Racionalna dijagnostika i terapija smenjene funkcije titaste lezde
Download
1 / 53

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE - PowerPoint PPT Presentation


  • 510 Views
  • Uploaded on

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE. Prof.dr Aleksandar Lj. Đukić MEDICINSKI FAKULTET KRAGUJEVAC. Primer 1. Pacijentkinja N.M. , 21 god.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ' - omer


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
Racionalna dijagnostika i terapija smenjene funkcije titaste lezde

RACIONALNA DIJAGNOSTIKA I TERAPIJA SMENJENE FUNKCIJE ŠTITASTE ŽLEZDE

Prof.dr Aleksandar Lj. Đukić

MEDICINSKI FAKULTET

KRAGUJEVAC


Primer 1
Primer 1 ŠTITASTE ŽLEZDE

  • Pacijentkinja N.M., 21 god.

  • Zbog slabosti i malaksalosti javila se lekaru opšte prakse, urađene rutinske laboratorijske analize, registrovana anemija (Hgb=84 g/L) i visok CPK (1778 IU/L)

  • Upućena reumatologu

  • Završna dijagnoza:

    Hypothyreosis primaria


Primer 2
Primer 2 ŠTITASTE ŽLEZDE

  • Pacijentkinja R.S., 64 god.

  • Zbog gušenja, malaksalosti i otoka podkolenica javila se lekaru opšte prakse, urađen EKG i uzete hitne laboratorijske analize u smislu biohumoralnog sindroma nekroze miocita


Primer 21
Primer 2 ŠTITASTE ŽLEZDE

  • Pacijentkinja R.S., 64 god.

  • Zbog gušenja, malaksalosti i otoka podkolenica javila se lekaru opšte prakse, urađen EKG i uzete hitne laboratorijske analize u smislu biohumoralnog sindroma nekroze miocita

  • EKG: depresija ST, negativan T

  • laboratorijske analize (CPK=2224 IU/L)

  • Upućena kardiologu

  • Završna dijagnoza: Hypothyreosis primaria


Primer 3
Primer 3 ŠTITASTE ŽLEZDE

  • Pacijentkinja A.L., 22 god.

  • Boluje od DM tip 1 oko 7 god, zbog gušenja i otoka celog tela javila se nefrologu

  • Registrovana normoazotemija, lako depresiran klirens kreatinina, umerena proteinurija, hiperlipidemija

  • Završna dijagnoza:

    Hypothyreosis primaria


Hipotiroidizam danas
HIPOTIROIDIZAM DANAS ŠTITASTE ŽLEZDE

BOLEST SA MNOGO LICA?


Definicija
DEFINICIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

Smanjena funkcije štitaste žlezde ili hipotireoidizam je stanje nastalo kao posledica nedostatka efekata tiroidnih hormona, bilo zbog njihove smanjene produkcije, poremećene raspodele i/ili rezistencije perifernih tkiva na njih.


Definicija1
DEFINICIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

  • Terminologija

    • Miksedem (ranije sinonim za hipotireozu) danas se odnosi na promene kože i potkožnog tkiva koje se viđaju kod pacijenata sa teškim oblikom hipotireoze


Patogeneza miksedema
PATOGENEZA MIKSEDEMA ŠTITASTE ŽLEZDE

  • povećana permeabilnost kapilara

  • usporena cirkulacija limfe

  • porast mukopolisaharida u intersticijalnoj tećnosti (hijaluronska kiselina i hondroitin sulfat B)

“zarobljavanje” natrijuma, proteina i vode

MIKSEDEM


Epidemiologija
EPIDEMIOLOGIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

  • ADULTNA POPULACIJA

    • Klinički manifestni oblik1,2

      • Oko 0.3-1.2% žene

      • Oko 0,1-0,3% muškarci

    • Subklinički oblik

      • Oko 2.0-9,5%3

  • NEONATUSI

    • 1 na 3500 novorođenih4

1Vanderpump MPJ et al., Clin Endocrinol (Oxf) 1995 2Danese MD, et al., JAMA 1996 3Canaris GJ et al., Arch Intern Med, 2000 4LaFranchi S, Thyroid, 1999


Etiolo ka podela
ETIOLOŠKA PODELA ŠTITASTE ŽLEZDE

  • KONGENITALNI

    • Aplazija, hipoplazija i ektopija štitaste žlezde

    • Defekti u biosintezi i/ili dejstvu hormona

  • STEČENI

    • Autoimunski tireoiditis

    • Težak deficit joda u ishrani

    • Ablacija tireoideje (hirurške intervencije, radijacija itd.)

