Advertisement
1 / 34

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA PowerPoint PPT Presentation


  • 787 Views
  • Uploaded on 23-01-2012
  • Presentation posted in: General

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA. Prof. Višnja Majerić - Kogler. DEFINICIJA. NAECC ( North American- European consensus comitee), 1994. ARDS je upalni proces u plućima sa: - akutnim nastupom respiratorne insuficijencije - PowerPoint PPT Presentation

Download Presentation

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Respiratorna insuficijencija l.jpg

RESPIRATORNA INSUFICIJENCIJA

Prof. Višnja Majerić - Kogler


Definicija l.jpg

DEFINICIJA

  • NAECC ( North American- European consensus comitee), 1994.

  • ARDS je upalni proces u plućima sa:

    - akutnim nastupom respiratorne

    insuficijencije

    - novonastalim obostranim infiltratima na

    RTG-u

    - odsustvom lijevostranog srčanog

    zatajenja


Definicija3 l.jpg

DEFINICIJA

- hipoksemijom – PaO2/FiO2< 27 kPa ( 300

mmHg ) neovisno o razini PEEP-a

  • Isti kriteriji vrijede i za dijagnozu ALI, osim što je PaO2/FiO2 između 27 kPa ( 200 mmHg ) i 40 kPa ( 300mmHg )


Definicija4 l.jpg

DEFINICIJA

  • LISS – Lung Injury Severity Score

  • Na ljestvici od 0 - 4 vrednuju se PaO2/FiO2, RTG, popustljivost pluća i razina PEEP-a

  • Konačni zbroj iznad 2.5 ukazuje na ARDS


Etiologija l.jpg

ETIOLOGIJA

  • direktna ozljeda pluća – 70-80%,najčešće uzrokovana pneumonijom, aspiracijom želučanog sadržaja, kontuzijom

  • indirektna ozljeda pluća – posljedica sistemne upale ( sepsa, peritonitis, pankreatitis, trauma, kardiopulmonalni bypass)


Patofiziologija l.jpg

PATOFIZIOLOGIJA

  • Intersticijski i alveolarni edem → porast ekstravaskularne plućne vode → smanjenje plućne popustljivosti i FRC-a te povećani mimotok → atelektaze uzrokovane težinom “mokrih“ pluća i povećanim intraabdominalnim tlakom


Klini ka slika l.jpg

KLINIČKA SLIKA

  • PLUĆNI SIMPTOMI:

    - cijanoza

    - tahipneja → hipokapnija

    - dispneja

    - auskultatorni nalaz

  • MANIFESTACIJE VEZANE ZA DRUGE ORGANSKE SUSTAVE


3 faze razvoja ali ards l.jpg

3 FAZE RAZVOJA ALI/ARDS

1. Unutar nekoliko dana razvija se

nekardiogeni edem pluća

2. Upalna reakcija i organizacija edema

( hijaline membrane)

3. Razvoj fibroze


Monitoring l.jpg

MONITORING

  • dubina sedacije

  • frekvencija disanja

  • FiO2

  • periferna saturacije kisika

  • end-tidal CO2

  • parametri ventilatora

  • plinske analize

  • RTG ( najmanje dva puta tjedno)

  • invazivno mjerenje tlaka

  • balans tekućine, diureza


Cilj lije enja l.jpg

CILJ LIJEČENJA

  • Osigurati adekvatnu izmjenu plinova

    PaO2 > 8 kPa

    SaO2 > 90 %

    pH 7.2 - 7.4


Lije enje l.jpg

LIJEČENJE

  • Ukoliko je bolesnik hemodinamski nestabilan, ali održava PaO2 iznad 8 kPa uz suplementaciju kisika putem maske, indicirana je hemodinamska, prije ventilatorne invazivne ( intubacija) potpore jer sedacija i inicijacija pozitivne ventilacije mogu uzrokovati značajan kardiovaskularni kolaps tijekom hipovolemije.


Lije enje12 l.jpg

LIJEČENJE

  • Ukoliko je bolesnik iscrpljen sa frekvencijom disanja 30 - 35 / minuti, PaO2 < 7 – 8 kPa uz suplementaciju kisika sa porastom PaCO2 ili pH < 7.3 indicirana je mehanička ventilacija.


