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Dr José Martínez Ferrer Cardiología Hospital de Txagorritxu

Utilización del DAI en indicaciones controvertidas. Desfibrilador con o sin tratamiento de resincronización cardiaca. Dr José Martínez Ferrer Cardiología Hospital de Txagorritxu. 24-25 de Noviembre de 2006. EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS D.A.I. ESTUDIOS MÁS RELEVANTES. DEFINITE. AVID

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  1. Utilización del DAI en indicaciones controvertidas. Desfibrilador con o sin tratamiento de resincronización cardiaca Dr José Martínez Ferrer Cardiología Hospital de Txagorritxu 24-25 de Noviembre de 2006

  2. EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS D.A.I. ESTUDIOS MÁS RELEVANTES DEFINITE AVID CABG Path CONTAK CD MIRACLE ICD MADIT- I CIDS SCD HeFT 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Companion STAT-CHF EMIAT CAMIAT MUSTT DINAMIT CASH MADIT-II Fármacos DAI DAI+TRC

  3. Prevención de muerte súbita y D.A.I. Ensayos más relevantes • Prevención secundaria (Todas las etiologías): • AVID(FV, TV sincopal, TV Hipotensión, TV FE <40%) • CASH(P.C.R.: DAI frente a fármacos) • CIDS (Similar a AVID) • Prevención primaria • Cardiopatía Isquémica: • CABS Patch (FE<35%, ECG promediado, Pre PAoC) • MADIT(FE<35%, IAM >3 sem, TVNS, TV sost ind EEF y no Supr) • MUSTT(FE<40%, C Isq, IAM > 4 dias, TVNS, TV en EEF) • MADIT-II(FE<30%, C Isq, IAM > 1 mes) • DINAMIT (FE<35%, C Isq, IAM entre 6 y 40 días, Alt sist. autónomo) • Evaluación por etiologías: • DEFINITE (FE<36%, Mioc Dil no Isq, TVNS ó EV) • SCD-HeTFIC (NYHA II/III), Mioc Dil Isquémica o no, FE  35%)

  4. Ensayos en prevención secundaria:AVID, CASH, CIDS 80 70 60 50 40 31 Reducción de mortalidad con DAI (%) 30 28 20 20 10 0 CIDS33 Años CASH23 Años AVID13 Años • AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583. • Kuck KH, et al. Circulation. 2000;102:748-754. • Connolly SJ, et al. Circulation. 2000;101:1297-1302.

  5. ACC/AHA/NASPE2002 Guias para implantación de DAI Clase I • Parada cardiaca debida a FV o TV no debida a causa transitoria o reversible • TV sostenida espontánea en paciente con enfermedad estructural cardiaca. • TV sostenida espontánea sin enfermedad cardiaca en pacientes sin posibilidad de tratamiento médico Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1702-1719.

  6. Ensayos de prevención primaria tras I.A.M. 80 70 55 60 54 50 40 31 Reducción de mortalidad con DAI (%) 30 20 10 0 MADIT-II320 Meses MADIT227 Meses MUSTT127 Meses • Buxton AE, et al. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890. • Moss AJ, et al. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940. • Moss AJ, et al. N Engl J Med. 2002;346:877-882.

  7. ACC/AHA/NASPE2002 Guias para implantación de DAI Clase I • Pacientes con TVNS con Card. Isquémica, infarto previo, disfunción de VI y FV ó TV inducibles en EEF no suprimibles con antiarrítmicos clase I Clase IIa • Pacientes con FEVI <30% al menos 1 mes tras IAM y 3 meses tras revascularización coronaria quirúrgica (criterios MADIT-II) Gregoratos G, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1702-1719.

