Advertisement
/ 34 []

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA - Prof. Višnja Majerić - Kogler


DEFINICIJA. NAECC ( North American- European consensus comitee), 1994.ARDS je upalni proces u plucima sa: - akutnim nastupom respiratorne insuficijencije - novonastalim obostranim infiltratima na RTG-u - odsustvom lijevostranog srcanog zatajenja.

Download Presentation

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use only and may not be sold or licensed nor shared on other sites. SlideServe reserves the right to change this policy at anytime.While downloading, If for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.











- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -




Presentation Transcript


Respiratorna insuficijencija l.jpg

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

Prof. Višnja Majerić - Kogler


Definicija l.jpg

DEFINICIJA

  • NAECC ( North American- European consensus comitee), 1994.

  • ARDS je upalni proces u plućima sa:

    - akutnim nastupom respiratorne

    insuficijencije

    - novonastalim obostranim infiltratima na

    RTG-u

    - odsustvom lijevostranog srčanog

    zatajenja


Definicija3 l.jpg

DEFINICIJA

- hipoksemijom – PaO2/FiO2< 27 kPa ( 300

mmHg ) neovisno o razini PEEP-a

  • Isti kriteriji vrijede i za dijagnozu ALI, osim što je PaO2/FiO2 između 27 kPa ( 200 mmHg ) i 40 kPa ( 300mmHg )


Definicija4 l.jpg

DEFINICIJA

  • LISS – Lung Injury Severity Score

  • Na ljestvici od 0 - 4 vrednuju se PaO2/FiO2, RTG, popustljivost pluća i razina PEEP-a

  • Konačni zbroj iznad 2.5 ukazuje na ARDS


Etiologija l.jpg

ETIOLOGIJA

  • direktna ozljeda pluća – 70-80%,najčešće uzrokovana pneumonijom, aspiracijom želučanog sadržaja, kontuzijom

  • indirektna ozljeda pluća – posljedica sistemne upale ( sepsa, peritonitis, pankreatitis, trauma, kardiopulmonalni bypass)


Patofiziologija l.jpg

PATOFIZIOLOGIJA

  • Intersticijski i alveolarni edem → porast ekstravaskularne plućne vode → smanjenje plućne popustljivosti i FRC-a te povećani mimotok → atelektaze uzrokovane težinom “mokrih“ pluća i povećanim intraabdominalnim tlakom


Klini ka slika l.jpg

KLINIČKA SLIKA

  • PLUĆNI SIMPTOMI:

    - cijanoza

    - tahipneja → hipokapnija

    - dispneja

    - auskultatorni nalaz

  • MANIFESTACIJE VEZANE ZA DRUGE ORGANSKE SUSTAVE


3 faze razvoja ali ards l.jpg

3 FAZE RAZVOJA ALI/ARDS

1. Unutar nekoliko dana razvija se

nekardiogeni edem pluća

2. Upalna reakcija i organizacija edema

( hijaline membrane)

3. Razvoj fibroze


Monitoring l.jpg

MONITORING

  • dubina sedacije

  • frekvencija disanja

  • FiO2

  • periferna saturacije kisika

  • end-tidal CO2

  • parametri ventilatora

  • plinske analize

  • RTG ( najmanje dva puta tjedno)

  • invazivno mjerenje tlaka

  • balans tekućine, diureza


Cilj lije enja l.jpg

CILJ LIJEČENJA

  • Osigurati adekvatnu izmjenu plinova

    PaO2 > 8 kPa

    SaO2 > 90 %

    pH 7.2 - 7.4


Lije enje l.jpg

LIJEČENJE

  • Ukoliko je bolesnik hemodinamski nestabilan, ali održava PaO2 iznad 8 kPa uz suplementaciju kisika putem maske, indicirana je hemodinamska, prije ventilatorne invazivne ( intubacija) potpore jer sedacija i inicijacija pozitivne ventilacije mogu uzrokovati značajan kardiovaskularni kolaps tijekom hipovolemije.


Lije enje12 l.jpg

LIJEČENJE

  • Ukoliko je bolesnik iscrpljen sa frekvencijom disanja 30 - 35 / minuti, PaO2 < 7 – 8 kPa uz suplementaciju kisika sa porastom PaCO2 ili pH < 7.3 indicirana je mehanička ventilacija.