  • MEDINKAMENTOZNI

    • Jod, PTU, MMI, K-perhlorat, Tiocijanat, Litijum

McPhee S & Bauer DC, Pathology od disease, 1997


Etiopatogeneza autoimunski tireoiditis
ETIOPATOGENEZA ŠTITASTE ŽLEZDEautoimunski tireoiditis

  • Uticaj nasleđa na defektan imunski odgovor (HLA DR3 i DR5)

  • Razvoj autoimunskog procesa (gubitak T supresorskog signala)

  • Mora se razoriti oko 90% tireocita da bi se razvio hipotireoidizam

  • Autoimunski mehanizmi

    • AntiTSH-R Ab

      • Blokirajuća: atrofija i hipoprodukcija tiroidnih hormona

      • Stimulišuća: hiperplazija i hiperprodukcija tireoidnih hormona

    • AntiMc Ab (AntiTPO Ab) – destrukcija tirocita

    • AntiTG Ab – destrukcija tireocita

    • citotoksični T-Lym – apoptoza tireocita


Etiopatogeneza autoimunski tireoiditis1
ETIOPATOGENEZA ŠTITASTE ŽLEZDEautoimunski tireoiditis

M.Graves

Thyreoiditis chr.

Hashimoto

Orbitopatija


Nivo poreme aja
NIVO POREMEĆAJA ŠTITASTE ŽLEZDE

  • PRIMARNI

    • Bolesti štitaste žlezde

  • SEKUNDARNI

    • Bolesti hipofize

  • TERCIJALNI

    • Bolesti hipotalamusa

“centralni”


Klini ka prezentacija
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

  • ASIMPTOMATSKI (i do 80% pacijenata)

  • “SIVA ZONA”

    • Nepotpuna klinička slika

    • Nespecifična simptomatologija

    • Paradokslana simptomatologija (nesanaica, pojačana razdražljivost, hiperaktivnost)

  • RAZVIJENA KLINIČKA SLIKA


Klini ka prezentacija1
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

OPŠTI SIMPTOMI I ZNACI

  • Simptomi

    • Zimogrožljivost

    • Umor

    • Dobijanje u TM uz smanjenje apetita

  • Znaci

    • hipotermija


Klini ka prezentacija2
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

NERVI SISTEM

  • Simptomi

    • letargija

    • poremećaji pamćenja

    • poremećaji pažnje

    • promena karaktera

  • Znaci

    • Somnolencija

    • Cerebelarna ataksija

    • Oštećenje čula sluha i ukusa

    • Psihopataološki poremećaji (paranoidna ili depresivna reakcija)


Klini ka prezentacija3
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

NEUROMIŠIĆNI SISTEM

  • Simptomi

    • Slabost

    • Mišićni grčevi

    • Bolovi u zglobovima

  • Znaci

    • Usporena relaksacija dubokih tetivnih refleksa

    • Sindrom karpalnog tunela


Klini ka prezentacija4
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

GASTROINTESTINALNI SISTEM

  • Simptomi

    • Mučnina

    • Zatvor

    • Meteorizam

  • Znaci

    • Uvećanje jezika

    • Ascites

    • Usporena peristaltika (miksedemski megakolon i ileus)


Klini ka prezentacija5
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

KARDIORESPIRATORNI SISTEM

  • Simptomi

    • Intolerancija napora

    • Gušenje

  • Znaci

    • Promuklost

    • Bradikardija

    • Umerena hipertenzija

    • Perikardna efuzija

    • Pleuralna efuzija


Klini ka prezentacija6
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

EKG

  • Snižena voltaža

  • Sinusna bradikardija

  • Promene ST segmenta, aplatiran ili negativan T talas

    Ehokardiografija

  • Perikardna efuzija

  • Idiopatska hipertrofična subaortna stenoza (asimetrična hipertrofija septuma + opstrukcija izlaznog trakta LK)