Nippv ne invazivna ventilacija pozitivnim tlakom l.jpg

NIPPV – ne - invazivna ventilacija pozitivnim tlakom

  • Ukoliko je bolesnik pri svijesti

  • Kooperativan

  • Hemodinamski stabilan

  • Tolerira kratka razdoblja bez ventilacijske potpore

  • Može duboko udahnuti

  • Ne pokazuje znakove umora


Indikacije za intubaciju l.jpg

INDIKACIJE ZA INTUBACIJU

  • Neadekvatna izmjena plinova primjenom NIPPV

  • U slučaju kontraindikacije za NIPPV

  • Kod poremećaja svijesti

  • Nemogućnosti održavanja dišnog puta

  • Kompromitiranog CNS-a ( ozljeda glave, edem)

  • Akutnog kirurškog zahvata


Intubacija l.jpg

INTUBACIJA

  • Oralna intubacija

  • Intubacija pomoću fiberbronhoskopa na budnom bolesniku

  • Nazalna intubacija na slijepo


Traheotomija l.jpg

TRAHEOTOMIJA

  • Rijetko mjera prvog izbora osim kod kompromitiranog gornjeg dišnog puta

  • Za dugotrajnu ventilacijsku potporu ili kod odvajanja od respiratora

  • Relativno kontraindicirana u akutnoj fazi

  • Kontraindicirana kod poremećaja koagulacije


Open lung koncept l.jpg

“OPEN LUNG“ KONCEPT

  • Lachmann i Jonson

  • "Recruitment" manevar za otvaranje kolabiranih regija pluća, praćen primjenom PEEP-a koji će prevenirati kolaps regija u kojima je manevar primijenjen.

  • Taj pristup je djelotvoran u ranoj fazi ALI/ARDS te smanjuje potrebu za krajnjim mjerama (ECMO).


Open lung koncept18 l.jpg

“OPEN LUNG“ KONCEPT

  • Cilj je primijeniti tlak, dovoljno visok da otvori većinu dijelova kolabiranog pluća.

  • Kako pleuralni tlak raste iz "ne-zavisnih" prema "zavisnim" dijelovima pluća, kolaps nastaje samo ako je transpulmonalni tlak 0 ili negativan. Iz toga slijedi da su dijelovi sa najvećom tendencijom kolapsa "zavisni", te je potreban visoki tlak u dišnim putevima da se ti "zavisni" dijelovi otvore.


Open lung koncept19 l.jpg

“OPEN LUNG“ KONCEPT

  • Posljedice primjene tlaka od 40-60 cmH2O:

    - distenzija "ne-zavisnih" dijelova pluća

    - otvaranje dišnih puteva u "zavisnim" regijama

    - otvaranje manje kolabiranih dišnih puteva u

    donjim regijama pluća


Peep od 15 20 cmh 2 o l.jpg

PEEP od 15-20 cmH2O

  • METODA MANUELNE HIPERINFLACIJE

    -ventilacija pomoću balona sa manometrom, valvulom i dodatkom za mješavinu O2/zrak pod tlakom, sa PEEP-om 15-20cmH2O. Pluća se prenapušu do tlaka 45-55 cmH2O i taj tlak se drži 20-30 sekundi. Manevar se ponovi dva puta.


Slide21 l.jpg

PEEP

  • PRIMJENA CPAP-a

  • METODA ZADRŽAVANJA PRODUŽENE INSPIRATORNE PAUZE

    - ukupni inspiratorni tlak se poveća na 45-50 cmH2O nakon čega se primijeni inspiratorna pauza od 20 sekundi.

    Manevar se ponovi tri puta.


Slide22 l.jpg

PEEP

  • Lachmann METODA

  • - primjena tlačno kontrolirane ventilacije, I:E 1:1,

    frekvencija 8-10/minuti, PEEP 20 cmH2O, vršni inspiratorni tlak se poveća na 50-55 cmH2O te se tako ventilira bolesnika 2 minute


Parametri ventilatora l.jpg

PARAMETRI VENTILATORA

  • Manji volumeni – 6 ml/kg

  • Niske vrijednosti vršnog inspiratornog tlaka u dišnim putevima < 30-35 cmH2O ( uzeti u obzir plućnu popustljivost)

    → permisivna hiperkapnija

  • PEEP – 18-20 cmH2O


Parametri ventilatora 2 metode primjene peep a l.jpg

PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-a

  • METODA "NAJBOLJE ARTERIJSKE OKSIGENACIJE"