Nippv ne invazivna ventilacija pozitivnim tlakom l.jpg

NIPPV – ne - invazivna ventilacija pozitivnim tlakom

  • Ukoliko je bolesnik pri svijesti

  • Kooperativan

  • Hemodinamski stabilan

  • Tolerira kratka razdoblja bez ventilacijske potpore

  • Može duboko udahnuti

  • Ne pokazuje znakove umora


Indikacije za intubaciju l.jpg

INDIKACIJE ZA INTUBACIJU

  • Neadekvatna izmjena plinova primjenom NIPPV

  • U slučaju kontraindikacije za NIPPV

  • Kod poremećaja svijesti

  • Nemogućnosti održavanja dišnog puta

  • Kompromitiranog CNS-a ( ozljeda glave, edem)

  • Akutnog kirurškog zahvata


Intubacija l.jpg

INTUBACIJA

  • Oralna intubacija

  • Intubacija pomoću fiberbronhoskopa na budnom bolesniku

  • Nazalna intubacija na slijepo


Traheotomija l.jpg

TRAHEOTOMIJA

  • Rijetko mjera prvog izbora osim kod kompromitiranog gornjeg dišnog puta

  • Za dugotrajnu ventilacijsku potporu ili kod odvajanja od respiratora

  • Relativno kontraindicirana u akutnoj fazi

  • Kontraindicirana kod poremećaja koagulacije


Open lung koncept l.jpg

“OPEN LUNG“ KONCEPT

  • Lachmann i Jonson

  • "Recruitment" manevar za otvaranje kolabiranih regija pluća, praćen primjenom PEEP-a koji će prevenirati kolaps regija u kojima je manevar primijenjen.

  • Taj pristup je djelotvoran u ranoj fazi ALI/ARDS te smanjuje potrebu za krajnjim mjerama (ECMO).


Open lung koncept18 l.jpg

“OPEN LUNG“ KONCEPT

  • Cilj je primijeniti tlak, dovoljno visok da otvori većinu dijelova kolabiranog pluća.

  • Kako pleuralni tlak raste iz "ne-zavisnih" prema "zavisnim" dijelovima pluća, kolaps nastaje samo ako je transpulmonalni tlak 0 ili negativan. Iz toga slijedi da su dijelovi sa najvećom tendencijom kolapsa "zavisni", te je potreban visoki tlak u dišnim putevima da se ti "zavisni" dijelovi otvore.


Open lung koncept19 l.jpg

“OPEN LUNG“ KONCEPT

  • Posljedice primjene tlaka od 40-60 cmH2O:

    - distenzija "ne-zavisnih" dijelova pluća

    - otvaranje dišnih puteva u "zavisnim" regijama

    - otvaranje manje kolabiranih dišnih puteva u

    donjim regijama pluća


Peep od 15 20 cmh 2 o l.jpg

PEEP od 15-20 cmH2O

  • METODA MANUELNE HIPERINFLACIJE

    -ventilacija pomoću balona sa manometrom, valvulom i dodatkom za mješavinu O2/zrak pod tlakom, sa PEEP-om 15-20cmH2O. Pluća se prenapušu do tlaka 45-55 cmH2O i taj tlak se drži 20-30 sekundi. Manevar se ponovi dva puta.


Slide21 l.jpg

PEEP

  • PRIMJENA CPAP-a

  • METODA ZADRŽAVANJA PRODUŽENE INSPIRATORNE PAUZE

    - ukupni inspiratorni tlak se poveća na 45-50 cmH2O nakon čega se primijeni inspiratorna pauza od 20 sekundi.

    Manevar se ponovi tri puta.


