Protocolo de revisiones e incidencias m s frecuentes
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Grupo Canario para el estudio del Hígado Seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado. Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes. Antonio González 16 de marzo de 2007. Objetivos de la revisión. Estado general del paciente Control de la función del injerto

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Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes

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Presentation Transcript


Protocolo de revisiones e incidencias m s frecuentes

Grupo Canario para el estudio del Hígado

Seguimiento a largo plazo del paciente trasplantado

Protocolo de revisiones e incidencias más frecuentes

Antonio González

16 de marzo de 2007


Objetivos de la revisi n

Objetivos de la revisión

  • Estado general del paciente

  • Control de la función del injerto

  • Monitorización de la inmunosupresión

  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión

  • Profilaxis infecciosa

  • Problemas clínicos intercurrentes


Objetivos de la revisi n1

Objetivos de la revisión

  • Estado general del paciente

  • Control de la función del injerto

  • Monitorización de la inmunosupresión

  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión

  • Profilaxis infecciosa

  • Problemas clínicos intercurrentes


Estado general y calidad de vida recuperaci n de una vida normal

Estado general y calidad de vida“Recuperación de una vida normal”

  • Actividad personal, social y laboral

  • Recuperación precoz de líbido y actividad sexual

  • Reversión de amenorrea 2ª

  • Medidas anticonceptivas precoces

  • Embarazos viables, manejo de alto riesgo

    • Frecuente: cesárea, prematuridad, bajo peso

    • No demostrado riesgo de teratogenicidad


Objetivos de la revisi n2

Objetivos de la revisión

  • Estado general del paciente

  • Control de la función del injerto

  • Monitorización de la inmunosupresión

  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión

  • Profilaxis infecciosa

  • Problemas clínicos intercurrentes


Disfunci n tard a del injerto a partir del a o del trasplante

Disfunción tardía del injertoA partir del año del trasplante

  • Supervivencia al año del TxH: 80-85%

  • PERDIDA TARDIA DEL INJERTO

    • 3%-5% por año ........ 10-20% a los 5-10 años

    • Por retrasplante (20%)

    • Por muerte (80%)

      • Por disfunción del injerto (40%)

      • Injerto normal (60%)


Causas de mortalidad postrasplante

Causas de mortalidad postrasplante

  • Infección (19.8%)

  • Recurrencia de enfermedad de base (14%)

  • Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%)

  • Mortalidad perioperatoria (11%)

  • Fallo multiorgánico (10%)

  • Muerte cerebral (7%)

  • Tumor de novo (4%)

  • Complicaciones técnicas del Tx (4%)

  • Rechazo (3.4%)

Registro Español de Tx hepático


Causas de mortalidad postrasplante1

Causas de mortalidad postrasplante

  • Infección (19.8%)

  • Recurrencia de enfermedad de base (14%)

  • Eventos cardiovasculares, pulmonares y renales (12%)

  • Mortalidad perioperatoria (11%)

  • Fallo multiorgánico (10%)

  • Muerte cerebral (7%)

  • Tumor de novo (4%)

  • Complicaciones técnicas del Tx (4%)

  • Rechazo (3.4%)

Registro Español de Tx hepático


Causas de mortalidad tard a

Causas de mortalidad tardía

  • Enfermedad cardiovascular (>50%)

    • IAM, arritmias cardiacas, cardiopatía HTA

    • Accidentes cerebrovasculares

    • Vasculopatía periférica

  • Recurrencia de enfermedad de base no tumoral

  • Tumores de novo

  • Rechazo crónico

Fellström. Biodrugs 2001;15:261-278


Disfunci n tard a del injerto causas

Disfunción tardía del injertoCAUSAS

  • Recurrencia de enfermedad de base

  • Hepatotoxicidad por fármacos

  • Rechazo crónico

  • Complicaciones biliares: estenosis

  • Vasculares: trombosis y estenosis arteriales, v. hepáticas

  • Autoinmunidad de novo

  • Infecciones: colangitis, abscesos, CMV, ...


Disfunci n tard a del injerto recurrencia de enfermedad de base

Disfunción tardía del injertoRecurrencia de enfermedad de base

  • Hepatitis C (30% de cirrosis a 5 años)

  • Hepatocarcinoma y otros tumores

  • Recidiva de alcoholismo

  • Hepatitis autoinmune

  • Hepatitis B

  • CBP / CEP


Objetivos de la revisi n3

Objetivos de la revisión

  • Estado general del paciente

  • Control de la función del injerto

  • Monitorización de la inmunosupresión

  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión

  • Profilaxis infecciosa

  • Problemas clínicos intercurrentes


Complicaciones de la inmunosupresi n

Complicaciones de la inmunosupresión

  • Infecciones( frecuencia con el tiempo)

  • Insuficiencia renal(50-60% ; HD 2%)

    • Aguda, funcional, reversible

    • Tardía, estructural, irreversible

  • Hipertensión arterial(50-60%)

  • Neurotoxicidad(30-60%)

    • Alteraciones nivel conciencia

    • Cuadros focales: ceguera, temblor, parkinsonismo, ...


