ERECTIELE DYSFUNCTIE 2009

1. ERECTIELE DYSFUNCTIE2009 Dr. Alex Breugelmans Diensthoofd Urologie Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven

2. INDELING VOORDRACHT • E.D. : normaal? • E.D. en LUTS • E.D. en MS • PADAM • Behandeling (niet-chirurgisch)

3. E.D. = normalaging ??? • 150.000.000 mannen wereldwijd … • Stijgend door veroudering • 50 % van de mannen > 40 jaar (vroeg of laat) => E.D. = vaak voorkomend verouderingsfenomeen ? The greatenemy of the truth is veryoftennot the lie, but the myth, persistent, persuasive and unrealistic.J.FK.

4. E.D. = ALARMSIGNAAL QoL Enquête “Men with E.D. and underlying conditions” (1) E.D. als indicator van potentiële gezondheidscomplicaties • Diabetes • Dyslipidemie • Hypertensie • Obesitas 1.European and International Societies for Sexual Medicine (ISSM – ESSM), Brussels december 2008)

5. Oorzaken E.D. • De oorzaak kan lichamelijk zijn, psychologisch of een combinatie van beide. Lichamelijke oorzaken komen voor in 70%. In ongeveer 30% is er alleen een psychologische oorzaak. • Alcoholmisbruik • Angst, nervositeit • Geneesmiddelen • Antihypertensica, anti-aritmica, statines, anti-epileptica • Antiandrogenen • H2-antagonisten • NSAID • Antidepressiva • Narcotica • Heelkundige ingrepen in het bekken of in de genitaalstreek • Hypertensie • Hormoonafwijkingen : HYPOGONADISME, schildklier +of- • (Krans)slagaderverkalking • Leverziekten • Neurologisch (MS, Parkinson, CVA, Hernia) • Psychologische oorzaken • Roken • Stoornissen in de nierfunctie • Diabetes mellitus • Trauma van het bekken of van de wervelkolom

6. INDELING VOORDRACHT • E.D. : normaal? • E.D. en LUTS • E.D. en MS • PADAM • Behandeling (niet-chirurgisch)

7. E.D., LUTS, MS • Leeftijd is wederom geen excuus!!! • Verband tussen ED en LUTS: 4 hypothesen: • Autonome hyperactiviteit • NO-synthetase mechanisme • Rho-kinase/endotheline mechanisme • Atherosclerose van het kleinbekken

8. Autonome hyperactiviteit • Verhoogde symptatische activiteit in • Hypertensie • Obesitas • Hyperinsulinemie • LUTS / BPH • Sexuele dysfunctie • E.D.

9. Atherosclerose van het kleinbekken • Ischemie veroorzaakt identieke stoornissen aan de gladde spiercellen van de detrusor als van de corpora cavernosa.

10. LUTS en Comorbiditeit • IPPS : > 8 => meer • hart/vaatziekten • diabetes • art. hypertensie • depressie

11. NO-synthetase mechanisme • Obstructie van de lagere urinewegen gaat gepaard met een afname aan NO-secreterende zenuwen in de prostaat, de blaas en de urethra. • Dit tekort aan stikstofoxide is tevens een belangrijke oorzakelijke factor in erectiestoornissen.

12. Rho-kinase/endotheline mechanisme • Het gladde spierweefsel in BPH vertoont een verhoogde Rho-kinase-activiteit. Hierdoor is het contractieweefsel hypergevoelig voor Calcium. • Het gladde spierweefsel van de blaas bij uitvloei-obstructie, de zwellichamen bij erectiestoornissen en de bloedvatwand bij arteriële hypertenise vertonen tevens een verhoogde Rho-kinase-activiteit. Ras homolog gene family, member A (RhoA) is a small GTPase protein known to regulate the actincytoskeleton in the formation of stress fibers. It is encoded by the geneRHOA.

