ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТОВ и ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

1. ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии» МЗ РФ 8 февраля 2013 года Яблонский П.К. ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТОВи ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

2. Основные направления государственного надзора в области предупреждения распространения туберкулёза • Контроль своевременности профилактических медицинских осмотров населения • Государственный учёт и отчётность о прививках и контингентах, привитых против туберкулёза • Надзор за соблюдением обязательных требований к санитарно-противоэпидемическому режиму в медицинских противотуберкулёзных организациях • Контроль своевременности, качества и полноты проведения комплекса диагностических, лечебных и противоэпидемических мероприятий. • Эпидемиологический анализ ситуации и оценка эффективности работы фтизиатрических учреждений. • Принятие управленческих решений по предупреждению распространения туберкулеза в РФ

3. Российская Федерация – 140 тыс. новых случаев ТБ, что составляет: 1,6% от зарегистрированных во всех странах мира (8 700 тыс. случаев) 2,0% от зарегистрированных в 22 странах с наибольшим бременем туберкулеза (7 100 тыс. случаев) 36,8% от зарегистрированных в Европейском регионе ВОЗ (380 тыс. случаев) ТУБЕРКУЛЕЗ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, В ЕВРОПЕЙСКОМ РЕГИОНЕ И В МИРЕ (2011 ГОД)

4. УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МЛУСРЕДИ БОЛЬНЫХ ТОДБАКТЕРИОВЫДЕЛИТЕЛЕЙ НА КОНЕЦ ГОДА(РФ, ф.33, %)

6. УДЕЛЬНЫЙ ВЕС МЛУ СРЕДИ ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННЫХ БОЛЬНЫХ ТОД МБТ+ (ф. №33, 2011 г.)

7. УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ В ГРУППАХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ(РФ, 2011 год) Хронический ТБ

8. УДЕЛЬНЫЙ ВЕС ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ(РФ, ф.33, 2011)

9. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ТУБЕРКУЛЕЗА С БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЕМ (форма 33, на 100 000) Российская Федерация

10. СТРУКТУРА ПЕРВИЧНОЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МБТ (СЗФО, 2011 г.) сохранение ЛЧ к Km, Am, Cm & Fq

11. В РЕЗУЛЬТАТЕ … • Россия по-прежнему остается в группе стран с высоким бременем туберкулеза • При условии сохранения текущей тенденции заболеваемости и смертности населения туберкулезом до 2020 года, потери ВВП страны составят не менее 3,5 млрд. долларов (данные ЦНИИОЗ). • Новые риски и угрозы: Рост бациллярного ядра, МЛУ и ШЛУ, увеличение контингентов, получающих генно-модифицированные препараты, ВИЧ.

12. ЦЕЛЬ обеспечение качества медицинской помощи — соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям населения и современному уровню медицинских технологий МЕТОД оценка соответствия условий для оказания медицинской помощи установленным требованиям ОРГАНИЗАЦИЯ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ СТАНДАРТОВи ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ ФТИЗИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

13. ОТСУТСТВИЕ СТАНДАРТОВ КАЧЕСТВА СТРУКТУРЫ Отсутствует СанПин для фтизиатрических стационаров, не соответствует СанПин 48%, региональных диспансеров Структура и мощность коечного фонда не адекватна статистически показанной потребности (показатель необоснованной госпитализации достигает 40%) Адекватное оснащение оборудованием в соответствии с утвержденными требованиями 57,2% региональных диспансеров Удручающий кадровый дефицит – коэффициент совместительства более 1,7 Актуальность контроля

14. Объекты контроля • Качество ресурсов учреждений: материально-техническое, технологическое, кадровое обеспечение • Качество технологий: стандарты технологий лечебно-диагностических мероприятий • Качество результата: показатели деятельности медицинских организаций и показатели здоровья населения

15. Доля больных с микробиологическим подтверждением диагноза составляет 50% Срок установления диагноза до 3 месяцев Среднее количество исследований на 1 зарегистрированного больного составляет от 12 до 93 Различия в себестоимости исследований составляют 300% Нерациональное планирование химиотерапии: 47% регионов планируют превышение потребности в 2 и 122 раза Актуальность контроля ОТСУТСТВИЕ УСЛОВИЙ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ СОВРЕМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ЭТИОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

