CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

1. CONDUTAS CIRÚRGICAS EM HEMORRAGIAS DIGESTIVAS Dr CLÁUDIO DE SABOYA DAVID

2. OBJETIVOS • Descrever a atuação do cirurgião dentro do contexto de atendimento aos pacientes com hemorragia digestiva. • Descrever as principais indicações cirúrgicas. • Mencionar aspectos técnicos de interesse

3. SANGRAMENTO GASTROINTESTINAL Cerca de 5% de todas as admissões Incidência anual de 150/100.000 habitantes Metade dos pacientes>50 anos Mortalidade aproximadamente 13 a 14%.(VanLeerdam, Am J Gastroenterol 2003)

4. A mortalidade nos pacientes com hemorragia recidivante ou persistente pode chegar a 40%.

5. A abordagem é multidisciplinar: Intensivista Gastroenterologista Endoscopista Cirurgião Radiologista intervencionista VIGILÂNCIA CONSTANTE 15% APRESENTAM HEMORRAGIA DE VULTO

6. CERCA DE 85% DOS SANGRAMENTOS GRAVES: ÚLCERA PÉPTICA, VARIZES DE ESÔFAGO, DIVERTÍCULOS DE CÓLON OU ANGIODISPLASIA (O’Hara SM,1997)

7. 10% necessitam de intervenção cirúrgica

8. SANGRAMENTO DIGESTIVO Intestino delgado: 1 a 3% das hemorragias agudas do tubo digestivo

9. Ângulo de Treitz (Flexura duodeno-jejunal) • HEMORRAGIA DIGESTIVA • Alta:proximal ao  Treitz (85%) • Baixa:distal ao  Treitz (15%)

10. SANGRAMENTO OCULTO, ENTERORRAGIA E MELENA HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

11. HEMATÊMESE HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

12. Portanto, a presença de melena sugere que o sangramento provavelmente é proximal à válvula ileocecal e não necessariamente acima do ângulo de Treitz (hemorragia digestiva alta).

13. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

15. ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO Ùlcera gastroduodenal40 a 50% Gastrite erosiva 20 a 30% Varizes esôfago 10 a 20%

16. ETIOLOGIA DO SANGRAMENTO DIGESTIVO ALTO – outras causas Mallory-Weiss 7% Esofagite erosiva 6% Duodenite erosiva 5% Tumor gástrico 2%

17. HEMORRAGIA DIGESTIVA-AVALIAÇÃO INICIAL- • 1- Avaliação do quadro hemodinâmico e investigação de co-morbidades • 2- Reposição volêmica + monitorização • 3- Identificação da fonte de hemorragia • 4- Tratamento específico

18. AVALIAÇÃO CLÍNICA • Anamnese • Exame Físico (sinais vitais, descompensação hemodinâmica, estigmas de doença hepática crônica). • Aspiração Nasogástrica • Esofagogastroduodenoscopia • Método diagnóstico e terapêutico • Arteriografia seletiva –sangramento acima de 0,5 ml/min – diagnóstico e terapêutico. • Outros: hemácias marcadas, cápsula videoendoscópica, enteroscopia intra-operatória. • Exame contrastado: evitar pois interfere com a realização da endoscopia digestiva e arteriografia

19. Tratamento Endoscópico Coagulação térmica: fotocoagulação a laser, eletrocoagulação bipolar, cateter térmico (heaterprobe) Injeção de substâncias esclerosantes: álcool absoluto, polidocanol Injeção de substâncias vasoconstrictoras: noradrenalina Injeção de cola de fibrina Aplicação de hemoclipes

20. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA • O aspecto da úlcera à endoscopia é fator preditivo mais importante para a ocorrência de um novo sangramento (Wara P. 1985) • Úlceras acima de 2 cm de diâmetro têm maior risco de ressangramento.

21. DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA

23. Alcoolismo, tabagismo, antecedentes de doença péptica ou diabetes mellitus, instabilidade hemodinâmica à admissão e lesões Forrest Ia são fatores preditivos de tratamento operatório nos doentes com úlceras pépticas hemorrágicas. Parreira JG, Rev. Assoc. Med 2002

24. HDA – indicações cirúrgicas • Instabilidade hemodinâmica refratária. • Ressangramento após tratamento endoscópico. • Idade superior 60 anos com hipotensão arterial. • Necessidade de infusão de 6 ou mais unidades de Sangue em 24h. • Falha na terapêutica clínica e endoscópica

25. ÚLCERA PÉPTICA Indicações cirúrgicas: • Falta de resposta ao tratamento endoscópico por 2 vezes; • Hemorragias recidivantes; • Necessidade contínua de transfusão; • Perfuração / obstrução (complicações não hemorrágicas) O sangramento por úlcera gástrica tem o dobro da mortalidade da úlcera duodenal.

