Tarification à l’activité (T2A) et Codage PMSI

1. Tarification à l’activité (T2A) et Codage PMSI Cécile GRAVE

2. T2A et CODAGE PMSI A quoi sert le codage du PMSI ? Quelles conséquences sur le budget d’un établissement ? Comment optimiser le codage ?

3. GLOSSAIRE T2A = Tarification à l’Activité RUM = Résumé d’Unité Médicale RSS = Résumé Standardisé de Sortie GHM = Groupe Homogène de Malades GHS = Groupe Homogène de Séjours CMA = Complications et Morbidités Associées CMAS = Complications et Morbidités Associées Sévères DMI = Dispositifs Médicaux Implantables

4. Financement de l’Hôpital avant 2004 Rétrospectif = Dotation Globale Le Financement de l’année n = Budget année n-1+ Taux directeur calculé en fonction de la croissance L’activité clinique est valorisée en points ISA. La valeur du point ISA de l’établissement = Σdépenses / Σpoints ISA. Il permet de comparer la performance médico-économique des établissements entre eux. Le financement est reconduit sans condition d’une année sur l’autre

5. Financement de l’Hôpital depuis 2004 Prospectif = Financement à l’Activité = T2A Le Financement, à hauteur de 25% en 2005, dépend de la nature et du volume de l’activitéclinique mesurés par le PMSI L’activité est valorisée en € MAIS… le financement n’est plus garanti d’une année sur l’autre  Il doit être justifié par le codage de l’activité PMSI

6. Financement de l’Hôpital avant 2004 en 2005 Dotation Globale T2A • Le PMSI évalue l’activité • L’Assurance Maladie paie en fonction de l’activité réalisée • En 2005 : T2A = 25% • En 2008 : T2A = 50% ?

7. T2A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes externes, Urgences, Prélèvements d’organes et Hospitalisation à Domicile) PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI) FORFAITS ANNUELS (Urgences,Prélèvements d’organes)

8. T2A : Cinq modalités de financement • Un tarif national par GHS • Journées extrêmes hautes • (au delà d’une borne haute) Journées de réanimation ( IgSII >15 et/ou actes marqueurs et UM dédiée - 800€/j) • Journées de soins intensifs (400€/j)ou de surveillance continue si UM dédiée Actes de dialyse durant une hospitalisation Financements directement liés à l’activité  TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments) TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile) PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI) FORFAITS ANNUELS (Urgences,Prélèvements d’organes)

9. T2A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments)   Actes et consultations externes facturés sur la base du tarif NGAP (C, Cs…) et en CCAM depuis juillet 2005 pour les actes techniques Tarif national par passage pour les Urgences non suivies d’hospitalisation (25 euros) Tarif national en fonction du nombre de prélévements TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile) PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI) FORFAITS ANNUELS (Urgences,Prélèvements d’organes)

10. T2A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments) Pour les médicaments : liste limitée, publiée par arrêté ministériel et revue annuellement Remboursement intégral subordonné à la signature d’un contrat de bon usage avec l’ARH En 2004, Dispositifs Médicaux Implantables (DMI) utilisés en Cardio Vasculaire (Défibrillateurs, Stimulateurs, Implants …) et prothèses orthopédiques (hanche, genou, rachis…) TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation A Domicile)  PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI) FORFAITS (Urgences,Prél

11. T2A : Cinq modalités de financement Financements directement liés à l’activité TARIFS PAR SEJOUR (GHS et suppléments) MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC) TARIFS PAR PRESTATIONS (Consultations et actes externes, Urgence, Prélèvements d'organes et Hospitalisation Urgences : Forfait variable en fonction du nombre total de passages non suivis d’hospitalisation calculé par tranche de 2500 passages PAIEMENT (Médicaments et DMI)  FORFAITS ANNUELS (Urgences,Prélèvements d’organes)

