Advertisement
1 / 53

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE PowerPoint PPT Presentation


  • 212 Views
  • Uploaded on 08-05-2013
  • Presentation posted in: General

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE. Prof.dr Aleksandar Lj. Đukić MEDICINSKI FAKULTET KRAGUJEVAC. Primer 1. Pacijentkinja N.M. , 21 god. - PowerPoint PPT Presentation

Download Presentation

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Racionalna dijagnostika i terapija smenjene funkcije titaste lezde

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE

Prof.dr Aleksandar Lj. Đukić

MEDICINSKI FAKULTET

KRAGUJEVAC


Primer 1

Primer 1

  • Pacijentkinja N.M., 21 god.

  • Zbog slabosti i malaksalosti javila se lekaru opšte prakse, urađene rutinske laboratorijske analize, registrovana anemija (Hgb=84 g/L) i visok CPK (1778 IU/L)

  • Upućena reumatologu

  • Završna dijagnoza:

    Hypothyreosis primaria


Primer 2

Primer 2

  • Pacijentkinja R.S., 64 god.

  • Zbog gušenja, malaksalosti i otoka podkolenica javila se lekaru opšte prakse, urađen EKG i uzete hitne laboratorijske analize u smislu biohumoralnog sindroma nekroze miocita


Primer 21

Primer 2

  • Pacijentkinja R.S., 64 god.

  • Zbog gušenja, malaksalosti i otoka podkolenica javila se lekaru opšte prakse, urađen EKG i uzete hitne laboratorijske analize u smislu biohumoralnog sindroma nekroze miocita

  • EKG: depresija ST, negativan T

  • laboratorijske analize (CPK=2224 IU/L)

  • Upućena kardiologu

  • Završna dijagnoza:Hypothyreosis primaria


Primer 3

Primer 3

  • Pacijentkinja A.L., 22 god.

  • Boluje od DM tip 1 oko 7 god, zbog gušenja i otoka celog tela javila se nefrologu

  • Registrovana normoazotemija, lako depresiran klirens kreatinina, umerena proteinurija, hiperlipidemija

  • Završna dijagnoza:

    Hypothyreosis primaria


Hipotiroidizam danas

HIPOTIROIDIZAM DANAS

BOLEST SA MNOGO LICA?


Definicija

DEFINICIJA

Smanjena funkcije štitaste žlezde ili hipotireoidizam je stanje nastalo kao posledica nedostatka efekata tiroidnih hormona, bilo zbog njihove smanjene produkcije, poremećene raspodele i/ili rezistencije perifernih tkiva na njih.


Definicija1

DEFINICIJA

  • Terminologija

    • Miksedem (ranije sinonim za hipotireozu) danas se odnosi na promene kože i potkožnog tkiva koje se viđaju kod pacijenata sa teškim oblikom hipotireoze


Patogeneza miksedema

PATOGENEZA MIKSEDEMA

  • povećana permeabilnost kapilara

  • usporena cirkulacija limfe

  • porast mukopolisaharida u intersticijalnoj tećnosti (hijaluronska kiselina i hondroitin sulfat B)

“zarobljavanje” natrijuma, proteina i vode

MIKSEDEM


Epidemiologija

EPIDEMIOLOGIJA

  • ADULTNA POPULACIJA

    • Klinički manifestni oblik1,2

      • Oko 0.3-1.2% žene

      • Oko 0,1-0,3% muškarci

    • Subklinički oblik

      • Oko 2.0-9,5%3

  • NEONATUSI

    • 1 na 3500 novorođenih4

1Vanderpump MPJ et al., Clin Endocrinol (Oxf) 1995 2Danese MD, et al., JAMA 1996 3Canaris GJ et al., Arch Intern Med, 2000 4LaFranchi S, Thyroid, 1999


Etiolo ka podela

ETIOLOŠKA PODELA

  • KONGENITALNI

    • Aplazija, hipoplazija i ektopija štitaste žlezde

    • Defekti u biosintezi i/ili dejstvu hormona

  • STEČENI

    • Autoimunski tireoiditis

    • Težak deficit joda u ishrani

    • Ablacija tireoideje (hirurške intervencije, radijacija itd.)