Complicaciones de la inmunosupresi n1

Complicaciones de la inmunosupresión

  • Metabólicas

    • DM postrasplante(8-54%)

      • Nuestra serie: 45% de DM de novo; 60% de DM total

    • Dislipemia(30-60%)

      • Hiper-TG > hipercolesterolemia

      • F. Riesgo: esteroides, Cya > tacro

    • Obesidad (20-40%)

    • Osteoporosis(fracturas: 17-38%)


Complicaciones de la inmunosupresi n2

Complicaciones de la inmunosupresión

  • Neoplasias de novo

    • Piel y labio: epidermoides > basocelulares; Kaposi

    • ORL y esófago: alcohol, tabaco.

    • Linfomas, colon (CEP / EII)

    • Neoplasias comunes en población general

  • Alteraciones somáticas

    • Hirsutismo (CyA)

    • Hiperplasia gingival (CyA)

    • Cambios cushingoides, ...


Complicaciones de la inmunosupresi n3

Complicaciones de la inmunosupresión

  • Otros factores de riesgo cardiovascular

    • Tabaco

    • Edad, varones, ...

  • Elevada morbi-mortalidad por enf. cardiovascular

    • Cardiopatía isquémica

    • ACV

    • Vasculopatía periférica


Objetivos de la revisi n4

Objetivos de la revisión

  • Estado general del paciente

  • Control de la función del injerto

  • Monitorización de la inmunosupresión

  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión

  • Profilaxis infecciosa

  • Problemas clínicos intercurrentes


Profilaxis infecciosa

Profilaxis infecciosa

  • Antibacteriana

    • Norfloxacino (400 mg/d) hasta día +21 o alta

    • Exploración de la vía biliar

      • Cefalosporina de 3ª generación (CPRE)

      • Añadir Teicoplamina si CTPH o trans-Kehr

    • Biopsia hepática: sólo si hepaticoyeyunostomía o prótesis biliar: cefalosporina de 3ª generación

    • Extracciones dentarias: amoxi-clavulánico / quinolonas


Profilaxis infecciosa 2

Profilaxis infecciosa (2)

  • Antifúngica: Fluconazol hasta día +21 o alta

  • Anti-CMV

    • Donante + / Receptor –

    • Infecciones recurrentes o sobreinmunosupresión

    • Valganciclovir (Valcyte): 900 mg / 24h x 3-6 meses

  • Septrim Forte (N. jirovecii / Listeria, toxoplasmosis)

    • 3 días por semana (Lu-Mi-Vi) x 12 meses

    • Alternativa: pentamidina iv cada 6 semanas


Profilaxis infecciosa 3 vacunas

Profilaxis infecciosa (3)Vacunas

  • Antigripal

    • Anual a pacientes; recomendado a familiares y contactos

  • Hepatitis B y hepatitis A

    • Intentar completar pre-Tx; continuar post-TxH

  • Contraindicación de vacunas atenuadas

    • Triple vírica (sarampión, rubeola, parotiditis)

    • Varicela, BCG, fiebre amarilla, fiebre tifoidea oral

  • Vacunas polisacáridas (neumococo, meningococo, haemophilus)

    • Valorar revacunación a los 5 años (neumocócica)


Objetivos de la revisi n5

Objetivos de la revisión

  • Estado general del paciente

  • Control de la función del injerto

  • Monitorización de la inmunosupresión

  • Manejo de complicaciones de inmunosupresión

  • Profilaxis infecciosa

  • Problemas clínicos intercurrentes


Revisi n de txh

Revisión de TxH

  • Anamnesis

  • Peso / Tensión Arterial / Glucemias

  • Exploración física

  • Analíticas

  • Ecografía-doppler abdominal

  • Exploraciones a demanda

  • Biopsia hepática


Anamnesis

Anamnesis

  • Estado general y calidad de vida

  • Tratamiento: IMS / profilaxis / concomitante / nuevos

  • Fiebre y otros signos de infección

  • Síntomas disfunción hepática

  • Toxicidad farmacológica: temblor, disestesias, diarrea, ...

  • Hábitos tóxicos: alcohol, tabaco, drogas ilícitas, ...

  • Síntomas de alarma de neoplasias


Exploraci n f sica

Exploración física

  • TA y pulso

  • Peso / IMC

  • Signos disfunción hepática: ictericia, ascitis, ...