26. INDICAÇÕES RELATIVAS • Úlceras gigantes duodenais posteriores ou gástricas acima da incisura angular • Úlcera com vaso visível • Tipo sanguíneo raro

27. Quando a operação tem caráter de urgência devido a H. D. A., o tratamento da fonte de sangramento é imperativo, seja ele praticado através da ressecção ou pela simples sutura do foco hemorrágico. Freqüentemente essa sutura, deve ser o primeiro passo do ato operatório. Del Grande e col., 2004

28. Abordagem Cirúrgica – Úlcera Duodenal • Incisão mediana • Manobra de Kocher • Duodenotomia longitudinal anterior transpilórica • Hemostasia direta do vaso sangrante • Piloroplastia • Vagotomia troncular Manobra de Kocher

29. (ACS Surgery) (ACS Surgery)

30. (ACS Surgery) (ACS Surgery)

31. Úlcera Duodenal • Raramente: ligadura da artéria gastroduodenal • Paciente estável = procedimento anti-secretor + drenagem. VT - < tempo em pctes graves VGP – procedimento demorado • Ressecções gástricas – normalmente não indicada na úlcera duodenal sangrante – risco de lesão de via biliar, etc.

32. Úlcera Duodenal Hemorrágica • Rafia de úlcera duodenal + piloroplastia • Recidiva hemorrágica – 4 a 17% • Recidiva ulcerosa – 10 a 15% • Mortalidade – 3 a 14%%, a depender das comorbidades Herrington - Davidson 1987 Ceneviva Silva Junior 1996 Stabile 2000

33. Úlcera Duodenal Hemorrágica • Vagotomia gástrica proximal • Recidiva hemorrágica – 2 a 8% • Recidiva ulcerosa – 4 a 12% • Mortalidade – 4 a 10%%, a depender das comorbidades Brancatisano e col., 1992 Stabile 2000 Zollinger

34. Úlcera Duodenal • Vagotomia + antrectomia (no sangramento) • Recidiva hemorrágica – 1 a 4% • Recidiva ulcerosa – 0,5 a 2% • Mortalidade – 4 a 10%, a depender das comorbidades Jordan 1991 Santos e col., 1994

36. Abordagem Cirúrgica – Úlcera Gástrica • Até 10% das úlceras gástricas são malígnas. • Na vigência de sangramento: Até 30% de recidiva com ligadura simples da úlcera • Utilizar técnica que inclua a ressecção da úlcera Portanto,

37. ÚLCERA GASTRICA Úlcera de antro e corpo distal – antrectomia com reconstrução à Billroth I ou Billroth II + vagotomia. Úlcera de corpo proximal – gastrectomia subtotal. Não há necessidade de vagotomia. 2ª opção: Excisão local da úlcera, pois a gastrectomia total tem altos índices de mortalidade e morbidade nesses casos e não há comprovação de doença malígna. Controvérsia: operação anti-secretora na vigência de infecção por H. pylori.

38. ÚLCERA GASTRICA Instabilidade hemodinâmica • Ressecção em cunha da lesão

39. Billroth I Billroth II (ACS Surgery) (ACS Surgery)

40. ÚLCERA GÁSTRICA • Indicações cirúrgicas: as mesmas da úlcera duodenal Biópsia: Risco de sangramento na fase aguda

41. Portanto, • Pacientes estáveis gastrectomia com ressecção da lesão • Pacientes instáveis ressecção em cunha + terapia agressiva com PPI + anti-H. pylory Ressecção em cunha nas lesões proximais

42. NÃO HÁ INDICAÇÃO DE VAGOTOMIA. DEVE SER CONSIDERADA SOMENTE EM COMPLICAÇÕES PRÉVIAS DE DOENÇA ULCEROSA.

43. VARIZES DE ESÔFAGO • O sangramento é responsável por 1/3 de todas as mortes por cirrose e hipertensão porta. • Até 90% dos pacientes cirróticos têm varizes de esôfago e destes, 30% sangram. • Paciente com bom risco cirúrgico: Derivação porto-cava - sangramento ativo, cirurgião experiente. Derivação esplenorrenal distal - sangramento inativo, cirurgião experiente. Transecção esofágica - cirurgião inexperiente.

44. VARIZES DE ESÔFAGO 4 - Paciente com mau risco cirúrgico em preparo para cirurgia ou candidato a transplante: considerar TIPS . Obs.: Varizes gástricas ou gastropatia portal hipertensiva não são tratadas adequadamente pela endoscopia. Considerar descompressão cirúrgica nos pacientes com bom risco.

46. VARIZES DE ESÔFAGO Indicação Cirúrgica • Falha do tratamento conservador: • Endoscópico: ligadura elástica / escleroterapia • Medicamentoso: somatostatina, octreotide, vasopressina, propranolol, etc • Mecânico: tamponamento com balão

47. VARIZES DE ESÔFAGO (ACS Surgery)

48. Derivações porto-sistêmicas • Não seletivas • Porto-cava, término-lateraislátero-laterais, mesocavais. < ressangramento, > encefalopatia • Seletivas • Esplenorrenal distal, porto-cava calibrada. diminuem parcialmente a pressão no sistema, permitindo algum grau de perfusão portal. Recomendada para pacientes com boa função hepática.

49. Técnica esquemática de implantación de TIPS. A) Acceso transyugular con aguja de Rosca, B) Paso de guía desde vena suprahepática a vena porta, C) Dilatación del trayecto con balón, D) Implantación de stent en trayecto – Ferral H. Intervencionismo 2007)

50. Derivação esplenorrenal distal (ACS Surgery)