  • MEDINKAMENTOZNI

    • Jod, PTU, MMI, K-perhlorat, Tiocijanat, Litijum

McPhee S & Bauer DC, Pathology od disease, 1997


Etiopatogeneza autoimunski tireoiditis

ETIOPATOGENEZAautoimunski tireoiditis

  • Uticaj nasleđa na defektan imunski odgovor (HLA DR3 i DR5)

  • Razvoj autoimunskog procesa (gubitak T supresorskog signala)

  • Mora se razoriti oko 90% tireocita da bi se razvio hipotireoidizam

  • Autoimunski mehanizmi

    • AntiTSH-R Ab

      • Blokirajuća: atrofija i hipoprodukcija tiroidnih hormona

      • Stimulišuća: hiperplazija i hiperprodukcija tireoidnih hormona

    • AntiMc Ab (AntiTPO Ab) – destrukcija tirocita

    • AntiTG Ab – destrukcija tireocita

    • citotoksični T-Lym – apoptoza tireocita


Etiopatogeneza autoimunski tireoiditis1

ETIOPATOGENEZAautoimunski tireoiditis

M.Graves

Thyreoiditis chr.

Hashimoto

Orbitopatija


Nivo poreme aja

NIVO POREMEĆAJA

  • PRIMARNI

    • Bolesti štitaste žlezde

  • SEKUNDARNI

    • Bolesti hipofize

  • TERCIJALNI

    • Bolesti hipotalamusa

“centralni”


Klini ka prezentacija

KLINIČKA PREZENTACIJA

  • ASIMPTOMATSKI (i do 80% pacijenata)

  • “SIVA ZONA”

    • Nepotpuna klinička slika

    • Nespecifična simptomatologija

    • Paradokslana simptomatologija (nesanaica, pojačana razdražljivost, hiperaktivnost)

  • RAZVIJENA KLINIČKA SLIKA


Klini ka prezentacija1

KLINIČKA PREZENTACIJA

OPŠTI SIMPTOMI I ZNACI

  • Simptomi

    • Zimogrožljivost

    • Umor

    • Dobijanje u TM uz smanjenje apetita

  • Znaci

    • hipotermija


Klini ka prezentacija2

KLINIČKA PREZENTACIJA

NERVI SISTEM

  • Simptomi

    • letargija

    • poremećaji pamćenja

    • poremećaji pažnje

    • promena karaktera

  • Znaci

    • Somnolencija

    • Cerebelarna ataksija

    • Oštećenje čula sluha i ukusa

    • Psihopataološki poremećaji (paranoidna ili depresivna reakcija)


Klini ka prezentacija3

KLINIČKA PREZENTACIJA

NEUROMIŠIĆNI SISTEM

  • Simptomi

    • Slabost

    • Mišićni grčevi

    • Bolovi u zglobovima

  • Znaci

    • Usporena relaksacija dubokih tetivnih refleksa

    • Sindrom karpalnog tunela


Klini ka prezentacija4

KLINIČKA PREZENTACIJA

GASTROINTESTINALNI SISTEM

  • Simptomi

    • Mučnina

    • Zatvor

    • Meteorizam

  • Znaci

    • Uvećanje jezika

    • Ascites

    • Usporena peristaltika (miksedemski megakolon i ileus)


Klini ka prezentacija5

KLINIČKA PREZENTACIJA

KARDIORESPIRATORNI SISTEM

  • Simptomi

    • Intolerancija napora

    • Gušenje

  • Znaci

    • Promuklost

    • Bradikardija

    • Umerena hipertenzija

    • Perikardna efuzija

    • Pleuralna efuzija


Klini ka prezentacija6

KLINIČKA PREZENTACIJA

EKG

  • Snižena voltaža

  • Sinusna bradikardija

  • Promene ST segmenta, aplatiran ili negativan T talas

    Ehokardiografija

  • Perikardna efuzija

  • Idiopatska hipertrofična subaortna stenoza (asimetrična hipertrofija septuma + opstrukcija izlaznog trakta LK)

