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INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE: ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE PowerPoint PPT Presentation


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INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE: ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE. DESC Réanimation Médicale Nice 2004 Noémie Jourde-Chiche. Introduction. La néphropathie au produit de contraste iodé est la 3è cause d’IRA acquise à l’hôpital

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INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE: ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE

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Insuffisance renale au produit de contraste actualite sur la prevention pharmacologique l.jpg

INSUFFISANCE RENALE AU PRODUIT DE CONTRASTE:ACTUALITE SUR LA PREVENTION PHARMACOLOGIQUE

DESC Réanimation Médicale

Nice 2004

Noémie Jourde-Chiche


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Introduction

  • La néphropathie au produit de contraste iodé est la 3è cause d’IRA acquise à l’hôpital

  • Cette IRA régresse le plus souvent, et nécessite rarement la dialyse

  • Elle est pourtant associée à une augmentation de la morbidité et de la mortalité hospitalière, et de la durée de séjour hospitalier et en soins inensifs

  • Les mécanismes impliqués sont mal connus, il comprendraient une altération de l’hémodynamique rénale, et un rôle du stress oxydatif


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Mécanismes de l’IRA/contraste

  • Hypoxie médullaire rénale

  • stress oxydatif induit par les radicaux libres

  • Apoptose des cellules tubulaires


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Facteurs de risque d’IRA au produit de contraste

  • Insuffisance Rénale Chronique Préexistante

  • Diabète

  • Âge et Sexe Féminin

  • Insuffisance Cardiaque Sévère

  • Diurétique – IEC

  • Dose de Produit de Contraste


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Prévention pharmacologique:

De nombreux échecs

  • Furosémide (+hydratation) : blocage du transport tubulaire actif réduction de la consommation d’oxygène médullaire? Effet délétère.

  • Mannitol (+hydratation) : effet délétère

JASN 2000


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  • Dopamine : à dose « rénale », augmentation du flux sanguin rénal. Pas de bénéfice par rapport à l’hydratation. Peut être délétère chez les diabétiques.

  • Facteur atrial natriurétique : augmentation du flux sanguin rénal chez les patients diabétiques. Aucun bénéfice clinique, ni chez le diabétique (effet délétère), ni chez le non diabétique

JASN 2000


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  • Antagonistes calciques : études de faible effectif, pas de patients à haut risque d’IRA. Pas de bénéfice prouvé.

  • Théophylline : antagoniste de l’adénosine. Pas de bénéfice prouvé.

JASN 2000


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  • Fenoldopam Mesylate (+hydratation) : agoniste spécifique du récepteur de la dopamine, augmentation du flux sanguin rénal cortical et médullaire après produit de contraste, effet bénéfique chez le chien.

  • premières études prometteuses, ayant motivé l’utilisation du fénoldopam en prophylaxie de l’IRA/contraste

  • Stone et al, JAMA 2003 : étude prospective randomisée, double aveugle, multicentrique, contre placebo, 315 patients. Aucun effet préventif sur IRA.

JAMA 2003


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  • Randomisée, double aveugle, prospective, multicentrique

  • 129 patients diabétiques créatinine 132 à 309 µM coro ou artériographie

17/65

Iodixanol VISIPAQUE*: non ionique, dimérique, iso-osmolaire

Iohexol OMNIPAQUE*: idem mais hypo-osmolaire

2/64

NEJM 2003


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  • Protocoles d’hydratation non standardisés

  • 11 patients ont reçu de la NAC

  • mais l’utilisation de produit de contraste iso-osmotique pourrait réduire l’incidence d’IRA chez le diabétique IRC

NEJM 2003


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  • 7 études depuis 2000, incluant 805 patients

  • Patients IRC, 123 à 247 µM de créatininémie moyenne

  • 6 études : coronarographie; 1 étude : scanner

  • Produit de contraste non ionique, 75 à 187 mL en moyenne

  • Incidence globale de l’IRA/contraste : 8 à 28 %

  • Âge moyen 69 ans, hommes 57 à 90 %, diabète 21 à 64 %

NAC + hydratation IV :

403 patients

hydratation IV seule :

402 patients

LANCET 2003


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  • Bénéfice NAC : 4 études /7 (3 autres: NS)

  • Le plus grand bénéfice: étude de Tepel, NEJM 2000, réduction du risque d’IRA de 90 % !

LANCET 2003


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  • réduction de 56 % du risque d’IRA en associant le Mucomyst à l’hydratation (p 0,02) (étude de Tepel exclue: la réduction du risque persiste, -51%)

LANCET 2003


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  • CONCLUSIONS:

  • La NAC associée à l’hydratation IV réduit de façon significative le risque d’IRA au produit de contraste par rapport à l’hydratation seule

  • Existe-t-il un bénéfice clinique réel ?