19. INDELING VOORDRACHT • E.D. : normaal? • E.D. en LUTS • E.D. en MS • PADAM • Behandeling (niet-chirurgisch)

20. Metabool syndroom “revisited” … • MS is gedefiniëerd door de aanwezigheid van minstens drie van de volgende symptomen: • abdominale obesitas (buikomtrek > 94 cm) • arteriële hypertensie • hypercholesterolemie • hypertriglyceridemie • diabetes mellitus • glucose-intolerantie • HYPOGONADISME

21. “TO RESTORE THE MAN …” • Sexuele sfeer • Erectiel vermogen • CO-MORBIDITEIT

22. INDELING VOORDRACHT • E.D. : normaal? • E.D. en LUTS • E.D. en MS • PADAM • Behandeling (niet-chirurgisch)

23. PADAM • 'partial androgen deficiency of the ageing male' (PADAM) • Aangezien de mannelijke menopauze of andropauze langzaam optreedt, over jaren.

24. AANDACHT VOOR Hypogonadisme • Testosterone Deficiëntie Syndroom (TDS): • 38.7 % van de mannen > 45j • Verlaagt QoL significant! • Component OF oorzakelijke! factor van MS => R/ van MS dmv testosterone-supplement?

25. Testosterone en obesitas Leptine (in vetweefsel gemaakt) Testosterone-secretie • De testosteronespiegel vertoont een omgekeerde correlatie met de nuchtere glycemie en de insulinespiegel. • - Een lage testosteronespiegel is net zoals hyperinsulinemie een voorspeller van DMt2

26. OCCURRENCE OF ERECTILE DYSFUNCTION (ED), TESTOSTERONE DEFICIENCY SYNDROME (TDS), AND METABOLIC SYNDROME (MS) IN PATIENTS WITH BMI > 30, OR ABDOMINAL OBESITYFillo J.1, Breza J.1, Fillova M.2, Vachulova A.2, Dukat A.2, Krahulec B.2 Study the prevalence of ED, TDS, and MS in patients with BMI over 30 or waist circumference over 94 cm. TDS significantly decreased quality of life and occurrence is 38.7% in men over 45 years. It is suspected that TDS can be next component of MS. This can be basis for treatment MS with testosteron. All this 3 factors: obesity, insulin resistency or hypogonadismus can be introduction to MS. In respect to longer life expectancy and prolonged survival, the diagnosis and treatment of ED, TDS and MS may significantly improve the quality of life of the affected men. In patients with abdominal obesity we find an increased number of patients with TDS, ED and MS.

27. Testosterone : Belang • MMAS (Massachusetts Male Aging Study): - totaal T2 lager dan 200ng/ml: HOGERE MORTALITEIT HOGERE CARDIOVASCULAIRE MORT. HOGERE KANKERMORT.

28. Testosterone : Belang Testosterone beïnvloedt de expressie van 5-phosphodiësterase en de respons op PDE5-remmers. Een minimale testosteronedrempel is vereist voor een normale erectiefunctie. => Combinatie van PDE5-I en T2 in R/ van E.D.

29. Diagnose van T.D.S. • Serumspiegel T2 < 50 ng/dl (∆ spiegels, ∆ labo) • Gevoeligheid en Specificiteit van vragenlijsten: • ADAM 97% 30% • MMAS 60% 59% • AMS 83% 39% • Abstract  • Three questionnaires, the St. Louis University Androgen Deficiency in Aging Male (ADAM), the Aging Male Survey (AMS) and the Massachusetts Male Aging Study (MMAS), have been developed as potential screening tools for hypogonadism in older males. We compared these questionnaires in 148 males aged 23–80 years using bioavailable testosterone as the “biochemical gold standard” for diagnosis of hypogonadism. The sensitivity for the ADAM was 97%, for the AMS 83% and the MMAS 60%. Specificity was 30% for the ADAM, 59% for the MMAS and 39% for AMS. Both bioavailable testosterone and the calculated free testosterone correlated significantly with a number of the individual questions. Total testosterone correlated poorly with most of the questions. In conclusion, the ADAM and AMS may be useful screening tools for hypogonadism across the adult lifespan, but both are relatively nonspecific. Maturitas, Volume 53, Issue 4, Pages 424-429 (20 March 2006) Comparison of screening questionnaires for the diagnosis of hypogonadism