16. Обеспеченность препаратами 2 ряда менее 50%- 14,9% Неэффективное планирование лекарственного обеспечения: 84% субъекта Включение в режимы химиотерапии непоказанных препаратов – планируемый финансовый ущерб более 500 млн. Охват хирургическим лечением в различных территориях составляет от 2 до 32% Рост числа случаев МЛУ ТБ на фоне стабилизации заболеваемости и распространенности ТБ АКТУАЛЬНОСТЬ КОНТРОЛЯ НЕСОБЛЮДЕНИЕ СТАНДАРТОВ ХИМИОТЕРАПИИ

17. Соотношение количества больных ТОД с МЛУ умерших и абациллированных(форма №33, 2011 г.) Соотношение ТОД МЛУ: умершие/ абациллированные

18. Соотношение количества больных ТОД с МЛУ умерших и абациллированных (форма №33, 2011 г.) абациллированные/ умершие

19. В 2011 году в СПб взято на миграционный учет – 1 309 682 Прошли мед. освидетельствование181 959 – 13% Выявлено случаев инф.болезней973 – 0,53% Выехало, в т.ч. Депортировано 28 –2,8% Выявлено больных туберкулезом - 418 Направлены на лечение 77 – 18,4% Из всех зарегистрированных мигрантов 43% трудятся на предприятиях общественного питания 45% - на предприятиях торговли Проблемы организации противотуберкулезных мероприятий среди мигрантов

20. Структура лиц БОМЖ, обследованных А РАЙОННОМ ПТД

21. Соотношение выявляемости ТБ среди населения и лиц БОМЖ(Адмиралтейский район СПб 2005-2009 годы) Среди лиц БОМЖ: 46,6 на 1000 обследованных Среди населения: 0,39 на 1000

22. Новые нормативные документы • Новый Порядок оказания медицинской помощи больным туберкулезом – определяет: уровни медицинской помощи больным туберкулезом (или с подозрением на заболевание); компетенцию и правила организации деятельности фтизиатрических медицинских организаций; стандарты оснащенности, в т.ч. для обеспечения инфекционного контроля; штатные нормативы; • Проект приказа о совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации – технологические стандарты своевременного выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом. • Инструкция этиологической диагностики туберкулеза • Инструкция химиотерапии туберкулеза • Инструкция иммунодиагностики, иммунопрофилактики и превентивного лечения • Инструкция профилактических рентгенологических исследований • Инструкция по диспансеризации контингентов фтизиатрических учреждений • Инструкции по санаторно-курортной и медико-социальной помощи больным туберкулезом

23. Уровни медицинской помощи больным туберкулезом И компетенция фтизиатрических медицинских организаций • Первичная медико-санитарная помощь: туберкулезные (фтизиатрические) кабинеты или отделения, входящие в состав амбулаторно-поликлинических учреждений, амбулаторно-поликлинических подразделений медицинских организаций. • Специализированная помощь больным туберкулезом: • Противотуберкулезные (фтизиатрические) диспансеры • Туберкулезные больницы • Туберкулезные (фтизиатрические) санатории • Клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов • Высокотехнологичная помощь • Клиники профильных НИИ

24. Приложения к Порядку оказания медицинской помощи больным туберкулезом • Правила организации деятельности фтизиатрических учреждений и их структурных подразделений (приложения 1-12) • Рекомендуемые штатные нормативы фтизиатрических учреждений и их структурных подразделений • Рекомендуемый перечень медицинской техники для фтизиатрических учреждений и их структурных подразделений различного уровня: районные диспансеры, туберкулезные больницы (фтизиопульмонологические центры), клиники профильных НИИ

25. Противотуберкулезное учреждение Осуществляет необходимые для установления диагноза исследования Осуществляет необходимые для установления диагноза исследования В случае установления диагноза «туберкулез»: Определяет маршрут больного в зависимости от формы, течения и эпидемической опасности Уведомление в трехдневный срок головного противотуберкулезного учреждения субъекта Российской Федерации, на территории проживания пациента Направление информации в органы санитарно-эпидемиологический надзора для проведения противоэпидемических мероприятий и контроля их проведения