  • Produženo ejekciono vreme LK


Klini ka prezentacija7

KLINIČKA PREZENTACIJA

HEMATOLOŠKE PROMENE

  • E-loza: Anemija

    • Umerena normocitna, normohromna anemija (deficit eritropoetina)

    • Mikrocitna, hipohromna anemija (menoragija, malapsorpcija Fe)

    • Perniciozna anemija (deficit Vit B12 i/ili folata)

  • G-loza: bez promena

  • Trombocitna loza:

    • Smanjena adhezivnost Tr (uz smanjenje Faktora VIII i IX i fragilnost krvnih sudova vodi u hemoragijski sindrom)


Klini ka prezentacija8

KLINIČKA PREZENTACIJA

BIOHEMIJSKE PROMENE

  • Metabolizma glikoze

    • Smanjena degradacija insulina (povećana osetljivost na egzogeni insulin)

  • Metabolizma lipida

    • Porast fosfolipida, ukupni Holesterol, LDL, TAG i snižen HDL

  • Enzimski profil

    • Porast enzima skeletnih mišića: CPK


Klini ka prezentacija9

KLINIČKA PREZENTACIJA

KOŽA

  • Simptomi

    • Suva, hladna, perutava koža

    • Nadutost lica, Gubitak kose, Krti nokti

  • Znaci

    • Elastični edemi lica, ruku i podkolenica

    • Periorbitalni edemi

    • Hladna koža

    • Bledo-žuta koža (anemija+hiperkarotinemija)

    • Suve aksile, Promene kose


Klini ka prezentacija10

KLINIČKA PREZENTACIJA

MIKSEDEMSKA KOMA

  • Završni stadijum teškog, dugotrajnog hipotireoidizma

  • Precipitirajući faktori

    • Izlaganje hladnoći

    • Infekcije

    • Povrede

    • Anestetici i lekovi sa depresornim dejstvom na CNS

  • Simptomi i znaci

    • Hipotermija (do 23oC)

    • Miksedem, bradikardija, hipotenzija, arefleksija

    • Alveolarna hipoventilacija, retencija CO2,, diluciona hiponatriemija

    • Psihički poremećaji: od agitiranosti (“miksedemsko ludilo”) do kome


Hipotireoza i druge bolesti

HIPOTIREOZA I DRUGE BOLESTI

  • Hipotireoza kao aterogeni faktor

    • Porast aterogenog rizika u osoba sa subkliničkom hipotireozom (Wickham Study)

    • Dupliranje aterogenog rizika (Rotterdam Study)

  • Hipotireoza i autoimunske bolesti

    • Atrofični gastritis

    • Perniciozna anemija (12% ima hipotireozu)

    • Glutenska enteropatija

    • Pluriglandularna autoimunska endokrinopatija


Dijagnoza prvi korak

DIJAGNOZA - prvi korak

  • Određivanje TSH je prvi korak u proceni tireoidne funkcije.

    AACE Clinical Practice Guidelines for Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism Еndocrine practice, 2002. 8, 6, 457

  • U slučaju povišenog TSH treba odrediti fT4 iAntiTPO Ab.

    Carole A. Spencer,Thyroid Testing for the New Millenium Thyroid 2003. 13, 1


Dijagnoza prvi korak1

DIJAGNOZA - prvi korak

TSH i fT4 (“free” T4)


Dijagnoza drugi korak

DIJAGNOZA - drugi korak

  • Markeri autoimunskog procesa (AntiTPO Ab)

  • Ultrazvučni pregled štitaste žlezde

  • Dopunska dijagnostika:

    • Analize krvi (KKS, glikemija, lipidogram, biohumoralni sindrom nekroze miocita, azotne materije u krvi)

    • Testiranje kardiovaskularne funkcije (EKG, Rtg cor et pulmo, Ultrazvučni pregled srca itd.)