30. What are free and bioavailable testosterone? Testosterone is present in the blood as "free" testosterone (1-4%) or bound testosterone. The latter may be loosely bound to albumin, a serum protein, or bound to a specific binding protein called Sex Steroid Binding Globulin (SSBG) or Sex Hormone Binding Globulin (SHBG). The binding between testosterone and albumin is not very strong and is easily reversed; so the term bioavailable testosterone (BAT) refers to the sum of free testosterone plus albumin-bound testosterone. Alternatively, it is the fraction of circulating testosterone that is not bound to SHBG. It is suggested that BAT represents the fraction of circulating testosterone that readily enters cells and better reflects the bioactivity of testosterone than does the simple measurement of serum total testosterone. Also, varying levels of SHBG can result in inaccurate measurements of BAT. Decreased SHBG levels can be seen in obesity, hypothyroidism, androgen use, and nephritic syndrome. Increased levels are seen in cirrhosis, hyperthyroidism, and estrogen use. In these situations, measurement of free testosterone may be more useful. However, technically, free testosterone is difficult to measure accurately.

31. BIOAVAILABLE testosterone levels in men decrease by as muchas 40% between the ages of 40 and 70 • As reported previously from this cohort of community-dwelling oldermen (17) and elsewhere (18, 19), bioavailable testosterone levels decreasemuch more with age than does total testosterone or estradiol levels.The decrease in bioavailable testosterone parallels the increasein sex hormone binding globulin with age, a change that accompaniesincreasing body fat independent of weight change (20). The prevalenceof depressive symptoms increases with age in community-dwellingolder adults The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism Vol. 84, No. 2 573-577 Bioavailable Testosterone and Depressed Mood in Older Men: The Rancho Bernardo Study ; Elizabeth Barrett-Connor, Denise G. von Mühlen and Donna Kritz-Silverstein

32. Sensitivity A sensitivity of 100% means that the test recognizes all sick people as such. Thus in a high sensitivity test, a negative result is used to rule out the disease. Sensitivity alone does not tell us how well the test predicts other classes (that is, about the negative cases). In the binary classification this is the corresponding specificity test, or equivalently, the sensitivity for the other classes. Sensitivity is not the same as the positive predictive value (ratio of true positives to combined true and false positives), which is as much a statement about the proportion of actual positives in the population being tested as it is about the test. The calculation of sensitivity does not take into account indeterminate test results. If a test cannot be repeated, the options are to exclude indeterminate samples from analyses (but the number of exclusions should be stated when quoting sensitivity), or, alternatively, indeterminate samples can be treated as false negatives (which gives the worst-case value for sensitivity and may therefore underestimate it). Specificity A specificity of 100% means that the test recognizes all healthy people as healthy. Thus a positive result in a high specificity test is used to confirm the disease. The maximum is trivially achieved by a test that claims everybody healthy regardless of the true condition. Therefore, the specificity alone does not tell us how well the test recognizes positive cases. We also need to know the sensitivity of the test to the class, or equivalently, the specificities to the other classes. A test with very high specificity can have very low precision if there are far more true negatives than true positives, and vice versa.

33. ADAM questionnaire Androgen Deficiencyin the Aging Male) • 1. Have you had a decrease in libido (sex drive)? • 2. Have you had a lack of energy? • 3. Do you have a decrease in strength and/or endurance? • 4. Have you lost height? • 5. Have you noticed a decreased "enjoyment of life?“ • 6. Are you sad and/or grumpy? • 7. Are your erections less strong? • 8. Have you noticed a recent deterioration in your ability to play sports? • 9. Are you falling asleep after dinner? • 10. Has there been a recent deterioration in your work performance?