12. T2A : Cinq modalités de financement MIGAC = (décret du 12 avril 2005) MERRI: Missions d'Enseignement, Recherche, Référence et Innovation + Autres missions d’intérêt général SAMU, Centre Anti-Poison... + Contractualisation avec l’ARH : réseaux, équipe de liaison, missions sociales (précarité), télémédecine, centre de ressources pour les maladies rares …etc MISSIONS D’INTERET GENERAL ET D’AIDE A LA CONTRACTUALISATION (MIGAC)   • MIGAC = missions spécifiques non quantifiables directement à travers le PMSI qui sont financées en dehors du principe général de la T2A  =13% en 2004 pour les CHU  demain = montant modulable en fonction d’indicateurs de mesure ? PAIEMENT EN SUS(Médicaments et DMI) FORFAITS AN (Urgences,Prélèveme

13. Conséquences pratiques de la T2A sur le PMSI en 2005: 25% du budget de fonctionnement de l’hôpital est basé sur le codage des RUM (50% en 2008…) exhaustivité du codage des RUM dans les délais +++ (envoi anonymisé par trimestre à l’ARH) exhaustivité des CMA GHM mieux valorisés  exhaustivité des actes  GHM mieux valorisés

14. Qu’est ce qu’un RUM? • Numéro FINESS • Numéro de RUM (aléatoire) • Date de naissance • Sexe • Code postal du lieu de résidence • Code de l'Unité Médicale d'hébergement • Date d'entrée • Mode d'entrée • Date de sortie • Mode de sortie • Type de mutation ou de transfert (provenance - destination) • Hospitalisation de moins de 2 j (oui/non) • Hospitalisation dans les 30 jours précédents (oui/non) • Poids des nouveaux nés à l’entrée dans l’UM (<29 jours) • Nombre de séances pour les traitements itératifs • Diagnostic principal (1) CIM 10 • Diagnostic relié (1) CIM 10 • Diagnostics associés significatifs (15) CIM 10 • Diagnostics associés documentaires (99) CIM 10 • Actes CCAM • IGS II A renseigner par les médecins Le RUM est considéré comme nominatif (loi de 1978)

15. Règles de Codage des Diagnostics

16. 1/ Le Diagnostic Principal (DP) • DP = Pathologie qui a mobilisé l’essentiel de l’effort médical et soignant pendant le séjour du patient dans l’unité médicale. • Il est déterminé à la fin du séjour du patient, en connaissance de l’ensemble des informations médicales le concernant. Ex : attendre les résultats des examens complémentaires +++ anapath. , bactério., ... Il faut une cohérence entre le DP et l’acte classant

17. Attention +++ non pris en compte dans le RUM 2/ Les Diagnostics Associés (DA) Exemple de Diagnostic Principal (DP)= Oligodendrogliome grade 3 3 types de DA Diagnostics Associés Documentaires Ex : tuberculose il y a 25 ans DAD Diagnostic Relié Ex : ce sera la tumeur en cas de cure de chimio (Code « Z »en DP ) DR Diagnostics Associés Significatifs Ex : Diabète DAS

18. 3/ Le Diagnostic Relié (DR) • Il n’y a lieu de coder un DR que lorsque le Diagnostic Principal est un code « Z » : exemple des traitements itératifs (chimiothérapie d’un gliome) • Il éclaire le contexte pathologique codé en DP • C’est une maladie chronique (active) ou de longue durée ou un état permanent présent au moment du séjour

19. Diagnostic Relié (DR) : 2 situations DR 2 situations 1- Traitement itératif* DP = Code « Z » DR = Maladie connue (chronique) 2- Surveillance ou bilan de suivi d’une maladie connue Surveillance positive DP = Élément nouveau DAS = Maladie connue (chronique) Surveillance négative DP = Code « Z » de surveillance DR = Maladie connue (chronique)

20. Diagnostic Relié (DR) : 2 situations DR 2 situations Oligodendrogliome de grade 3 hospitalisé pour chimio 1- Traitement itératif* DP = Code « Z » DR = Maladie connue (chronique) 2- Surveillance ou bilan de suivi d’une maladie connue Surveillance positive DP = Élément nouveau DAS = Maladie connue (chronique) Surveillance négative DP = Code « Z » de surveillance DR = Maladie connue (chronique)