26. Структурные подразделения фтизиатрической службы • Фтизиатрический кабинет ЛПУ общей сети • диагностика туберкулеза у больных с подозрением на туберкулез; • своевременная госпитализация больных туберкулезом в стационар; • контролируемое лечение больных туберкулезом, • наблюдение за больными туберкулезом до снятия их с диспансерного учета; • наблюдение лиц, относящихся к группе высокого риска, состоящих на диспансерном наблюдении; • Противоэпидемические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции; • Диспансерное отделение фтизиатрического учреждения • дифференциальная диагностика заболеваний органов дыхания, • своевременная госпитализация больных туберкулезом в стационар; • контролируемое лечение больных туберкулезом в амбулаторных условиях; • наблюдение за больными туберкулезом до снятия их с диспансерного учета; • Отделение МЛУ • химиотерапия туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя; • лечение осложнений туберкулезного процесса и сопутствующих заболеваний, подготовка больных туберкулезом с МЛУ ТБ для хирургического лечения; • Отделение длительного наблюдения больных с хроническими формами туберкулеза (ОДН) • Для больных с хроническим течением туберкулеза, нуждающихся в медицинском наблюдении и паллиативной помощи

27. Структурные подразделения фтизиатрической службы • Отделение для лечения больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией фтизиатрического учреждения • лечение больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, включая проведение интенсивной терапии, подготовка к проведению оперативных вмешательств; • проведение, по показаниям, антиретровирусной терапии; • взаимодействие с центрами по профилактике и борьбе со СПИД • Кабинет противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекциейфтизиатрического учреждения • диагностика и лечение туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, • диспансерное наблюдение больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, • организация контролируемого лечения больных ТБ, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в амбулаторных условиях; • Пункт контролируемого лечения больных туберкулезом обеспечение приема больными туберкулезом противотуберкулезных лекарственных препаратов под непосредственным наблюдением медицинского работника на Пункте • Фтизиатрические санатории • проведение профилактических и реабилитационных мероприятий лицам, излеченным от туберкулеза, или лицам, получившим стационарную специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь, и нуждающимся в долечивании; • проведение профилактических мероприятий среди лиц из групп риска, в том числе лиц, контактирующих с больными туберкулезом;

28. «Головное» противотуберкулезное учреждение • Организация и контроль противотуберкулезных мероприятий на территории Субъекта • Специализированная помощь больным с заболеваниями органов ды-хания и средостения, больным туберкулезом внелегочной локализации • Диспансерное наблюдение больных туберкулезом • Взаимодействие с государственными и общественными организациями по вопросам социальной поддержки больных туберкулезом, организации санитарно-эпидемиологического благополучия в очагах туберкулеза; • Организация и координация деятельности всех правительственных и неправительственных организаций, а также частных лиц, принимающих участие в реализации мероприятий по оптимизации эпидемиологической ситуации по туберкулезу на территории субъекта Российской Федерации; • Количество Диспансеров и их мощность определяются с учетом осо-бенностей и потребностей населения субъекта Российской Федерации в оказании специализированной, противотуберкулезной помощи больным

29. Алгоритмы оказания помощи больным ТБ При подозрении на туберкулез любой локализации в медицинских организациях общей лечебной сети выполняется клинический стандарт обследования : сбор анамнеза, ориентированный на выявление туберкулеза; лучевое (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое, рентгеноконтрастное) исследование, осмотр профильного врача-специалиста с учетом локализации предполагаемого очага туберкулеза; исследование биологического материала из предполагаемого очага туберкулеза на кислотоустойчивые микобактерии методами микроскопии

30. СПЕЦИАЛЬНОМУ ОБСЛЕДОВАНИЮ ПОДЛЕЖАТ • дети и подростки, у которых методом туберкулинодиагностики выявлены изменения, характерные для различных проявлений туберкулезной инфекции; • лица, у которых при обследовании обнаруживаются очаговые образования в различных органах (тканях); • лица, у которых при обследовании обнаруживаются выпоты неясной этиологии в плевральной полости, в случае обнаружения выпота в других серозных полостях – после исключения опухолевой природы выпота; • лица с симптомами общей интоксикации (лихорадка, потливость, потеря массы тела, потеря аппетита, быстрая утомляемость), продолжающейся 2 недели и более; • лица, у которых кашель продолжается более 3-х недель, а также лица с кровохарканьем, болью в груди, одышкой; • лица, с хроническими воспалительными заболеваниями различных органов, у которых наблюдаются частые (более 2-х раз в год) обострения и отсутствие выраженной положительной динамики (сохраняющиеся изменения при лабораторных исследованиях), на проводимое противовоспалительное лечение в течение более 3-х недель; • лица, при проведении диагностических исследований которых возникают сомнения в правильности установленного заболевания.

