“Reality is a crutch for people who can’t cope with drugs”

1. “Reality is a crutch for people who can’t cope with drugs”

2. קורס ברפואת התמכרויותאוניברסיטת תל-אביב אפידמיולוגיה של שימוש בחומרים ממכרים בארץ ובעולם יהודה ניומרק, MPH, PhDביה"ס לבריאות הציבור ורפואה קהילתית האוניברסיטה העברית והדסה yehudan@ekmd.huji.ac.il

3. אפידמיולוגיה מהי? מדע העוסק בחקר תפוצות מחלות באוכלוסיות וגורמיהן. בהרחבה - מדע העוסק בהתפלגות וסיבתיות הגורמים הפתולוגיים בסביבתו של האדם וכן גישה כמותית להערכה וטיפול.

4. Natural history of disease in the community a) Distribution of health and disease Community - - b) Factors determining distribution Outcome Death Disability Recovery Persons with disease manifestation + Persons exposed or at risk + Factors determining disease initiation Factors determining outcome . Factors determining disease manifestation

6. Descriptive Epidemiology • Description of disease occurrence, by person, place and time • Not intended to confirm causes

7. Analytical Epidemiology • Hypothesis-testing • Researcher attempts to control confounding by careful selection of subjects and/or statistical adjustments • Observational or experimental study designs

8. מחקרים נסויים מחקרים תצפיתיים החוקר צופה בהימצאות התופעה/מחלה בקבוצות אוכלוסין אשר הוגדרו "בעצמן" לחוקר יש שליטה על החשיפה וגורמים הקשורים בה המבדיל בין מחקר נסויי ומחקר תצפיתי הינה השליטהעל החשיפה

9. Levels of Prevention

10. Primary Prevention • Maintenance of health through individual or community efforts to prevent disease process from starting; • Reduce incidence; Keep people from getting sick • Most cost-effective way of dealing with disease • Examples: smoking prevention programs, sunscreen use, immunizations, railings in the shower for the elderly, tamoxifen to prevent breast cancer in FH+ women, needle exchange for injecting drug users

11. Secondary Prevention • Identify and treat asymptomatic persons who have already developed risk factors or preclinical disease but in whom the condition is not clinically apparent • assumes early detection will lead to prompt and effective intervention and improved prognosis • Examples: mammography

12. ORDINARY DETECTION ONSET ASYMPTOMATIC CLINICAL COURSE NO DISEASE Detectable pre-clinical phase Disease detected by screening TIME Natural history of a disease

13. ORDINARY DETECTION ONSET ASYMPTOMATIC CLINICAL COURSE NO DISEASE Detectable pre-clinical phase A Death Disease detected by screening B Death Disease detected by symptoms

14. ORDINARY DETECTION ONSET ASYMPTOMATIC CLINICAL COURSE NO DISEASE A Death Disease detected by screening B Death Disease detected by symptoms Lead time

15. Tertiary Prevention • Slow or block progression of a disease thereby reducing impairment and disability and improve quality of life and survival • Examples: coronary artery bypass surgery in post-MI patients

16. Quaternary prevention • Keep others in the community from getting what someone else has • What’s quaternary prevention for the patient is usually primary prevention for someone else • Examples: burying dead people, travel restrictions

17. "מבין 30 הערים הגדולות בישראל (מעל 50,000 תושבים) ברעננה תוחלת החיים הגבוהה ביותר (83.7 שנים לשני המינים יחד) ובנצרת הנמוכה ביותר (75.7 שנים)" הודעה לעיתונותממשרד הבריאות והלשכה המרכזית לסטטיסטיקה, נובמבר 2006

18. LEage X = average number of years a person aged x will live, if subject to the mortality rates contained in the life table (i.e. if the age-specific death rates for a given year prevailed for the rest of that person’s life)

19. “In the long run, we are all dead” - John Maynard Keynes

21. mortality by substance abuse dx Neumark et al., 2000

22. Although the risk is similar, median age of death differs considerably Median age at death 77.1 83.3 Wilcoxon p < 0.0001

23. alcohol & drugs don’t mix 57.5 64.8 77.4 83.3

24. Odds Ratio (95% CI) from Cox regression model

25. A few times more, a few times less… 61.3 76.4 77.7 83.1

26. PAST PRESENT FUTURE

28. בילבול confounder • הקשר הנצפה בין חשיפה וסיכון הוא תוצר מעוות של גורמים אחרים המשפיעים על התוצאה • מצב בו מדד של השפעת החשיפה על סיכון הוא מעוות בגלל הקשר בין חשיפה לגורם/ים אחרים המשנים את התוצאה הנמדד

29. דוגמא לגורם מבלבל: הקשר בין סדר לידה לבין תסמונת דאון • שאלת המחקר: האם סדר הלידה (מיקום הילד במשפחה) קשור לתסמונת דאון / משפיע על קיומה של תסמונת דאון?