  • Produženo ejekciono vreme LK


Klini ka prezentacija7
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

HEMATOLOŠKE PROMENE

  • E-loza: Anemija

    • Umerena normocitna, normohromna anemija (deficit eritropoetina)

    • Mikrocitna, hipohromna anemija (menoragija, malapsorpcija Fe)

    • Perniciozna anemija (deficit Vit B12 i/ili folata)

  • G-loza: bez promena

  • Trombocitna loza:

    • Smanjena adhezivnost Tr (uz smanjenje Faktora VIII i IX i fragilnost krvnih sudova vodi u hemoragijski sindrom)


Klini ka prezentacija8
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

BIOHEMIJSKE PROMENE

  • Metabolizma glikoze

    • Smanjena degradacija insulina (povećana osetljivost na egzogeni insulin)

  • Metabolizma lipida

    • Porast fosfolipida, ukupni Holesterol, LDL, TAG i snižen HDL

  • Enzimski profil

    • Porast enzima skeletnih mišića: CPK


Klini ka prezentacija9
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

KOŽA

  • Simptomi

    • Suva, hladna, perutava koža

    • Nadutost lica, Gubitak kose, Krti nokti

  • Znaci

    • Elastični edemi lica, ruku i podkolenica

    • Periorbitalni edemi

    • Hladna koža

    • Bledo-žuta koža (anemija+hiperkarotinemija)

    • Suve aksile, Promene kose


Klini ka prezentacija10
KLINIČKA PREZENTACIJA ŠTITASTE ŽLEZDE

MIKSEDEMSKA KOMA

  • Završni stadijum teškog, dugotrajnog hipotireoidizma

  • Precipitirajući faktori

    • Izlaganje hladnoći

    • Infekcije

    • Povrede

    • Anestetici i lekovi sa depresornim dejstvom na CNS

  • Simptomi i znaci

    • Hipotermija (do 23oC)

    • Miksedem, bradikardija, hipotenzija, arefleksija

    • Alveolarna hipoventilacija, retencija CO2,, diluciona hiponatriemija

    • Psihički poremećaji: od agitiranosti (“miksedemsko ludilo”) do kome


Hipotireoza i druge bolesti
HIPOTIREOZA I DRUGE BOLESTI ŠTITASTE ŽLEZDE

  • Hipotireoza kao aterogeni faktor

    • Porast aterogenog rizika u osoba sa subkliničkom hipotireozom (Wickham Study)

    • Dupliranje aterogenog rizika (Rotterdam Study)

  • Hipotireoza i autoimunske bolesti

    • Atrofični gastritis

    • Perniciozna anemija (12% ima hipotireozu)

    • Glutenska enteropatija

    • Pluriglandularna autoimunska endokrinopatija


Dijagnoza prvi korak
DIJAGNOZA - ŠTITASTE ŽLEZDEprvi korak

  • Određivanje TSH je prvi korak u proceni tireoidne funkcije.

    AACE Clinical Practice Guidelines for Evaluation and Treatment of Hyperthyroidism and Hypothyroidism Еndocrine practice, 2002. 8, 6, 457

  • U slučaju povišenog TSH treba odrediti fT4 iAntiTPO Ab.

    Carole A. Spencer,Thyroid Testing for the New Millenium Thyroid 2003. 13, 1


Dijagnoza prvi korak1
DIJAGNOZA - ŠTITASTE ŽLEZDEprvi korak

TSH i fT4 (“free” T4)


Dijagnoza drugi korak
DIJAGNOZA ŠTITASTE ŽLEZDE- drugi korak

  • Markeri autoimunskog procesa (AntiTPO Ab)

  • Ultrazvučni pregled štitaste žlezde

  • Dopunska dijagnostika:

    • Analize krvi (KKS, glikemija, lipidogram, biohumoralni sindrom nekroze miocita, azotne materije u krvi)

    • Testiranje kardiovaskularne funkcije (EKG, Rtg cor et pulmo, Ultrazvučni pregled srca itd.)