Slide22 l.jpg

PEEP

  • Lachmann METODA

  • - primjena tlačno kontrolirane ventilacije, I:E 1:1,

    frekvencija 8-10/minuti, PEEP 20 cmH2O, vršni inspiratorni tlak se poveća na 50-55 cmH2O te se tako ventilira bolesnika 2 minute


Parametri ventilatora l.jpg

PARAMETRI VENTILATORA

  • Manji volumeni – 6 ml/kg

  • Niske vrijednosti vršnog inspiratornog tlaka u dišnim putevima < 30-35 cmH2O ( uzeti u obzir plućnu popustljivost)

    → permisivna hiperkapnija

  • PEEP – 18-20 cmH2O


Parametri ventilatora 2 metode primjene peep a l.jpg

PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-a

  • METODA "NAJBOLJE ARTERIJSKE OKSIGENACIJE"

    -titracija PEEP- od viših prema nižim vrijednostima dovodi do smanjenja arterijske oksigenacije nakon "de - recruitmenta“

    - nakon "recruitment" manevra PEEP je postavljen na 18 - 20 cmH2O

    - PEEP se postupno snižava za 1 cmH2O svake 2-3 minute dok se ne smanji arterijska oksigenacija → tlak kolapsa

    - učini se novi "recruitment" manevar, a PEEP se postavi 1 cmH2O više od tlaka kolapsa


Parametri ventilatora 2 metode primjene peep a25 l.jpg

PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-a

  • METODA NAJBOLJE "BREATH TO BREATH “ POPUSTLJIVOSTI

    - snižavanjem PEEP-a raste popustljivost do maksimalnih vrijednosti, a nakon toga pada

    - tlak na maksimalnoj razini je sličan tlaku kolapsa

    - postupak je isti kao kod prethodne metode


Suportivne mjere l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

1. LIJEČENJE INFEKCIJE

2. UNOS TEKUĆINE

→ nema konsenzusa za primjenu kristaloida ili koloida (uključujući albumin)

→ restrikcija ili negativna bilanca tekućine, bez ugrožavanja centralne hemodinamike ili tkivne perfuzije mogu poboljšati oksigenaciju i ishod


Suportivne mjere27 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

3. PREHRANA

→ preferira se enteralna prehrana

→ nema konzistentnih podataka o

korisnom učinku imunomodulatorne

nutritivne terapije


Suportivne mjere28 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

4. NAMJEŠTAJ BOLESNIKA – PRONE POLOŽAJ

→ pleuralni tlak se više homogeno distribiura te uzrokuje povećanu ventilaciju u dorzalnim regijama

→ oksigenacija se povećava u 70 % bolesnika

→ kointraindiciran kod intrakranijske hipertenzije, nestabilnih fraktura, frakture kralježnice, fraktura kosti lica, rano nakon sternotomije


Suportivne mjere29 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

5. FIZIOTERAPIJA

6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA

→ plućni vazoaktivni lijekovi

NO i prostaciklini

almitrin

→ kortikosteroidi – u velikom dozama kroz prva 24 sata kao profilaksa nemaju učinak na oksigenaciju

- indicirani su kod ARDS koji je posljedica Pneumocystis carinii pneumonije, tuberkuloze, vaskulitisa


Suportivne mjere30 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA

→ surfaktant

- redovna terapija u djece

- kod odraslih primjena u obliku

aerosola ili transtrahealno poboljšava

oksigenaciju i plućnu mehaniku


Suportivne mjere31 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

7. ECMO

- indiciran kod teške hipoksije i

hiperkapnije

- vensko-arterijski pristup

- potrebna je sistemna heparinizacija

- preživljenje iznosi 60-70%


Komplikacije ventilatorne potpore l.jpg

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE

1. HEMODINAMSKE

- ventilatorna terapija generira pozitivni

tlak u toraksu → smanjenje venskog

punjenja i pad CO

- primjena tekućine je obično dostatna

terapijska mjera


Komplikacije ventilatorne potpore33 l.jpg

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE

2. NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I VAP

- selektivna digestivna dekontaminacija i subglotična drenaža smanuju incidencu VAP-a

3. VALI – ventilator associated lung injury

VILI – ventilator induced lung injury

- nastaju zbog visokog transpulmonalnog tlaka (barotrauma) i velikog distendiranog volumena pluća ( volutrauma)


Komplikacije ventilatorne potpore34 l.jpg

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE

  • PEEP!

  • KLINIČKA SLIKA: tenzijski pneumotoraks, subkutani emfizem, retroperitonealni emfizem

  • TERAPIJA: - drenaža tenzijskog pneumotoraksa

    - sniziti tlakove u dišnim putevima smanjenjem tidal volumena i inspiratornog vremena ( smanjenje I:E omjera)

    - ventilacija tubusom dvostrukog lumena