    -titracija PEEP- od viših prema nižim vrijednostima dovodi do smanjenja arterijske oksigenacije nakon "de - recruitmenta“

    - nakon "recruitment" manevra PEEP je postavljen na 18 - 20 cmH2O

    - PEEP se postupno snižava za 1 cmH2O svake 2-3 minute dok se ne smanji arterijska oksigenacija → tlak kolapsa

    - učini se novi "recruitment" manevar, a PEEP se postavi 1 cmH2O više od tlaka kolapsa


Parametri ventilatora 2 metode primjene peep a25 l.jpg

PARAMETRI VENTILATORA – 2 METODE PRIMJENE PEEP-a

  • METODA NAJBOLJE "BREATH TO BREATH “ POPUSTLJIVOSTI

    - snižavanjem PEEP-a raste popustljivost do maksimalnih vrijednosti, a nakon toga pada

    - tlak na maksimalnoj razini je sličan tlaku kolapsa

    - postupak je isti kao kod prethodne metode


Suportivne mjere l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

1. LIJEČENJE INFEKCIJE

2. UNOS TEKUĆINE

→ nema konsenzusa za primjenu kristaloida ili koloida (uključujući albumin)

→ restrikcija ili negativna bilanca tekućine, bez ugrožavanja centralne hemodinamike ili tkivne perfuzije mogu poboljšati oksigenaciju i ishod


Suportivne mjere27 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

3. PREHRANA

→ preferira se enteralna prehrana

→ nema konzistentnih podataka o

korisnom učinku imunomodulatorne

nutritivne terapije


Suportivne mjere28 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

4. NAMJEŠTAJ BOLESNIKA – PRONE POLOŽAJ

→ pleuralni tlak se više homogeno distribiura te uzrokuje povećanu ventilaciju u dorzalnim regijama

→ oksigenacija se povećava u 70 % bolesnika

→ kointraindiciran kod intrakranijske hipertenzije, nestabilnih fraktura, frakture kralježnice, fraktura kosti lica, rano nakon sternotomije


Suportivne mjere29 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

5. FIZIOTERAPIJA

6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA

→ plućni vazoaktivni lijekovi

NO i prostaciklini

almitrin

→ kortikosteroidi – u velikom dozama kroz prva 24 sata kao profilaksa nemaju učinak na oksigenaciju

- indicirani su kod ARDS koji je posljedica Pneumocystis carinii pneumonije, tuberkuloze, vaskulitisa


Suportivne mjere30 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

6. FARMAKOLOŠKA TERAPIJA

→ surfaktant

- redovna terapija u djece

- kod odraslih primjena u obliku

aerosola ili transtrahealno poboljšava

oksigenaciju i plućnu mehaniku


Suportivne mjere31 l.jpg

SUPORTIVNE MJERE

7. ECMO

- indiciran kod teške hipoksije i

hiperkapnije

- vensko-arterijski pristup

- potrebna je sistemna heparinizacija

- preživljenje iznosi 60-70%


Komplikacije ventilatorne potpore l.jpg

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE

1. HEMODINAMSKE

- ventilatorna terapija generira pozitivni

tlak u toraksu → smanjenje venskog

punjenja i pad CO

- primjena tekućine je obično dostatna

terapijska mjera


Komplikacije ventilatorne potpore33 l.jpg

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE

2. NOZOKOMIJALNE INFEKCIJE I VAP

- selektivna digestivna dekontaminacija i subglotična drenaža smanuju incidencu VAP-a

3. VALI – ventilator associated lung injury

VILI – ventilator induced lung injury

- nastaju zbog visokog transpulmonalnog tlaka (barotrauma) i velikog distendiranog volumena pluća ( volutrauma)


Komplikacije ventilatorne potpore34 l.jpg

KOMPLIKACIJE VENTILATORNE POTPORE

  • PEEP!

  • KLINIČKA SLIKA: tenzijski pneumotoraks, subkutani emfizem, retroperitonealni emfizem

  • TERAPIJA: - drenaža tenzijskog pneumotoraksa

    - sniziti tlakove u dišnim putevima smanjenjem tidal volumena i inspiratornog vremena ( smanjenje I:E omjera)

    - ventilacija tubusom dvostrukog lumena