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Caso Clínico: Pneumonia. Tatiana Machado Fonseca Coordenação: Luciana Sugai Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) www.paulomargotto.com.br. 25/3/2009. Identificação: WAA, 10 anos, sexo masculino, natural, procedente e residente em Unaí-MG. QP : “Febre há 3 dias.” HDA:

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Caso Clínico: Pneumonia

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Presentation Transcript


Caso Clínico: Pneumonia

Tatiana Machado Fonseca

Coordenação: Luciana Sugai

Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)

www.paulomargotto.com.br

25/3/2009


Identificação:

WAA, 10 anos, sexo masculino, natural, procedente e residente em Unaí-MG.

QP: “Febre há 3 dias.”

HDA:

Mãe informa que cça apresenta febre (39,3°C) há 3 dias que evoluiu para dispnéia e palidez cutânea há 1 dia.Sem outras queixas. Paciente veio tranferido de Unaí-MG, onde fora realizada radiografia de tórax e submetido a toracocentese com saída de cerca de 100ml de secreção purulenta.

Revisão de sistemas: tosse produtiva na evolução do quadro.

Antecedentes fisiológicos:

6 consultas de pré-natal

Gestação sem intercorrências

Parto a fórceps

Apgar (?)

Peso ao nascer: 3800g

PC: 38 cm

Comp: 50 cm

Hipóxia neonatal

ALME até 1 mês, após NAN

DNPM atrasado (ECNP)


Antecedentes patológicos:

Crises convulsivas desde os 2 meses de idade

PNM aos 7 anos

Tonsilite há 1 mês

Várias internações anteriores (uma vez por PNM e demais por crises convulsivas)

2 transfusões por anemia

Encefalopata crônico

Antecedentes familiares:

Mãe 38 anos, ensino fundamental incompleto, lavradora, sadia.

Pai 45 anos, lavrador, tabagista.

2 irmãos sadios.

Antecedentes sociais:

Casa de alvenaria com 8 cômodos onde moram 5 pessoas. Saneamento básico completo.


Exame físico:

Paciente em MEG, hipoativo, hipocorado (2+/4+), dispnéico, acianótico.

AR: MVF em hemitórax esquerdo e abolido em hemitórax direito, FR: 70 rpm.

ACV: RCR 2T, BCNF, sem sopros, FC: 160 bpm, pulsos finos, extremidades frias.

Abdome: plano, RHA+, flácido, sem VMG.

SNC: rebaixamento do nível de consciência, abertura ocular espontânea, não interage, olhar vago.


Exames à admissão

  • Hb: 4

  • Ht: 13,3

  • Plaq: 282.000

  • Leuc:54.000 (79/09/06/03/02/01)

  • Glic: 64

  • Ur: 134

  • Creat: 1,2

  • Na: 153

  • K: 5,6

  • Cl: 120

  • Ca: 6,8

  • Alb: 1,9


Conduta

  • Gluconato de Ca

  • HV

  • Ceftriaxona e oxacilina

  • Salbutamol

  • Oxigeniterapia

  • Concentrado de hemácias

  • Drenagem de tórax (300ml purulento)

  • Rx (melhora do derrame pleural e pneumotórax à D)


Evolução

  • Após dois dias cça se mantinha taquidispnéica, em MEG, febril, com PA normal e débito do dreno de 260ml diários, líquido purulento, com odor bastante fétido. Novo Rx mostrou grande condensação em LSD, sem aumento do pneumotórax ou do derrame. Com boa diurese.


Evolução

  • 5º DIH: Paciente estável, mas grave. Afebril há 1 dia. Débito do dreno: 240ml, purulento, com escape aéreo.

  • Glic: 88

  • Ur: 14

  • Cr: 0,3

  • TGO: 17

  • TGP: 22

  • Leuc: 24.200 (72/10/14/4/)


Evolução

  • 8º DIH: Paciente mais ativo, em melhor estado geral. Após 3 dias afebril, volta a ter febre. Ceftriaxona e oxacilina mantidos (D8).Dreno: 100ml, purulento, fétido.

  • 13º DIH: Melhora do estado geral, mantém febre, drenagem purulenta e mal cheirosa. Prescrito clindamicina.


Evolução

  • 19º DIH: Cça encontra-se no D6 de clindamicina e após melhora do estado geral, BEG, sem O2, taquidispnéica leve, volta a apresentar-se gemente e febril. Últimos exames há 7 dias:

  • Hb: 10,4

  • Ht: 32,4

  • Leuc: 7.400 (59/06/22/13)


Evolução

  • 20º DIH: Cça estável, em BEG, FR: 34 rpm, apresentou um pico febril (37,8º C). Solicitado parecer da cirurgia pediátrica com relação a drenagem torácica, que se mantém purulenta (40-50 ml diários).


Quadro clínico

  • Sinais e sintomas respiratórios

  • Idade

  • Frequência respiratória (Aidpi)

  • Tiragem


Pneumonia


Etiologia

  • Pacientes graves, imunocomprometidos, hospitalizados: S.aureus

  • Cerca de 70% das pneumonias por S. aureus ocorrem nos pacientes com menos de 1 ano

  • Avaliar risco de aspiração: Gram-negativos


Tratamento

  • Empírico, com atenção para a faixa etária, gravidade e provável etiologia


Tratamento empírico

  • Menores de 2 m: penicilina cristalina ou ampicilina, mais gentamicina

  • Possibilidade de estafilococo: oxacilina associada a gentamicina ou amicacina

  • 2m a 5 anos :(ambulatorial) penicilina procaína ou amoxicilina; (hospitalizados) penicilina cristalina

  • Após 48-72h sem melhora: ceftriaxona


Tratamento empírico

  • Escolares: se houver suspeita de C.pneumonie e M. pneumonie eritromicina, claritromicina ou azitromicina


Complicações das pneumonias

  • Derrame pleural e empiema

  • Pericardite

  • Sepse

  • Artrite supurativa

  • Osteomielite


Derrame pleural


Derrame pleural

  • Não-complicado: pH > 7,2, sem germes no exame direto (Gram) ou na cultura, glicose >40mg/dL, LDH < 1000UI/L.

  • Complicado: purulento e/ou não apresenta as características acima.


Tipos de drenagem cirúrgica

  • Drenagem tubular fechada

  • Toracotomia

  • Toracoscopia

  • Escolha irá depender da fase em que se encontra o derrame: exsudativa, fibrinopurulenta ou organizada.


Situações especiais

  • Piopneumotórax

  • Fístula broncopleural

  • Pneumatocele


Referências bibliográficas

  • Rosen H, Nadkarni V, Theroux M, Padman R, Klein J. Intrapleural

    streptokinase as adjunctive treatment for persistent empyema in

    pediatric patients. Chest 1993;103:1190-3.

  • Chan W, Keyser-Gauvin E, Davis LT, Nguyen LT, Laberge JM.

    Empyema thoracic in children: a 26-year review of the Montreal

    Children’s Hospital experience. J Pediatr Surg 1997;32(6):870-2.

  • Miller JI. Infections of the pleura. In: Shields TW. General

    Thoracic Surgery. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989.p.633-49.


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