    • Ostalo


Diferencijalna dijagnoza

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA

  • Hronična bubrežna insuficijencija

  • Psihijatrijski poremećaji u starijih osoba

  • Perniciozna anemija u starijih osoba

  • Kongestivna srčana insuficijencija


Racionalna dijagnostika i terapija smenjene funkcije

  • Subklinički hiipotireoidizam se karakteriše povišenim TSH uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Ima visoku incidenciju, tako da u starosnoj grupi od preko 60 god ga ima 5-10% muškaraca i 5-17% žena.

  • Progresija u klinički manifestni hipotireoidizam je oko 5% godišnje.

    • Canaris G et al Arch Int Med 2000.160:526


Lekovi i tireoidna funkcija

Smanjenje sekrecije TSH:

Dopamin

Kortikosteroidi

Oktreotid

Smanjenje sekrecije tireoidnih hormona:

Litijum

Amiodaron

Aminoglutetimid

Lekovi i tireoidna funkcija


Le enje hipotireoidizma

LEČENJE HIPOTIREOIDIZMA

  • Lek izbora

  • Način primene

  • Cilj terapije

  • Uvođenje i podešavanje terapije

  • Lečenje u posebnim stanjima

    • Starije osobe

    • Ishemijska bolest srca

    • Trudnoća

    • Diferentovani maligniteti tiroideje


Lek izbora

Lek izbora

  • L-thyroxin (sintetički levotiroksin) je lek izbora za lečenje i primarnog i “centralnog“ hipotireoidizma


Istorijat

Istorijat

  • 1891. Georg R. Murray- primenjuje subkutane injekcije ekstrakta štitaste žlezde ovce.

  • 1892. Fox EL, McKenzie HWG, Jackson W- uvode u terapiju per os preparate osušene štitaste žlezde.

  • John Howard Means, 1948. "...as perfect a form of therapy as any known in medicine."


Nobelova nagrada i pogre na uverenja

Nobelova nagrada i pogrešna uverenja

  • 1915. E.C. Kendallizdvaja kristale fiziološki aktivne supstance iz štitaste žlezde.

  • Thyr ox in: pogrešno uverenje da se radi o hidroksi indolu iz tireoideje.

  • 1952. Gross J, Pitt Rivers R otkrivaju trijodtironin


Lek izbora1

Lek izbora

  • Apsorbuje se do 80% unete doze

  • Glavno mesto apsorpcije je jejunum i terminalni ileum

  • Prisustvo hrane može znatno da umanji apsorpciju


Na in primene

Način primene

  • Lek se uzima ujutru, naštinu, najmanje 30-60min pre prvog dnevnog obroka

  • Tableta se uzima cela, nepodeljena


Cilj terapije

CILJ TERAPIJE

  • Primarni hipotireoidizam: vrednosti TSH u referentnim opsezima (idealno 1.0-2.0 mIU/mL) uz potpuno povlačenje kliničkih simptoma

  • Sekundarni hipotireoidizam: postizanje vrednosti fT4 u referentnim opsezima (idealno na polovini raspona referentnih vednosti)


Uvo enje i pode avanje terapije

Uvođenje i podešavanje terapije

Tokom uvođenja terapije upozoriti pacijenta na moguće sporedne efekte: palpitacije, uznemirenost, poremećaj stolice i sna, glavobolje.


Op ti princip u le enju hipotireoidizma

Opšti princip u lečenju hipotireoidizma

Obavezno proceniti i korigovati postojanje i hipokorticizma

PRE

nego što se otpočne sa supstitucionim lečenjem hipotireoidizma


Uvo enje i pode avanje terapije1

Uvođenje i podešavanje terapije

  • Doziranje je strogo individualno, puna dnevn doza je obično 1.5-2.0 mcg/kg dnevno

  • Mlade osobe bez komorbiditeta: može se početi sa dozom levotiroksina 1.0-1.5 mcg/kg dnevno

    • Lindsay RS, Toft AD: Hypothyroidism. Lancet. 1997;349:413-7.