  8. E.S.C. Guías de actuación clínica del tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica 2005 • El implante de DAI es recomendable para aumentar la supervivencia en pacientes supervivientes de parada cardiaca o TV sostenida mal tolerada o asociada a FE deprimida (ClaseI, nivel A) • El implante de DAI es razonable en pacientes sintomáticos seleccionados con FE 30-35%, tras 40 días post IAM, con ttº médico óptimo para reducir la incidencia de muerte súbita (ClaseI, nivel A)

  9. Intención de tratar y mortalidad

  10. Incidencia y número total de muerte súbita según poblaciones específicas GRUPO Población general Alto riesgo de enfermedad coronaria Con evento coronario previo F.E. < 35%, I.C.C. Población SCD-HeFT P.C.R. previa extrahospitalaria Indicación Clase I (NASPE) I.A.M. previo, F.E. baja y Taquicardias Ventriculares 5 0 0 100,000 200,000 300,000 10 15 20 25 30 Incidencia de muerte súbita (% en el grupo) No. total de muerte súbita por año Myerburg RJ in Braunwald`s Heart Disease; page 742, 1997

  11. EVOLUCIÓN EN EL TIEMPO DE LOS ESTUDIOS DE RESINCRONIZACIÓN CARDIACA Estudio InSync (EU, Canada) Cazeau 1ª estimulación con MP estandar y electrodo transvenoso MUSTIC CARE-HF PAVE Contak CD Path-CHF I Miracle 2000 2001 2002 2003 1994 1995 1996 1997 1998 1999 Bakker Estimulación biventricular en fallo con derivación epicárdica en V.Izdo Path-CHF II Companion PAC-MAN Registro Italiano InSync Believe

  12. NYHA QRS Ritmo DAI Inicio MIRACLE III, IV 130 Sinusal No 1998 MUSTIC SR III 150 Sinusal No 1998 MUSTIC AF III 200* FA No 1998 PATH CHF III, IV 120 Sinusal No 1995 CONTAK CD II-IV 120 Sinusal Si 1998 MIRACLE ICD II-IV 130 Sinusal Si 1999 PATH CHF II III, IV 120 Sinusal No 1998 CARE HF III, IV 120† Sinusal No 2001 COMPANION III, IV 120 Sinusal Si 2000 Criterios de inclusión & Fecha de inicio de los estudios aleatorizados controlados *VD QRS estimulado † Criterios basados en ECO para QRS < 150 mseg FE de VI  35% y dilatación de VI para todos los estudios

  13. Consecuencias del TRC en ensayos iniciales

  14. El TRC reduce costes hospitalarios 1. Braunschweig F, et al. Eur J of HF 2(2000) 399-406 2. Dixon LJ, et al. ESC2002 Abstract 79 3. Curnis A, et al. Pharmacoeconomics in Press 4. Abraham WT, et al. NEJM 2002;346:1845-1853 5. Cazeau S. NEJM 2001;344:873-80 6. Auricchio A, JACC 2002; 39:1895-1898 7. Martinez J. REC 2003; 56 (2): 10.

  15. 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 EL ESTUDIO CARE-HF Curva de aceptabilidad coste-efectividad Probabilidad (TRC es coste-efectiva) 0 5000 10000 15000 20000 25000 30000 Disponibilidad a pagar coste incremental (£) por AVAC

  16. TRC disminuye el gasto hospitalario € 12.784 por paciente por año € 9.663 por paciente por año Curnis A, et al. PharmacoEconomics 2003; 5: 11-22 Brescia Italia (n=30)

  17. Seguimiento medio CARE-HF Prolongación del estudioEfectos de TRC en la mortalidad de todas las causas 1.00 Hazard Ratio 0.60 (95% IC 0.47 a 0.77; P<0.0001) 0.75 TRC Tratamiento médico 0.50 Supervivencia Seguimiento medio 36.4 meses (rango 26.1 a 52.6) Grupo TRC, muertes = 101 (24.7%) Grupo de tratamiento médico, muertes = 154 (38.1%) 0.25 0.00 0 400 800 1200 1600 Tiempo (días) TRC 409 383 358 338 209 85 9 Tratamiento médico 404 372 331 298 178 63 6

  18. CARE-HF Prolongación del estudio Mortalidad por progresión de insuficiencia cardiaca 1.00 TRC Tratamiento Médico 0.75 Hazard Ratio 0.55 (95% CI 0.37 to 0.82; P=0.003) 0.50 Supervivencia TRC = 38 Muertes IC (9.3%) Tratamiento médico = 64 muertes IC (15.8%) 0.25 0.00 0 400 800 1200 1600 Tiempo (días)