21. Diagnostic Relié (DR) : 2 situations Diagnostic Relié (DR) : 2 situations DR 2 situations DR 2 situations Apparition d’un nouveau neurinome Neurofibromatose 1- Traitement itératif* DP = Code « Z » DR = Maladie connue (chronique) 1- Traitement itératif* DP = Code « Z » DR = Maladie connue (chronique) 2- Surveillance ou bilan de suivi d’une maladie connue 2- Surveillance ou bilan de suivi d’une maladie connue Bilan IRM négatif Surveillance positive DP = Élément nouveau DAS = Maladie connue (chronique) Surveillance négative DP = Code « Z » de surveillance DR = Maladie connue (chronique)

22. 4/ Les Diagnostics Associés Significatifs (DAS) • Qualifient le Séjour du patient • Significatifs d’une majoration de l’effort de soins et de l’utilisation des moyens +++ • affection nouvelle, évolution d’une affection connue, affection aiguë intercurrente, affection chronique en cours de traitement • ne pas coder : antécédents guéris, maladies stabilisées non traitées, facteurs de risque familiaux • Importants pour l’orientation dans le GHM : les CMA et les CMAS sont des DAS +++

23. 5/ Les Diagnostics Associés Documentaires (DAD) • Qualifient uniquement le Patient et non le séjour • Ne sont pas lus par l’algorithme de groupage (attention) • Ne font pas l’objet d’une mobilisation d’effort de l’équipe médicale ou soignante en terme de consommation de ressources • Exemple : Antécédents guéris

24. DIAGNOSTICS Comment coder utile ? En résumé Choisir le BON Diagnostic Principal (DP) Coder en Diagnostics Associés Significatifs (DAS) les complications ou morbidités associées (CMA et CMAS) +++ Exemples : terrain, complications post-op (hématome pos-op,fuite de LCR, infection du volet …) NB : en 2004, création de 156 nouveaux GHM avec CMA

25. ACTES Comment coder utile ? ACTES ACTES Comment coder utile ? En résumé A CODER ABSOLUMENT: A CODER ABSOLUMENT: A CODER ABSOLUMENT: A CODER ABSOLUMENT: • Actes classants de la CCAM (signalés par un Y dans le catalogue de référence : ce sont essentiellement les actes opératoires) • Actes de suppléance vitale (Marqueurs = 41 actes de réanimation) +++ • Réa neuro-chirurgicale • Actes de prélèvement d'organes • Actes réalisés dans les plateaux médico-techniques (Imagerie, Blocs,Explorations fonctionnelles,) • Actes classants de la CCAM (signalés par un Y dans le catalogue de référence : ce sont essentiellement les actes opératoires) • Actes de suppléance vitale (Marqueurs = 41 actes de réanimation) +++ • Réa neuro-chirurgicale • Actes de prélèvement d'organes • Actes réalisés dans les plateaux médico-techniques (Imagerie, Blocs,Explorations fonctionnelles,) • Actes classants de la CCAM (signalés par un Y dans le catalogue de référence : ce sont essentiellement les actes opératoires) • Actes de suppléance vitale (Marqueurs = 41 actes de réanimation) +++ • Réa neuro-chirurgicale • Actes de prélèvement d'organes • Actes réalisés dans les plateaux médico-techniques (Imagerie, Blocs,Explorations fonctionnelles,) MAIS Recommandations +++ du ministère : Étendre le recueil aux actes qui entraînent une mobilisation significative de ressources (notamment pour les séjours < à 48H) Exemple de l’anesthésie non systématique

26. chir. réa. méd. chir. RUM 1 RUM 2 RUM 3 RUM 4 1 seul RSS 1 seul Groupe Homogène de Malades (GHM) Qu’est ce qu’un RSS ? Exemple d’un patient hospitalisé dans 4 unités médicales lors d’un même séjour 1 RSS = 1 à n RUM  1 GHM 1 GHS Valorisé jusqu’en 2003 en ISA Valorisé à partir de 2004 en €