31. При отсутствии признаков, подтверждающих диагноз «туберкулез» (бактериоскопических, бактериологических или гистологических, при наличии типичной клинико-лучевой или инструментальной картины), пациент направляется в головное противотуберкулезное учреждение (туберкулезную больницу, Фтизиопульмонологический Центр) субъекта Рфдля уточнения диагноза При отсутствии возможности в субъекте РФ установления окончательного диагноза больной направляется в клиники профильных федеральных научно-исследовательских институтов

32. Проект приказа о совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в РФ – технологические стандарты своевременного выявления, диагностики и лечения больных туберкулезом • Инструкция этиологической диагностики туберкулеза • Инструкция химиотерапии туберкулеза • Инструкция иммунодиагностики, иммунопрофилактики и превентивного лечения • Инструкция профилактических рентгенологических исследований • Инструкция по диспансеризации контингентов фтизиатрических учреждений • Инструкции по санаторно-курортной и медико-социальной помощи больным туберкулезом

33. Концепция этиологической диагностики Внедрение ускоренных молекулярно-генетических и микробиологических методов этиологической диагносткики; Подтверждение/исключение МТБ как этиологической причины заболевания не менее, чем для 65% больных ТОД – не более двух рабочих дней с момента поступления диагностического материала в лабораторию – микроскопия и молекулярно-генетические методы Для принятия решения о госпитализации пациента и определения режима химиотерапии (МЛУ/ не МЛУ) – молекулярно-генетические методы Применение ускоренных автоматизированных микробиологических систем для определения расширенного спектра лекарственной чувствительности и уточнения диагноза – если ТБ не подтвержден молекулярно-генетическими методами Введение сертификации исследований – только результаты сертифицированных исследований могут учитываться при принятии клинических решений и учитываться в статистике – с 2013 года

34. Концепция этиологической диагностики (продолжение) Индикаторы применения этиологической диагностики: • доля больных с этиологически доказанным диагнозом через 3 дня после обращения • доля больных с подтвержденным/ исключенным МЛУ (хотя бы по рифампицину) – в течение 5 рабочих дней с момента обращения в ПТУ • участие лабораторий, проводящих исследования, в ФСВОК Обеспечение фтизиатрических учреждений лекарственными препаратами и контроль исполнения стандартов химиотерапии туберкулеза Совершенствование системы государственного мониторинга лечения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулеза, основанной на персональном учете больных

35. Ожидаемые показатели результативности

36. Заболеваемость активным туберкулезом в РФ (1) и в США (2) на 100000 жителей. Источники: Reported Tuberculosis in the United States 2008 / Atlanta, GA: U.S. Department of Health and Human Servises, CDC, 2009.

37. Контрольно-надзорная функция по оценке соответствия условий для оказания медицинской помощи установленным требованиям - штрафы Разработка и обеспечение внедрения целенаправленных управляющих воздействий на систему. Результаты контроля СУЩЕСТВУЮЩИЕ ЖЕЛАЕМЫЕ

38. Совершенствование качества структуры фтизиатрических учреждений • Реорганизация фтизиатрической службы путем создания в каждом субъекте РФ единого юридического лица с профилизацией его структурных подразделений • Реструктуризация госпитального фонда фтизиатрической службы с учетом потребности и технологичности помощи • Модернизация фтизиатрических учреждений в соответствии с требованиями СанПИНов нового поколения и приказов о порядке оказания медицинской помощи • Реформирование сети специализированных фтизиатрических санаториев

39. Благодарю за внимание ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ Фтизиопульмонологии» МЗ РФ 8 февраля 2013 года