  19. Indicaciones de TRC. Medicina Basada en la Evidencia Pg 30: El TRC debe considerarse en pacientes con FE deprimida y asincronía ventricular (NYHA III-IV) a pesar de tratamiento médico óptimo para mejorar síntomas (Clase de recomendación I,nivel de evidencia A), hospitalizacion (Clase de recomendación I, nivel de evidencia A) y mortalidad (Clase de recomendación I, nivel de evidencia B)

  20. Sinus rhythm

  21. Mortalidad P<0.04

  22. PE de 6 min según CC y FE Estudio PAVE Doshi R. J Cardiovasc. Electrophysiol. 2005; 16: 1160-1165

  23. Indicaciones de DAI sin TRC • Prevención secundaria sin criterios de TRC • Prevención primaria (FE< 35% y más de 1 mes) pero…: • Sin ICC (Clase clínica I-II) • Sin Asincronía (ECG ni ECO) • Criterios límite pero sin ttº médico previo

  24. Indicaciones de DAI con TRC • Prevención secundaria + Criterios de TRC • (Madit I) • FE<35% • IAM > 4 semanas • TVNS y TV inducible • Clase clínica III-IV + TTº médico óptimo • QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+) • DTD > 30 mm/m2 • (Madit II) • FE<30% • IAM > 4 semanas • Clase clínica III-IV + TTº médico óptimo • QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+) • DTD > 30 mm/m2 • (SCD- HeTF) • FE<35% • Cualquier etiología • Clase clínica III + TTº médico óptimo • QRS > 150 mseg ó > 120 mseg + ECO (+) • DTD > 30 mm/m2 • Pg 30-31: • La implantación de un DAI en combinación con TRC debe considerarse en pacientes que permanecen sintomáticos con fallo cardiaco severo, NYHA III-IV con FE<35% y QRS > 120 mseg para mejorar la morbilidad y la mortalidad (Clase IIa nivel B).

  25. Indicaciones de TRC sin DAI • Indicación de TRC + DAI pero mal pronóstico (1 año). • Indicación tipo PAVE y FE en torno a 45-35%. • Indicación parcial de TRC e indicación de estimulación con marcapasos Rev Esp Cardiol 2005; 5: 46B-52B JACC 2006; 48 (5): 1064-1108

  26. No utilizaría TRC en: • Pacientes con clase clínica I • Pacientes sin asincronía ( QRS ó ECO) • Pacientes con tratamiento subóptimo • Pacientes sin 1 mes de evolución tras IAM • Pacientes sin FE < 35% (aproximadamente)

  27. Factores de confusión • ¿qué hacer con los pacientes en FA? • ¿y con los pacientes con qrs estrecho? • ¿Es lo mismo qrs<120 con ECO(+) que >150 mseg? • ¿Tenemos que evitar los pacientes en CC II/IV? • ¿La reducción de muerte súbita del DAI se mantiene en pacientes con TRC?

  28. Evolución de la F.E. y Clase Clínica, comparación R.S. vs ACxFA Δ 4.64±10.9 Δ 5.73±7.26 Δ -1.67±1.27 Δ -1.21±1.05 R.S. ACxFA R.S. ACxFA Pre TRC Post TRC

  29. Comparación evolutiva de la mortalidad entre pacientes con TRC en Ritmo Sinusal y en ACxFA % supervivencia meses

  30. Comportamiento similar en mejoras en pacientes con ICC refractaria, FE< 35%, evidencia ECO de asincronía Intra e Inter con QRS > 120 mseg vs QRS <120 mseg La mejora a > 6 meses (546±277 días) fué similar en ambos grupos) Achilli JACC 42 (12) 2003: 2117-2124

  31. Prevalencia de asincronía en pacientes con ICC frente a control Control con qrs: p<0.001 qrs con QRS: p<0.03 Los pacientes con ICC y QRS estrecho presentan criterios de asincronía ventricular en torno a un 45% Yu CM,Lin H, Zhang Q and Sanderson JE. Heart 2003; 89: 54-60

  32. CARE-HF Prolongación de estudio Evaluación de muerte súbita 1.00 TRC Tratamiento Médico 0.75 Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006) 0.50 Supervivencia TRC = 32 muertes súbitas (7.8%) Tratamiento médico = 54 muertes súbitas (13.4%) 0.25 0.00 0 400 800 1200 1600 Tiempo (días)

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