Workshop seguridad del paciente
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Workshop Seguridad del Paciente. Aprender de los errores. Este Workshop ha sido diseñado por la OMS y enviado en forma gratuita a esta institución donde se ha adaptado al entorno de trabajo local. Cronograma de actividades. Objetivos del workshop Presentación de los participantes

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Workshop Seguridad del Paciente

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Presentation Transcript


Workshop seguridad del paciente

WorkshopSeguridad del Paciente

Aprender de los errores

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Este Workshop ha sido diseñado por la OMS y enviado en forma gratuita a esta institución donde se ha adaptado al entorno de trabajo local.

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Cronograma de actividades

Cronograma de actividades

  • Objetivos del workshop

  • Presentación de los participantes

  • Introducir el tema de errores

  • Aprender del error (DVD)

  • Análisis de causa raíz Análisis de causa raíz

  • Actividades en grupos. Plenario

  • Aprender del error (DVD) parte 2

  • Actividades en grupos. Plenario

  • Evaluación y cierre

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Objetivos del workshop

Objetivos del workshop

  • Entender por que ocurren los errores

  • Comenzar a entender que acciones se pueden realizar para mejorar la seguridad del paciente

  • Ser capaz de poder describir porque no es mayor la seguridad del paciente en el hospital

  • Identificar políticas locales y procedimientos que permitan mejorar la seguridad en la atención del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

  • 8 veces en 2011

  • 1 en 2012

  • 350 personas

  • Más de 100 instituciones

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Que es un error

¿Que es un error?

Cualquier incidente prevenible que pueda causar daño al paciente o dé lugar a una utilización inapropiada de los medicamentos, cuando éstos están bajo el control de los profesionales sanitarios o del paciente o consumidor.*

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP)

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


An lisis de causa ra z

Análisis de causa raíz

El análisis cauda raíz es un análisis sistemático de todos los factores que predisponen o tiene la capacidad potencial de provocar un error.

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Pasos para el an lisis

Pasos para el análisis

1- Línea de tiempo con los principales hechos

2- Lluvia de ideas para causas y factores contribuyentes

3- “Espina de pescado” para analizar los Factores contribuyentes

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Espina de pescado

Espina de pescado

Sinónimos:

Diagrama causa-efecto ó Ishikawa

Es una que a través de un gráfico. En la horizontal se grafica el problema y en líneas oblicuas se analizan las posibles causas y sub causas.

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Factores

Individuales

Equipo y

Factores

sociales

Paciente

Tareas

Educación y

entrenamiento

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Factores

Individuales

Paciente

Tareas

Educación y

entrenamiento

Equipo y

Factores

sociales

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

  • Factores individuales

  • ( de las personas involucradas en el incidente):

  • Factores físicos

  • Factores psicológicos

  • Personalidad

  • Ej. relaciones en el trabajo, problemas personales.

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Factores

individuales

Paciente

Tareas

Educación y

entrenamiento

Equipo y

Factores

sociales

Vía de

Administración

Errónea

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

  • Factores del paciente

  • Condición clínica

  • Factores sociales

  • Factores físicos

  • Factores mentales y psicológicos

  • Relaciones interpersonales

  • Personalidad

  • Idioma

  • Educación

  • Nivel de instrucción

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Workshop seguridad del paciente

Factores

individuales

Paciente

Tareas

Educación y

entrenamiento

Equipo y

Factores

sociales

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

  • Factores de las tareas

  • Existencia o no de protocolos

  • Políticas y procedimientos

  • Ayuda en la toma de decisiones

  • Designación de tareas

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Factores

individuales

Paciente

Tareas

Educación y

entrenamiento

Equipo y

Factores

sociales

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

  • Factores de Educación y Entrenamiento

  • Educación/Entrenamiento

  • Oportunidad

  • Supervisión

  • Disponibilidad

  • .Competencia profesional,

  • formación continua: tareas y emergencia

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Factores

individuales

Paciente

Tareas

Educación y

Entrenamiento

Equipo y

Factores

sociales

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

  • Factores de Equipo y

  • sociales

  • Cohesión del equipo

  • Liderazgo: estilo de dirección

  • Congruencia de los roles

  • Estructura jerárquica

  • Percepción de las funciones de cada uno.

