DIETA RESTRICTIVA

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INSATISFACCION CORPORAL

HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA

ATRACON

DIETA RESTRICTIVA

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INSATISFACCION CORPORAL

HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA

ATRACON

DIETA RESTRICTIVA

ANSIEDAD CULPA

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INSATISFACCION CORPORAL

HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA

ATRACON

DIETA RESTRICTIVA

ANSIEDAD CULPA

VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA

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INSATISFACCION CORPORAL

HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA

HUMOR NEGATIVO

ATRACON

DIETA RESTRICTIVA

ANSIEDAD CULPA

VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA

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INSATISFACCION CORPORAL

HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA

HUMOR NEGATIVO

ESTRESORES

ATRACON

DIETA RESTRICTIVA

ANSIEDAD CULPA

VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA

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INSATISFACCION CORPORAL

HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA

HUMOR NEGATIVO

ESTRESORES

ATRACON

DIETA RESTRICTIVA

SITUACIONES CONDICIONADAS

ANSIEDAD CULPA

VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA

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INSATISFACCION CORPORAL

HAMBRE INTENSA GRAN DISFORIA

HUMOR NEGATIVO

ESTRESORES

ATRACON

DIETA RESTRICTIVA

SITUACIONES CONDICIONADAS

ANSIEDAD CULPA

VOMITOS LAXANTES AYUNOS ACTIVIDAD FISICA

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evolucion

B.N.

EVOLUCION
  • Revisión de 88 estudios de seguimiento (> 6 meses)
  • MORTALIDAD: 0’3 % (0 % - 3 %)
  • SEGUIMIENTO 5 - 10 AÑOS: 50 % recuperados
  • 20 % B.N.
  • RECAIDAS: 1/3 durante los primeros 4 años
  • KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P)

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ETIOPATOGENIA

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Susceptibilidad al estrés

Reactividad a malnutrición

Sexo

I. M. C.

GENETICA

Cambios pubertad

Neuroticismo

Impulsividad

Obsesividad

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Susceptibilidad al estrés

Reactividad a malnutrición

Sexo

Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva

I. M. C.

GENETICA

Cambios pubertad

Neuroticismo

Impulsividad

Obsesividad

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MODELO CORPORAL

Sociedad . Familia . Grupo

Susceptibilidad al estrés

Reactividad a malnutrición

Sexo

Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva

I. M. C.

GENETICA

Cambios pubertad

Neuroticismo

Impulsividad

Obsesividad

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MODELO CORPORAL

Sociedad . Familia . Grupo

Susceptibilidad al estrés

Reactividad a malnutrición

Sexo

Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva

I. M. C.

GENETICA

Cambios pubertad

Neuroticismo

Impulsividad

Actividad física Rendimiento deportivo

Obsesividad

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MODELO CORPORAL

Sociedad . Familia . Grupo

Susceptibilidad al estrés

Reactividad a malnutrición

Sexo

Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva

I. M. C.

GENETICA

Cambios pubertad

B.N.

Neuroticismo

Impulsividad

Actividad física Rendimiento deportivo

Obsesividad

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MODELO CORPORAL

Sociedad . Familia . Grupo

Consecuencias biológicas y psicosociales

Susceptibilidad al estrés

Reactividad a malnutrición

Sexo

Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva

I. M. C.

GENETICA

Cambios pubertad

B.N.

Neuroticismo

Impulsividad

Actividad física Rendimiento deportivo

Obsesividad

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MODELO CORPORAL

Sociedad . Familia . Grupo

Consecuencias biológicas y psicosociales

Susceptibilidad al estrés

Reactividad a malnutrición

Sexo

Preocupación por cuerpo/peso --------- Dieta restrictiva

I. M. C.

GENETICA

Cambios pubertad

B.N.

Neuroticismo

Impulsividad

Actividad física Rendimiento deportivo

Obsesividad

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CAUSAS Y CONSECUENCIAS

DE LOS

ATRACONES

ATRACONES BULIMICOS

Fenómenos básicos

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Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva

Comidas descontroladas

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Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva

Comidas descontroladas

ATRACONES

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Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva

Comidas descontroladas

ATRACONES

Ansiedad

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Situaciones estresantes Humor negativo Autoestima baja Susceptibilidad a influencias externas y cognitivas Dieta restrictiva

Comidas descontroladas

ATRACONES

Ansiedad

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CAUSAS Y CONSECUENCIAS

DE LOS

ATRACONES BULIMICOS

ATRACONES BULIMICOS

Fenómenos básicos

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Estados afectivos negativos por

Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN

ATRACON BULIMICO

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Estados afectivos negativos por

Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN

ATRACON BULIMICO

Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja

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Estados afectivos negativos por

Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN

ATRACON BULIMICO

Ansiedad por señales de atracón

Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos, Anticipación de atracones

Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja

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Estados afectivos negativos por

Dietas, Estrés, Personalidad, T.Afectivos, Conciencia de BN

ATRACON BULIMICO

Ansiedad por señales de atracón

Horarios, Lugares, Alimentos, Representaciones de alimentos, Anticipación de atracones

Ansiedad, Vergüenza, Culpa, Autoestima baja

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concordancia gemelar

B.N.