    • Ostalo


Diferencijalna dijagnoza
DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA ŠTITASTE ŽLEZDE

  • Hronična bubrežna insuficijencija

  • Psihijatrijski poremećaji u starijih osoba

  • Perniciozna anemija u starijih osoba

  • Kongestivna srčana insuficijencija


  • Subklinički hiipotireoidizam se karakteriše povišenim TSH uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Ima visoku incidenciju, tako da u starosnoj grupi od preko 60 god ga ima 5-10% muškaraca i 5-17% žena.

  • Progresija u klinički manifestni hipotireoidizam je oko 5% godišnje.

    • Canaris G et al Arch Int Med 2000.160:526


Lekovi i tireoidna funkcija

Smanjenje sekrecije uz fT4 u referentnim vrednostima.TSH:

Dopamin

Kortikosteroidi

Oktreotid

Smanjenje sekrecije tireoidnih hormona:

Litijum

Amiodaron

Aminoglutetimid

Lekovi i tireoidna funkcija


Le enje hipotireoidizma
LEČENJE HIPOTIREOIDIZMA uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Lek izbora

  • Način primene

  • Cilj terapije

  • Uvođenje i podešavanje terapije

  • Lečenje u posebnim stanjima

    • Starije osobe

    • Ishemijska bolest srca

    • Trudnoća

    • Diferentovani maligniteti tiroideje


Lek izbora
Lek izbora uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • L-thyroxin (sintetički levotiroksin) je lek izbora za lečenje i primarnog i “centralnog“ hipotireoidizma


Istorijat
Istorijat uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • 1891. Georg R. Murray- primenjuje subkutane injekcije ekstrakta štitaste žlezde ovce.

  • 1892. Fox EL, McKenzie HWG, Jackson W- uvode u terapiju per os preparate osušene štitaste žlezde.

  • John Howard Means, 1948. "...as perfect a form of therapy as any known in medicine."


Nobelova nagrada i pogre na uverenja
Nobelova nagrada i pogrešna uverenja uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • 1915. E.C. Kendallizdvaja kristale fiziološki aktivne supstance iz štitaste žlezde.

  • Thyr ox in: pogrešno uverenje da se radi o hidroksi indolu iz tireoideje.

  • 1952. Gross J, Pitt Rivers R otkrivaju trijodtironin


Lek izbora1
Lek izbora uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Apsorbuje se do 80% unete doze

  • Glavno mesto apsorpcije je jejunum i terminalni ileum

  • Prisustvo hrane može znatno da umanji apsorpciju


Na in primene
Način primene uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Lek se uzima ujutru, naštinu, najmanje 30-60min pre prvog dnevnog obroka

  • Tableta se uzima cela, nepodeljena


Cilj terapije
CILJ TERAPIJE uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Primarni hipotireoidizam: vrednosti TSH u referentnim opsezima (idealno 1.0-2.0 mIU/mL) uz potpuno povlačenje kliničkih simptoma

  • Sekundarni hipotireoidizam: postizanje vrednosti fT4 u referentnim opsezima (idealno na polovini raspona referentnih vednosti)


Uvo enje i pode avanje terapije
Uvođenje i podešavanje terapije uz fT4 u referentnim vrednostima.

Tokom uvođenja terapije upozoriti pacijenta na moguće sporedne efekte: palpitacije, uznemirenost, poremećaj stolice i sna, glavobolje.


Op ti princip u le enju hipotireoidizma
Opšti princip u lečenju hipotireoidizma uz fT4 u referentnim vrednostima.

Obavezno proceniti i korigovati postojanje i hipokorticizma

PRE

nego što se otpočne sa supstitucionim lečenjem hipotireoidizma


Uvo enje i pode avanje terapije1
Uvođenje i podešavanje terapije uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Doziranje je strogo individualno, puna dnevn doza je obično 1.5-2.0 mcg/kg dnevno

  • Mlade osobe bez komorbiditeta: može se početi sa dozom levotiroksina 1.0-1.5 mcg/kg dnevno

    • Lindsay RS, Toft AD: Hypothyroidism. Lancet. 1997;349:413-7.