Uvo enje i pode avanje terapije2

Uvođenje i podešavanje terapije

  • Do postizanja ciljnih vrednosti, kontrolisati fT4 i TSH u intervalima na 6 do 8 nedelja.

  • Korekcije doze se vrše u inkrementima od 25mcg levotiroksina


Uvo enje i pode avanje terapije3

Uvođenje i podešavanje terapije

  • Kada se postigne adekvatna supstitucija, doza je kod većine pacijenata konstantna i obično nisu potrebne veće korekcije

  • L-thyroxine je lek sa malom terapijskom širinom


Hipotireoidizma i invazivne procedure

Hipotireoidizma i invazivne procedure

  • Nelečen ili nedovoljno lečen hipotireoidizma nije apsolutna kontraindikacija za:

  • Koronarnu angioplastiku

  • Koronarnu by-pass hirurgiju

  • Urgentne hirurške intervencije (saelektivnim intervencija treba sačekati do postizanja supstitucije).


Starija populacija i osobe sa ishemijskom bole u srca

Starija populacija i osobe sa ishemijskom bolešću srca

  • Inicijalna doza je 25 mcg dnevno

  • Doza se povećava u vrementskim intervalima 2 do 3 nedelje uinkrementima od 12.5 do 25 mcg.


Trudno a i hipotireoidizam

TRUDNOĆA i hipotireoidizam

  • 44% žena sa hipotireoidizmom je prestalo da uzima supstitucionu terapiju nakon saznanja da su trudne (neke po savetu zdravstvenih profesionalaca!)

    Mestman JH. 1999 Diagnosis and management of maternal and fetal thyroid disorders. Curr Opin Obstet Gynecol. 11:167–175.


Trudno a

TRUDNOĆA

  • Žene sa hipotireoidizmom u reproduktivnom periodu treba edukovati o trudnoći

  • Trudnoća kod njih treba da bude planirana i u trenutku koncepcije supstitucija mora biti odlična

  • Svaki, čaki subklinički hipotireoidizam majke može da utiče na neurokognitivne funkcije potomstva

    • Toft AN Increased Levothyroxine Requirements in Pregnancy - Why, When, and How Much? N Engl J Med 351;3 july 15, 2004


Trudno a1

TRUDNOĆA

  • U trudnoći se doza L-thyroxine-a povećava za 25 do 50%


Trudno a2

TRUDNOĆA

  • Kontrola tireoidnog statusa u trudnoći je početkom svakog trimestra.

  • Nakon porođaja doza L–thyroxine-a se vraće na vrednosti pre trudnoće.

  • Nakon porođaja kontrola tireoidnog statusa vrši se nakon 6 do 8 nedelja.


Trudno a3

TRUDNOĆA

  • Kod svih trudnica (sa i bez anamneze o bolesti štitaste žlezde) treba proveriti tireoidnu funkciju u prvom tromesečju trudnoće

    Toft AN Increased Levothyroxine Requirements in Pregnancy - Why, When, and How Much? N Engl J Med 351;3 july 15, 2004


Supresivna terapija l thyroxine om

SUPRESIVNA TERAPIJA L-THYROXINE-om

  • Primenjuje se nakon hirurških i radioterapijskih procedura u lečenju diferentovanih tumora štitaste žlezde

  • Supresivna doza L-thyroxine-a omogućava održavanje vrednosti TSH ispod mogućnosti laboratorijske detekcije (obično <0.1mIU/mL)


Zaklju ak

ZAKLJUČAK

Hipotireoza je podmukla bolest koja se razvija polako, navikava i pacijenta i njegovu okolinu na svoje postojanje, surovo otupljuje pacijenta, a sve ih uljuljkuje u nezainteresovanost.