CONCORDANCIA GEMELAR

N MZ DZ

TREASURE y HOLLAND29 50 % 6 %

(1.989)

HSU y cols. 11 33 % 0 %

(1.990)

FICHTER y NOEGEL 21 83 % 26 %

(1.990)

KENDLER y cols.58 23 % 9 %

(1.991)

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B.N.

Epidemiología genética

Atracones y vómitos

* Población gral.: 1897 gemelas Atracones: 23’6% Vómitos: 4’8%

Asociación entre atracones y vómitos: OR: 8’78 (p < 0001)

HEREDABILIDAD:Atracones: 46% Vómitos: 72%Sullivan et al. 1998

* Población gral.: 8045 gemelos de ambos sexos.

HEREDABILIDAD: Atracones: 51%

Correlación entre factores genéticos de hombres y mujeres: 0.57Reichbom-Kjennerud et al. 2003

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B.N.

ALTERACIÓN DEL RECEPTOR 5-HT2A

9 mujeres con más de 1 año de remisión completa de su BN y 12 controles

PET con {18F} altanserina, antagonista específico del receptor 5-HT2A

* Las controles, pero no las ex-BN, presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A asociada a la edad

* Las ex-BN presentan una reducción de la fijación a 5-HT2A en corteza frontal orbital medial

La vulnerabilidad para TCA, impulsividad y trastornos del humor puede implicar la actividad 5-HT y del lóbulo frontal

Kaye et al., Am J Psychatry. 2001

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B.N.

ALTERACIONES SEROTONINERGICAS TRAS LA RECUPERACION

30 ex-BN con recuperación >1 año y 31 controles

* Las ex-BN presentan más depresión, ansiedad, perfeccionismo y obsesividad, asicomo elevaciones en muchas escalas del EDI

* El 56% de las ex-BN experimentan necesidad de simetría y orden

* Las ex-BN tienen concentraciones 5-HIAA significativamente superiores en LCR (no HVA o MHPG)

* Las ex-BN responden con ansiedad y desorganización conductual ante la m-CPP

ESTAS ALTERACIONES SEROTONERGICAS Y CONDUCTUALES PUDIERAN SER “RASGO” E INTERVENIR EN LA PATOGENESIS DE LA BN

Kaye et al., 1998; AGP

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T.C.A.

Factores de riesgo

Neuroticismo y autoestima

2509 muchachas de 12-21 años, re-evaluadas 18 meses después

*Neuroticismo aumenta el riesgo de TCA (OR: 3’3)

*Autoestima alta es un factor protector (OR: 0’32)

*Neuroticismo predice TCA más que autoestima baja

Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003

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B.N.

COMORBILIDAD CON T. ESTACIONAL

Tasas de comorbilidad con T.A.E.:

26% - 42%

Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999; Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002

Tasas de comorbilidad con T.A.E. + T.A.E. sub-sindrómico:

30% - 48% Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994; Yamatsuji et al. 2002

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B.N.

Ter. cognitiva conductual

48 BN con abstinencia total de atracones y purgas tras Trat. Cognitivo Conductual Evaluados después de 4 meses

* Recayeron el 44%

* Características de quienes recayeron:

- más preocupaciones y ritualizaciones alimentarias

- menos motivación para el cambio

- menos tiempo de abstinencia durante el tratamiento

Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002

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B.N.

TERAPIA DIALECTICA CONDUCTUAL

31 BN (por lo menos 1 episodio semanal): 20 semanas a terapia dialéctica conductual o de lista de espera

T. DIALEC. COND.LISTA DE ESPERA

Episodios en 4 semanas Pre-trat. Post-trat. Pro-trat Post-trat p

Nº medio de atracones 27 1’5 22 20 .001

Nº medio de purgas 40 1’0 28 28 .002

Safer et al. Am J Psychiatry. 2001

Terapia Dialéctica Conductual: Desarrollada por Linehan para Trast.Límite de personalidad. Se enseñan habilidades de regulación emocional para reducir la tasa de episodios bulímicos

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Figura 1. Evolución a lo largo de una sesión de cue exposure de blood pressure (SP: sistólica; DP: diastólica), heart rate (HR) and subjective anxiety (SA). En ordenadas aparecen las medidas de blood pressure, heart rate and anxiety (negritas). Corresponden a una de las primeras sesiones realizadas con la paciente A.

10 -140

9 -130

8 -120

7 -110

6 - 90

5 -80

4 -70

3 -60

SP

DP

HR

SA

0’ 15’ 30’ 45’ 60’

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