Psykiska funktionshinder och kognition

1. Psykiska funktionshinder och kognition Uppsala 15:e mars 2007 Lennart Lundin Psykiatri Sahlgrenska, Göteborg Lennart Lundin

2. Begreppsförvirring • Till de psykiska funktionshindren räknas oftast • både symtom och • det som vanligen kallas funktionshinder dvs de kvarstående funktionsinskränkningarna efter det att de akuta symtomen klingat av Lennart Lundin

3. Psykiatrisamordningens definition • En person har ett psykiskt funktionshinder om han/hon har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Lennart Lundin

4. Aspekter av schizofrenisjukdom • Positiva symtom • Negativa symtom – störningar i hjärnans belöningssystem • Desorganisation • Kognitiva störningar Lennart Lundin

5. Olika uppfattningar om huvudorsaken till det stora handikappet • Positiva symtom (aktiv psykos) ansågs länge som den svåraste delen av sjukdomen • Negativa symtom (bortfallssymtom) blev senare kandidat • Sedan sextiotalet har man känt till att schizofreni ger kognitiva störningar. Ökat intresse kring dessa funktionshinder Lennart Lundin

6. Positiva symtom • Akuta och alarmerande • Plågar patient och närstående • Huvudmålet för nuvarande behandlingsinsatser; både farmakologiska och psykologiska • Men – svag korrelation till social funktion Lennart Lundin

7. Negativa symtom • Svårigheter att känna glädje och intresse • Drabbar känslolivets finare valörer • Den aspekt av sjukdomen som närstående oftast sörjer mest Lennart Lundin

8. Desorganisation • Beteendestörningar • Avvikelser i rörelsemönster - katatoni • Ses idag inte som stort problem men katatoni kan vara en förbisedd aspekt Lennart Lundin

9. Kognitiva störningar är den viktigaste orsaken till funktionshinder vid schizofreni. Lennart Lundin

10. Även andra neuropsykologiska svårigheter är överrepresenterade: • Tourettes syndrom • ADHD • Autismspektrumstörning Lennart Lundin

11. Kognitiva störningar finns även vid andra diagnoser • Depression • Bipolär sjukdom Lennart Lundin

12. Kognitiva störningar; Fakta 1 • Finns ibland från barnaåren och yttrar sig då som motoriska störningar, neuropsykologiska störningar och sociala svårigheter • De utgör ibland det första tecknet på ett psykosinsjuknande (prodromalsymtom) • Kraftigt försämrade skolresultat kan vara en indikation på försämrad kognitiv funktion • Allmän inflexibilitet i kognitiva strategier = svårt att anpassa sig till situationen Lennart Lundin

13. Kognitiva störningar; Fakta 2 • De kan vara betydande 1-2 år efter psykosinsjuknandet. En ung person kan ha betydande funktionshinder tidigt i sjukdomsförloppet • De är ofta icke-progredierande dvs. de försämras inte över tid • Eventuellt kan dock försämring ske i samband med psykosåterfall Lennart Lundin

14. Kognitiva störningar; Fakta 3 • Störningarna är ofta mycket stora • En stor andel av patienter med schizofreni har exekutiva funktioner och arbetsminne på samma nivå som personer med demenssjukdom • Theory of mind på samma nivå som personer med aspergers syndrom Lennart Lundin

15. Kognitiva störningar kan finnas i : • Exekutiva funktioner • Uppmärksamhet • Central coherence • Abstrakt tänkande • Minnesfunktioner • Theory of mind • Kroppsuppfattning och stresstålighet Lennart Lundin

16. Exekutiva funktioner 1 • Förmåga att ta initiativ • Planerings- och organisationsförmåga • Tidsuppfattning. Förstå orsak/verkan • Förmåga att skapa struktur i vardagen • Förmåga till automatiskt agerande Lennart Lundin

17. Exekutiva funktioner 2 • Förmåga att motivera sig själv • Förmåga att skjuta upp behovstillfredsställelse • Förmåga att monitorera/värdera sina egna prestationer • Hitta bra lösningsstrategier; inte hoppa på första bästa idé Lennart Lundin

18. Exekutiva funktioner; Hur hjälpa 1 • Motivationsstöd – vardagscoaching • Skapa en tydlig bild av det personliga målet • Hänvisa ofta till personens egna mål • Använd tekniska hjälpmedel t.ex. handdatorer • Gör tidens gång tydlig; tidsaxlar, kalendrar osv. Lennart Lundin

19. Exekutiva funktioner; Hur hjälpa 1 • Motivationsstöd – vardagscoaching • Skapa en tydlig bild av det personliga målet • Hänvisa ofta till personens egna mål • Använd tekniska hjälpmedel t.ex. handdatorer • Gör tidens gång tydlig; tidsaxlar, kalendrar osv. Lennart Lundin

20. Tekniska hjälpmedel/ handdator • Påminnelseredskap • Strukturhjälp • Krisstöd – t.ex. Tidiga Tecken Lennart Lundin

21. Exekutiva funktioner;Hur hjälpa 2 • Gör dagen förutsägbar • Skapa struktur • Använd schema • Ge information om kognitiva störningar • Ge instruktioner även till ”självklara” uppgifter • Träna problemlösningsstrategier Lennart Lundin