  • Aucune de ces études n’est faite pour étudier les impacts sur la morbidité, la mortalité hospitalière, la nécessité de dialyse

  • Seule l’étude de Kay (200 patients) a pour objectif secondaire la durée d’hospitalisation (- 0,5 jour avec NAC)

  • NAC : économique, facile à utiliser, très peu d’effets secondaires… pourquoi s’en priver ?

LANCET 2003


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Tepel: 600 mg x 2 la veille et le jour du scanner

Diaz-Sandoval: 600 avant, 600 x 3 après coro

Shyu: 400 mg la veille, 400 mg le jour de la coro


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Étude prospective randomisée londonnienne

80 patients ayant une IRC stable, devant subir une coronarographie

NAC 150 mg/kg

NaCl 0,9% 500 mL

NaCl 0,9% 1 ml/kg/h

12 h

30 min

+

+

NAC 50 mg/kg

NaCl 0,9% 500 mL

NaCl 0,9% 1 ml/kg/h

12 h

4 h

JACC 2003


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  • NAC IV juste avant l’injection d’iode: efficacité comparable aux protocoles per os sur 2 jours

  • Effets secondaires: 14 % de réactions « anaphylactoïdes » (flush, rash, prurit) régressives à l’arrêt de la perfusion ou son ralentissement

  • 5 % d’OAP dans les 2 groupes: prudence si insuffisance VG

JACC 2003


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Étude prospective randomisée monocentrique

114 patients consécutifs IRC (créatininémie > 176 µM et Clcréat < 50 ml/min) devant subir une coronarographie

Hydratation (en unité de soins continus) :

NaCl 0,9% 1 ml/kg/h (0,5 ml/kg/h si FEVG < 40%) débutée 4 à 6 h avant et poursuivie 24 h après coro

Hémofiltration (en réanimation) :

débutée 4 à 6 h avant la coro, interrompue pendant, reprise ensuite pendant 18 à 24 h

NEJM 2003


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NEJM 2003


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NEJM 2003


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NEJM 2003


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  • Nécessité de dialyser : oligo-anurie depuis 48h malgré 1g/j de furosémide IV, ou survenue d’un OAP

NEJM 2003


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NEJM 2003


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Discussion

  • population à haut risque d’IRA: IRC sévère, volume de produit de contraste important

  • sous-groupe ayant l’IRC la plus sévère: bénéfice encore plus grand en terme de morbi-mortalité

  • pertinence du suivi de la créatininémie ? Épurée par l’hémofiltration !

  • rôle de l’héparine ? aurait des effets anti-inflammatoire, anti-ischémie/reperfusion, anti-oxydants

  • faisabilité ? coût +++ de l’hémofiltration en réanimation, nécessité d’un KT veineux

  • Effet de l’hémofiltration elle-même, ou du bicarbonate du soluté de remplacement?

NEJM 2003


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  • Étude randomisée monocentrique

  • Patients IRC, créatininémie stable > 97 µM et < 707 µM

  • Coronarographie, scanner ou angiographie

  • 2 groupes:

NaCl 154 mEq/L G5%

bolus 3 mL/kg en 1h

puis 1 mL/kg/h pendant l’injection et 6h après

NaHCO3 154 mEq/L G5%

bolus 3 mL/kg en 1h

puis 1 mL/kg/h pendant l’injection et 6h après

JAMA 2004


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  • Objectif primaire: IRA au produit de contraste, soit + 25% créatininémie en 48h

  • Étude arrêtée (risque >> dans le groupe NaCl), patients inclus ensuite dans un registre, sous NaHCO3

JAMA 2004


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  • Réduction du risque d’IRA: 11,9 %

  • 8,4 patients à traiter pour éviter 1 cas D’IRA

  • Sous-groupe coronarographie (100 % des cas d’IRA)

  • NaCl: 16,7 % IRA NaHCO3: 2,0 % IRA

- 14,7 %

  • 9 IRA:

    • même dose de produit de contraste (151 mL)

    • durée d’hospitalisation >

    • aucune dialyse

JAMA 2004


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JAMA 2004


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Conclusion : prévention de l’IRA au produit de contraste en réanimation

  • arrêt des diurétiques, éviction des médicaments néphrotoxiques

  • hydratation et alcalinisation urinaire: préférer le bicarbonate de sodium au chlorure de sodium

  • Mucomyst* PO 3 sachets matin et soir la veille et le jour de l’examen iodé, ou Fluimucil* IV 150 mg/kg en 30 min puis 50 mg/kg en 4 h


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