31. נראה שיש קשר בין סדר לידה והסיכון לתסמונת דאון!!

32. הקשר בין גיל האם לבין תסמונת דאון האם גיל האם בלידת הילד קשור לתסמונת דאון/משפיע על קיומה של תסמונת דאון?

33. מקרי תסמונת דאון על פי סדר לידה וגיל האם

34. התנאים לבילבול • על מנת שמשתנה יהיה מבלבל צריך ש: • יהיה קשר בין הגורם המבלבל ובין החשיפה (כאשר החשיפה אינה גורמת למבלבל) • יהיה קשר בין הגורם המבלבל ובין התוצאה תוצאה חשיפה גורם מבלבל ?

35. Ex: Thrombosis in women as a function of oral contraception and Factor 5 Leiden genetic mutation INTERACTION EFFECT MODIFICATION SYNERGISM Vandenbroucke, et al. (1994) Lancet, 344:1453-57

36. Risk of thrombosis /10,000 women

37. Perceived risk of using marijuana and marijuana use by sex Odds Ratio Lopez & Neumark, unpublished

38. Alcohol Drinker Current Smoking Current Smoking MEN WOMEN Does Alcohol Increase HDL-C? HARPS unpublished data, Olga Mirgorodskaya, IMPH 2003-4

39. הרובריקות של אפידמיולוגיה של שימוש בסמים • היקף התופעה: היארעות והמצאות • מיקום: התפלגות המקרים על פני זמן ומקום • אטיולוגיה: למה אנשים מסוימים "מתקדמים" בצריכת סמים ואחרים לא? • מנגנונים: תהליכים ביולוגיים וחברתיים המובילים להתמכרות • מניע ופיקוח: מה ניתן לעשות למנוע, מקטין, או לתקן ההשפעות השליליות של שימוש לרע בסמים? Anthony et al., 2005

40. רצף צריכת חומרים ממכרים הזדמנות "התמכרות" שימוש קבוע שימוש מזדמן התנסות חד-פעמית

41. מניעה שלישונית מניעה ראשונית מניעה שניונית רצף צריכת חומרים ממכרים הזדמנות "התמכרות" שימוש קבוע שימוש מזדמן התנסות חד-פעמית

42. הזדמנויות • הזדמנות ראשונה בגיל צעיר מגביר את ההסתברות לשימוש • שימוש ראשון בגיל צעיר מגביר הסיכון לתופעות שליליות והפרעות פסיכולוגיות ופיזיות אקוטיות וכרוניות • דחיית הזדמנויות עלולה אם כן, להקטין את הנזק

43. In the US, the rate of life-time alcohol-dependence among those who initiate alcohol use by age 14 is 4X as high as those who start by age 20 • The odds of dependence decreases by 14% with each additional year of delayed initiation (Grant & Dawson 1997)

44. Prevalence of marijuana use 40% higher in males than females NHSDA, 1991-1993, USA % Van Etten, Neumark, Anthony 1997; Van Etten et al., 1999, 2001

45. Marijuana opportunities NHSDA, 1991-1993, USA % AGE

46. Transition to use given an opportunity NHSDA, 1991-1993, USA % AGE

47. שימוש כלשהו בסמים 60% גבוה יותרבקרב גברים מנשים בישראל (גילים 18-24) % הרשות למלחמה בסמים 1995 & 1998

48. הזדמנות להשתמש בסמים40% גבוה יותרבקרב גברים מנשים % הרשות למלחמה בסמים 1995 & 1998

49. אך, אין הבדל בין המינים במעבר מההזדמנות לשימוש %

50. רצף צריכת קנבוס - נוער לומד, 2009 הזדמנויות: 20%מתלמידים יודע להשיג שימוש אי-פעם: 7% בשנה האחרונה: 6% בחודש האחרון: 4% בשבוע האחרון: 3% נתונים מדר' רחל בר-המבורגר, הרשות למלחמה בסמים