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Factores

individuales

Paciente

Tareas

Educacion y

Entrenamiento

Equipo y

Factores

sociales

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

  • Factores condiciones de trabajo

  • Administrativas

  • Diseño de equipos

  • Dotación de personal

  • Tiempo

  • Capacidad de desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo distracciones?,

  • interrupciones?, temp,

  • luz, ruido, espacio

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Workshop seguridad del paciente

Factores

individuales

Paciente

Tareas

Educación y

Entrenamiento

Equipo y

Factores

sociales

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

  • Factores de equipamiento y recursos

  • Mantenimiento de materiales

  • Almacenamiento

  • Idoneidad

  • Integridad

  • Posicionamiento

  • Facilidad de uso

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Equipo y

Factores

sociales

Factores

individuales

Paciente

Tareas

Educación y

Entrenamiento

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

  • Factores de comunicación

  • Escrita

  • No verbal

  • Verbal

  • Adecuada,

  • confusa, tardía

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Workshop seguridad del paciente

Factores

individuales

Paciente

Tareas

Educación y

Entrenamiento

Equipo y

Factores

sociales

Vía de

Administración

Errónea

Condiciones

de trabajo

Equipamientos

y recursos

Comunicación

Factores

organizacionales

y estratégicos

  • Factores organizacionales

  • y estratégicos

  • Estructura de la organización

  • Políticas, estándares,

  • Objetivos

  • Cultura de la seguridad

  • Prioridades

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Factores para el analisis

FACTORES PARA EL ANALISIS

  • F. individuales ( de las personas involucradas en el incidente): fact psicológicos, relaciones en el trabajo, problemas personales.

  • F. del paciente: edad, enfermedad, idioma, instrucción, actitud,

  • F. tareas: existencia o no de protocolos, doc. procedimientos, su actualización, su adecuación, ayuda en la toma de decisiones , designacion de tareas, etc

  • F. formación y aprendizaje: competencia profesional, formación continua: tareas y emergencia

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Factores para el analisis1

FACTORES PARA EL ANALISIS

F. rel. con trabajo en equipo: cohesión del equipo, estilo de dirección, est. jerárquica, percepción de las funciones de cada uno.

F. cond. trabajo y medio amb.: administrativas, capacidad de desarrollar las funciones en las mejores condiciones, hubo distracciones?, interrupciones? , temp, luz, ruido, espacio?

F. equipamientos y recursos: mantenimiento materiales, almacenamiento idoneidad de equipo utilizado.

F. Comunicación: verbal, escrita, adecuada, confusa, tardía

F. organizacionales y estratégicos: politicas, standares, estructura de la organización, cultura de la seguridad, etc

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

  • Factores Individuales

  • Doctores no perciben

  • el riesgo e ignoran las

  • reglas

  • Error humano

  • no chequear la droga

  • Paciente

  • No hay compromiso

  • con su quimioterapia

  • Estrés y demora

  • Equipo y

  • Factores

  • Sociales

  • Estructura jerárquica

  • Ej. el Dr. persuade al

  • farmacéutico a romper

  • el protocolo

  • Tareas

  • Toxicidad de vincristina

  • administración intratecal

  • Distracción en chequear

  • las guías de seguridad

  • Educación y

  • Entrenamiento

  • dres. no familiarizado

  • con protocolos locales

  • Administran sin habilidades

  • confirmadas

Vía de

Administración

Errónea

  • Condiciones

  • de trabajo

  • Medico planta y enfermera

  • ausente

  • Medico residente que

  • realiza la atención le falta

  • de experiencia

  • Unidad ocupada

  • Equipamientos

  • y recursos

  • Déficit de Diferentes

  • lugares de almacenamiento

  • para drogas intratecales.

  • Poco personal

  • Comunicación

  • Poca claridad sobre las

  • habilidades del

  • nuevo Dr.

  • Cambio de atención de

  • Farmacéuticos y

  • enfermeros.

  • Factores

  • organizacionales

  • y estratégicos

  • El nuevo Dr. inicia el

  • trabajo sin conocer

  • protocolos locales

  • Cultura de desapego a guías

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Seguimos

¿Seguimos?

  • Copia 2 : Cuestionario para reflexionar

  • Copia 3 : Evaluación

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Premisas ismp

PREMISAS ISMP

  • Los errores de medicación son un problema importante de salud pública.

  • El daño de los medicamentos proviene de las reacciones adversas a los medicamentos y los errores de medicación

  • La notificación confidencial, no punitiva e independiente como sistemas de aprendizaje han de ser introducidas y reforzadas.

  • Problema que comparten : pacientes, trabajadores de la salud y las autoridades sanitarias en todos los países

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Premisas ismp1

PREMISAS ISMP

  • Colaboración entre los países para compartir el aprendizaje

  • Establecer un centro independiente punto (centro) para la práctica de seguro de los medicamentos de forma colaborativa.

  • El paciente debe recibir la más alta prioridad, libre de conflictos que pongan en peligro el interés del paciente

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Workshop seguridad del paciente

XII CONGRESO ARGENTINO DE FARMACIA HOSPITALARIA-Noviembre 2012


Workshop seguridad del paciente

Logros para AAFH

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Workshop seguridad del paciente

Muchas gracias

Muchas gracias

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Workshop seguridad del paciente

Muchas gracias

[email protected]

[email protected]

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