27. Principaux critères de classement d’1 RUM ou d’1 RSS dans un GHM C. M. 24 PEC avec acte classant opératoire OUI NON Sous-catégorie « Chirurgicale » Sous-catégorie « Médicale » Age DAS (CMA?) … Age DAS (CMA?) ... GHM Chirurgical GHM Médical RUM ou RSS NON nombre de séances >0 NON séjour < 2 j* DP ? OUI OUI détermination de la Catégorie Majeure de Diagnostic CMD CM CMD CMD CMD CMD 27 ... 1 2 8 ... * (date sortie) - (date entrée) < 2 j

28. Structure du numéro de GHS Exemple : Interventions sur le rachis avec CMA 08 C 07 W NN A NN A Complexité V sans CMA W avec CMA S avec CMAS Z non segmenté E avec décès A, B, C, D avec niveau de sévérité N° d’ordre N° CMD Type de GHM C chir. avec acte op. K acte non op. M « médical » Z indifférencié H erreur (sauf 901)

29. Ex : Prise en charge d’un canal lombaire étroit 24M14Z Pathologie rachidienne relevant d’un traitement médical:séjour de moins de 2 jours (524,26 €) CMD08, (acte = IRM) séjour < 2j Type d'hospit. DP DP DP = CMD 08 Laminectomie vertébrale sans exploration du contenu intradural, par abord post. ou postérolat. Laminectomie vertébrale sans exploration du contenu intradural, par abord post. ou postérolat. Acte Acte 08C01S Interventions pour affections de l’appareil musculo-squelettique et du tissu conjonctif, avec CMAS(11 366,54 €) Si CMAS ( septicémie sur KT) Si CMAS ( septicémie sur KT) DAS DAS Si CMA ( diabète compliqué) 08C07W Interventions sur le rachis avec CMA (9 236,48 €) Si CMA ( diabète compliqué) 08C07V Interventions sur le rachis sans CMA (5 161,16 €) Si aucune CMA Si aucune CMA = condition non satisfaite

30. Ex : Prise en charge d’un anévrisme cérébral 24M03Z Affections de la CMD 01: séjours de moins de 2 jours, sans acte opératoire (537,67 €) = CMD01, (acte = artério) séjour < 2j Type d'hospit. DP DP = CMD 01 Acte Exclusion d’un anévrisme artériel supratentoriel d’un diamètre < ou = 20 mm, par craniotomie. 01C04W Craniotomies en dehors de tout traumatisme, age supérieur à 17 ans, avec CMA(13 982,57 €) Si CMA (diabète compliqué ) DAS 01C04V Craniotomies en dehors de tout traumatisme, age supérieur à 17 ans, sans CMA(7 395,93 €) Si aucune CMA = condition non satisfaite

31. Ex : Prise en charge d’un canal carpien 24C01Z Libérations du canal carpien : séjours de moins de 2 jours (710,55 €) CMD01, avec acte op. séjour < 2j Type d'hospit. DP DP = CMD 01 Acte = Libération du nerf médian au canal carpien, par abord direct 01C07Z Libérations du canal carpien (1 470,89 €) Avec ou sans CMA DAS Même intervention mais l’une est faite en ambulatoire et l’autre est faite au cours d’un séjour > ou = 2 jours. = condition non satisfaite

32. Bilan ou Surveillance d’une Maladie Connue Traitement d’une Maladie Connue Traitement unique Positif Négatif = stable Traitement répétitif DP =Résultat de la surveillance  DAS = Maladie connue  DP =Code Z de bilan ou surveillance  DR =Maladie connue  DP = Code Z de traitement  DR = Maladie connue DP = Maladie connue Symptômes Diagnostic étiologique de la maladie ? Complication d’une Maladie Connue  DP = Complication  DAS = Maladie connue oui non  DP = Symptôme  DP = Maladie Poussée aiguë d’une Maladie Connue Pathologie intercurrente  DP = Maladie connue  DP =Pathologie intercurrente  DAS = Maladie connue PRINCIPALES SITUATIONS DE CODAGE DES DIAGNOSTICS DE SORTIE