Uvo enje i pode avanje terapije2
Uvođenje i podešavanje terapije uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Do postizanja ciljnih vrednosti, kontrolisati fT4 i TSH u intervalima na 6 do 8 nedelja.

  • Korekcije doze se vrše u inkrementima od 25mcg levotiroksina


Uvo enje i pode avanje terapije3
Uvođenje i podešavanje terapije uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Kada se postigne adekvatna supstitucija, doza je kod većine pacijenata konstantna i obično nisu potrebne veće korekcije

  • L-thyroxine je lek sa malom terapijskom širinom


Hipotireoidizma i invazivne procedure
Hipotireoidizma i invazivne procedure uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Nelečen ili nedovoljno lečen hipotireoidizma nije apsolutna kontraindikacija za:

  • Koronarnu angioplastiku

  • Koronarnu by-pass hirurgiju

  • Urgentne hirurške intervencije (saelektivnim intervencija treba sačekati do postizanja supstitucije).


Starija populacija i osobe sa ishemijskom bole u srca
Starija populacija i osobe sa ishemijskom bolešću srca uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Inicijalna doza je 25 mcg dnevno

  • Doza se povećava u vrementskim intervalima 2 do 3 nedelje uinkrementima od 12.5 do 25 mcg.


Trudno a i hipotireoidizam
TRUDNOĆA i hipotireoidizam uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • 44% žena sa hipotireoidizmom je prestalo da uzima supstitucionu terapiju nakon saznanja da su trudne (neke po savetu zdravstvenih profesionalaca!)

    Mestman JH. 1999 Diagnosis and management of maternal and fetal thyroid disorders. Curr Opin Obstet Gynecol. 11:167–175.


Trudno a
TRUDNOĆA uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Žene sa hipotireoidizmom u reproduktivnom periodu treba edukovati o trudnoći

  • Trudnoća kod njih treba da bude planirana i u trenutku koncepcije supstitucija mora biti odlična

  • Svaki, čaki subklinički hipotireoidizam majke može da utiče na neurokognitivne funkcije potomstva

    • Toft AN Increased Levothyroxine Requirements in Pregnancy - Why, When, and How Much? N Engl J Med 351;3 july 15, 2004


Trudno a1
TRUDNOĆA uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • U trudnoći se doza L-thyroxine-a povećava za 25 do 50%


Trudno a2
TRUDNOĆA uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Kontrola tireoidnog statusa u trudnoći je početkom svakog trimestra.

  • Nakon porođaja doza L–thyroxine-a se vraće na vrednosti pre trudnoće.

  • Nakon porođaja kontrola tireoidnog statusa vrši se nakon 6 do 8 nedelja.


Trudno a3
TRUDNOĆA uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Kod svih trudnica (sa i bez anamneze o bolesti štitaste žlezde) treba proveriti tireoidnu funkciju u prvom tromesečju trudnoće

    Toft AN Increased Levothyroxine Requirements in Pregnancy - Why, When, and How Much? N Engl J Med 351;3 july 15, 2004


Supresivna terapija l thyroxine om
SUPRESIVNA TERAPIJA L-THYROXINE-om uz fT4 u referentnim vrednostima.

  • Primenjuje se nakon hirurških i radioterapijskih procedura u lečenju diferentovanih tumora štitaste žlezde

  • Supresivna doza L-thyroxine-a omogućava održavanje vrednosti TSH ispod mogućnosti laboratorijske detekcije (obično <0.1mIU/mL)


Zaklju ak
ZAKLJUČAK uz fT4 u referentnim vrednostima.

Hipotireoza je podmukla bolest koja se razvija polako, navikava i pacijenta i njegovu okolinu na svoje postojanje, surovo otupljuje pacijenta, a sve ih uljuljkuje u nezainteresovanost.


ad