22. Exekutiva funktioner; Hur hjälpa 3 • Meningslöst att påpeka bristande prestation – beröm istället det som fungerar • Använd ESL-metodik = undervisning, rollspel och hemuppgifter Lennart Lundin

23. Felfri inlärning • Det måste bli rätt första gången • Använd pedagogiska metoder: • Strukturera situationen • Skriftliga stödord • Träna stegvis • Beröm och uppmuntra att fortsätta Lennart Lundin

24. Uppmärksamhetsstörning • Svårt att fokusera uppmärksamheten • Svårt att spontant hålla kvar uppmärksamheten, även utan yttre störning • Lätt att bli distraherad vid yttre störning • Kunna fördela uppmärksamheten • Förlängd reaktionstid Lennart Lundin

25. Central coherence • Svårt att se helheten; fastnar i detaljer (som kan vara irrelevanta) • Svårt skapa meningsfulla sammanhang • Känna igen ansikten • Tolka ansiktsuttryck • Tolka kroppsspråk Lennart Lundin

26. Theory of mind • Förmåga att ta en annan människas perspektiv • Inlevelseförmåga • Tolka signaler i mänskligt samspel • Att förstå att andra människor har känslor • Att förstå att andra tänker Lennart Lundin

27. Konkret språk och tänkande • Svårt med övergripande begrepp = svårt med abstrakt tänkande • Tolkar uttryck efter dess konkreta innebörd • Svårt att föreställa sig situationer och platser man inte upplevt Lennart Lundin

28. Minnesfunktioner • Svårt att generalisera kunskap = att kunna se likheter mellan nuet och vad man upplevt innan och använda det man redan kan i en ”nygammal” situation • Svårt att lära nya saker - det tar tid • Försämrat arbetsminne (=hålla tråden i vad man gör) ; kort- och långtidsminne kan fungera bra • Svårt att plocka fram rätt kunskap • Svårt att ”minnas att komma ihåg” Lennart Lundin

29. Utredning och bedömning • Neuropsykologiska testmetoder • Arbetsterapeutiska bedömningar • Behovsskattningar Lennart Lundin

30. Neuropsykologiska testmetoder • CPI – Cognitive Preformance Indicator – ger en snabb screening • Ett fullständigt test tar ca en dag (sammanlagt) • Kräver visst intresse och medverkan från patienten Lennart Lundin

31. Arbetsterapeutiska bedömningar • Studerar patienten i aktivitet • Flera formaliserade system finns. Det mest använda är AMPS • AMPS ger en bild av funktionsinskränkningar som kan användas till att designa stöd Lennart Lundin

32. Kognitiv träning • Neurocognitive Remediation - NKR Lennart Lundin

33. Neurocognitive Remediation • Kognitiv flexibilitet • Minnesförmåga • Planeringsförmåga Bygger på inlärningstekniker som: • Felfri inlärning • Positiv förstärkning Lennart Lundin

34. Tack för mig ! Lennart Lundin

35. Kognitiva störningar • Exekutiva störningar • Uppmärksamhet • Arbetsminne • Långtidsminne • Inlärningsförmåga • Motorisk snabbhet Lennart Lundin

36. Positiva symtom • Planera och organisera • Initiativ • Hitta bra lösningsstrategier dvs undvika att hoppa på första bästa alternativ (=jumping to conclusions) • Monitorera sina handlingar Lennart Lundin

37. Uppmärksamhet • Fokusera uppmärksamheten • Inte bli distraherad Lennart Lundin

38. Arbetsminne • Hålla kvar minnesbilden av vad målet är medan man utför en uppgift • Hålla träden i ett samtal Lennart Lundin

39. Långtidsminne • Kunna plocka fram rätt sak ur minnet • Minnena kan finnas men vara mycket svårhittade Lennart Lundin

40. Inlärningsförmåga • Kunna ladda in nya minnen • Lära medan man utför en uppgift Lennart Lundin

41. Motorisk snabbhet • Ha tillräckligt tempo i vad man gör Lennart Lundin

42. Hur hänger kognition och remission ihop ? • Vår kunskap är ofullständig • Ny studie ger viktiga ledtrådar • Lars Helldins studie från NU-sjukvården är unik • Stor studie med många patienter • Studerar samvariationen mellan kognition och remission Lennart Lundin

43. 211 patienter • Remission 36 % • Icke-remission 64 % • Testade avseende: uppmärksamhet, arbetsminne, långtidsminne, exekutiva funktioner, inlärningsförmåga, motorisk snabbhet, kognitiv flexibilitet. • Pre-morbid funktion skattades med ordförståelsetest Lennart Lundin

44. Klara skillnader mellan grupperna • Gruppen i remission var signifikant bättre på alla delskalor som testades • Remissionsgruppen förbättrades under testningen • Remission är en mycket tydlig indikator även på kognitiv förmåga men det är ännu oklart åt vilket håll som orsakssambanden går Lennart Lundin

45. Slutsatser • Patienter som inte uppnår remission ska undersökas avseende kognitiv förmåga • Sambandet mellan förbättrade behandlingsresultat(= remission) och förbättrad kognition bör studeras • Speciella träningsprogram bör prövas för gruppen t.ex kognitiv träning Lennart Lundin