33. Quelques exemples d’erreurs de codage • Mauvais diagnostic principal : • Ex : patient ayant un cancer du poumon avec métastases cérébrales • DP Tumeur maligne du poumon • DAS Tumeur maligne secondaire du cerveau • Acte Exérèse de tumeur du cerveau par craniotomie •  Groupage en anomalie : • incompatibilité acte – diagnostic • DP Tumeur maligne secondaire du cerveau • DAS Tumeur maligne du poumon • Acte Exérèse de tumeur du cerveau par craniotomieGroupage correct :  GHM 01C04V = Craniotomies en dehors de tout traumatisme, âge >17 ans sans CMA 7396 €

34. Quelques exemples d’erreurs de codage • Mauvais diagnostic principal : • Ex : patient hospitalisé pour fièvre. Le diagnostic posé en fin de séjour est celui de méningite virale • DP = fièvre  Groupage erroné (règle de codage non appliquée) GHM 18M04V = Fièvre d’étiologie indéterminée, âge > 17 ans sans CMA 2379 € • DP = méningite bactérienne • Groupage correct :  GHM 01M05V = Infection du système nerveux à l’exception des méningites virales…sans CMA 4301 €

35. Quelques exemples d’erreurs de codage • Oubli du codage de l’acte : • Ex : Patient hospitalisé pour exérèse d’un neurinome de l’acoustique • DP = neurinome de l’acoustique • Acte = oublié Groupage dans un GHM Médical : GHM 01M06V = tumeur du système nerveux sans CMA  3927 € • DP = neurinome de l’acoustique • Acte = exérèse de tumeur de l’angle ponto-cérébelleux et/ou du méat acoustique… • Groupage dans un GHM chirurgical :  GHM 01C04V = craniotomie en dehors de tout traumatisme, âge > 17 ans sans CMA  7396 €

36. CONTROLE de QUALITE Exemple de la clinique de neuro-chirurgie du CHRU de Lille

37. BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ • Objectif : Évaluation du codage des diagnostics associés et estimation de l’impact budgétaire théorique • Matériel : RUM du 1er trimestre 2004 de la clinique de neuro- chirurgie (analyse non exhaustive) • Méthode : • identification des RUM orientés dans un GHM sans CMA alors que ce GHM est potentiellement sensible aux CMA • Repérage des CMA éventuelles dans les courriers de sortie du système d’information hospitalier

38. BILAN du CONTRÔLE de QUALITÉ • Résultats = 813 RUM analysés (sur 1836 RUM produits) gain théorique RSS établissement : 208 000 €

39. BILAN du CONTRÔLE de QUALITE • Liste des principales CMA ou CMAS non codées Codes CMA Type Libellé F102 CMA Troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation d’alcool : syndrome de dépendance G039 CMA Méningite, sans précision G35 CMA Sclérose en plaques J961 CMA Insuffisance respiratoire chronique Z7400 CMA Etat grabataire Tumeur maligne du côlon, sans précision C189 CMA G824 CMAS Tétraplégie spastique J459 CMA Asthme, sans précision R33 CMA Rétention d’urine G941 CMA Hydrocéphalie au cours de maladies tumorales (C00-D48) N312 CMA Ulcère de décubitus E114 CMA Diabère sucré non-insulino-dépendant, avec complications neurologiques CMA Infection et réaction inflammatoire dues à un appareil de fixation interne (toute localisation) T846 T850 CMA Complication mécanique d’un shunt ventriculaire intracrânien (communication) T817 CMA Complications vasculaires consécutives à un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs T810 CMA Hémorragie et hématome compliquant un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classés ailleurs T842 CMA Complication mécanique d’une prothèse interne de fixation d’autres os Epilepsie et syndromes épileptiques généralisés idiopathiques G403 CMA G970 Ecoulement du liquide céphalorachidien après rachicentèse CMA Perforation et déchirure accidentelles au cours d’un acte à visée diagnostique et thérapeutique, non classées ailleurs T812 CMA