  • Hepato-esplenomegalia (evolución)

  • Toxicidad de IMS: hirsutismo, cushing, acné, ...

  • Adenopatías, tumores cutáneos, lesiones orales,...


Anal tica rutina

Analítica (rutina)

  • Hemograma y Coagulación

  • GOT, GPT GGT, fosfatasa alcalina, bilirrubina

  • Creatinina, urea, sodio, potasio, magnesio

  • Glucemia, colesterol, triglicéridos, ácido úrico

  • Proteínas, albúmina, hierro, ferritina

  • Antigenemia CMV (hasta mes +3 / +6)


Anal tica de rutina 2 monitorizaci n de inmunosupresores

Analítica de rutina-2Monitorización de inmunosupresores

  • Niveles de ciclosporina (C2)

    • 0-6 meses: 1000 ng/ml

    • 6-12 meses: 800 ng/ml

    • >12 meses: 600 ng /ml


Anal tica de rutina 2 monitorizaci n de inmunosupresores1

Analítica de rutina-2 Monitorización de inmunosupresores

  • Niveles de ciclosporina (C2)

    • 0-6 meses: 1000 ng/ml

    • 6-12 meses: 800 ng/ml

    • >12 meses: 600 ng /ml

  • Extracción 2 horas (+/- 15 minutos) tras la dosis

  • Niveles valle (C0) en desuso

+/- 20%


Anal tica de rutina 3 monitorizaci n de inmunosupresores

Analítica de rutina-3Monitorización de inmunosupresores

  • Niveles de tacrolimus (C0)

    • 0-2 meses: 10-15 ng/ml

    • 3-6 meses: 7-10 ng/ml

    • > 6 meses: 5-10 ng /ml

  • Niveles de ácido micofenólico

    • No utilizados en la clínica

    • Dudosa aplicación futura


Anal tica espec fica

Analítica específica

  • Cuantificación de anti-HBs (profilaxis de hepatitis B)

  • Estudios renales específicos

    • Orina de 24 horas: aclaramiento, proteinuria, ...

    • Ecografía renal

  • Hemoglobina glicosilada, micro-albuminuria

  • LDL-colesterol, HDL-colesterol

  • AFP en TxH por hepatoma

  • Marcadores de consumo de alcohol


Anal tica espec fica disfunci n

Analítica específica (disfunción)

  • Serología de hepatitis virales

    • Reactivación o hepatitis de novo

    • Incluir RNA-VHC / DNA-VHB

  • ANA, AMA, ASMA, anti-LKM (H. A. de novo)

  • Proteinograma, IgG, IgA, IgM

  • Otras serologías: CMV y otros herpes virus

  • Antigenemia CMV


Ecograf a doppler abdominal

Ecografía-doppler abdominal

  • Estudio rutinario (periodicidad progresiva >)

  • Complicaciones vasculares

  • Complicaciones biliares (sensibilidad limitada)

  • Recidiva de hepatoma

  • Signos de HTP

  • Neoplasias de novo

  • Estudio renal


Otras exploraciones actuaciones

Otras exploraciones / actuaciones

  • Rx tórax: anual y a demanda

  • Manejo de DM por Endocrinología

  • I. Renal progresiva y/o HTA por Nefrología

  • Revisiones oculares (esteroides, DM, HTA, ...)

  • Revisiones dentales (hiperplasia gingival,...)

  • Revisiones ginecológicas


Otras exploraciones actuaciones1

Otras exploraciones / actuaciones

  • Osteoporosis

    • Profilaxis: vitamina D + calcio

    • Rx columna y/o caderas a demanda / Densitometría

    • Bifosfonatos, calcitonina, estrógenos, ... (Reumatología)

  • Estudio precoz e intensivo ante sospecha de neoplasia

  • Colonoscopias (CEP, E.I.I.; criterios globales)

  • Endoscopia oral / ORL (alcohólicos y fumadores)


Biopsia hep tica

Biopsia Hepática

  • Biopsias de protocolo no recomendada

  • Excepción: TxH por VHC

    • 1 año postrasplante

    • Cada 2-3 años

    • Valor pronóstico / Indicación de tratamiento

  • Indicación precoz en estudio de disfunción


Calendario de revisiones

Calendario de revisiones

  • Primer mes: semanal

  • Primer trimestre: quincenal

  • Primer año: mensual (c/ 2 meses al final)

  • Segundo año: trimestral

  • A partir de tercer año: cada 4-6 meses


Calendario de revisiones 2 variaciones

Calendario de revisiones-2Variaciones

  • Ajuste de IMS por protocolo o por toxicidad

  • Ajuste de IMS por recidiva de enfermedad de base

  • Síntomas de disfunción del injerto

  • Sospecha de infección

  • ¡A demanda del paciente!

  • Papel del médico de cabecera en patología común


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