34. Verslechtering van uw algemeen welzijn • (gezondheitstoestand, subjectief gevoel gezondheid)  • Gewrichts- en spierklachten (lage rugpijn, • gewrichtspijn, pijn in de ledematen, algemene rugpijn)  • Overmatig zweten (onverwacht/plotseling uitbreken van • zweet, opvliegers onafhankelijk van inspanning/belasting)  • Slaapproblemen (moeite om in slaap te vallen, moeite om door te slapen, te vroeg en vermoeid wakker worden, • slecht slapen, slapeloosheid)  • Toegenomen behoefte aan slaap, vaak moe  • Prikkelbaarheid (een agressief gevoel, gauw boos/ • geirriteerd door kleine dingen, ontstemd)  • Nervositeit (innerlijke spanning, innerlijke onrust, • niet stil kunnen zitten)  • Angst (paniekerig, angstig, bezorgd)  • Lichamelijke uitputting/afnemen van vitaliteit (algemene afname van prestatie, afname van activiteit, • gebrek aan zin om iets te ondernemen, het gevoel minder voor elkaar te krijgen, minder te presteren, • zichzelf te moeten aansporen iets te ondernemen)  • Afname van spierkracht (gevoel van zwakte)  • Gedeprimeerde stemming (moedeloosheid, verdrietig, huilerig, gebrek aan energie, stemmingswisselingen, • het gevoel dat niets er toe doet)  • Het gevoel dat je over de top van je leven heen bent  • Opgebrand voelen, op een dood punt zitten  • Verminderde baardgroei  • Afnemen van potentie/seksueel vermogen  • Afname van het aantal ochtenderecties  • in seks, gebrek aan zin in geslachtsgemeenschap)  • Afname van zin in seks/libido (gebrek aan plezier • Heeft u nog andere belangrijke klachten? Ja Nee  A M S V R A G E N L I J S T

35. Dus: GLOBALE DIAGNOSTISCHE en THERAPEUTISCHE BENADERING • 50 % van de pt. onwetend over verband • 70 % zou sneller medische hulp gezocht hebben indien ze geweten hadden dat E.D. verband kon houden met potentiëel levensbedreigende ziekten • 80 % snijdt het onderwerp zelf aan (taboe↓↓)

36. INDELING VOORDRACHT • E.D. : normaal? • E.D. en LUTS • E.D. en MS • PADAM • Behandeling (niet-chirurgisch)

37. Behandeling van E.D. • Voedingsupplementen: arginine, flavonoiden, zink, Vitamin C, Vitamin E, … • Kruiden: ginseng (RR,glucose,immuniteit), ginkgo biloba • Acupuncture • ROOKSTOP PS: L-arginine-flavonoïden (Prelox): Arginine als NO-donor.

38. Spider Venom the New Viagra Spider venom could be used in impotence treatment Natural Viagra: Spider Bite Causes Erection

39. Phoneutria nigriventer

41. Bach versus Titanic • Boston Area Community Health: (prevalentie van urologische problemen versus R/) • Prostatisme • TDS • Overactieve blaas • E.D. >> Slechts 10% van de gemelde symptomen wordt behandeld

42. Mix-up van Mechanische en Psychologische Factoren • Vicieuze cirkel (“faalangst”) • Verstandhouding tussen partners kan verlagen. • Spontaneïteit tov. Inname medicatie??? • HET IS NIET ALTIJD GEMAKKELIJK TE AANVAARDEN DAT EEN GENEESMIDDEL NODIG IS OM GESLACHTSVERKEER TOT EEN GOED EINDE TE BRENGEN …

43. Patiënten zoeken naar geneesmiddel dat • Weinig bijwerkingen heeft • Langdurige erectie garandeert • Snelle werking heeft

44. Why is ViagralikeDisneyland? There’s a one-hour wait for a two-minute ride …

45. PDE5-inhibitoren

46. Belangrijke succesfactoren voor een orale behandeling van erectiele dysfunctie

47. De impact kennen van erectiele dysfunctie • op de patiënt1: • Gedaald zelfvertrouwen en zelfwaardering • Gedaalde levenskwaliteit en verstoord psychologisch evenwicht 1.Wagner G et al, Int J Impot res 2000,12, S144-S146

48. De impact kennen van erectiele dysfunctie • op de partner2: • Gedaald seksueel verlangen, minder opwinding, orgasmes • Gedaalde tevredenheid over de seksuele relatie 2.Fisher WA et al, J Sex Med 2005,2,675-684

49. De impact kennen van erectiele dysfunctie • op het koppel en de relatie3 : • Emotioneel leed • Verzwakte relatie • Verdwijnen van alle intimiteit en affectie 3.McCabe MA , J Sex Med 2008,5,1795-1804

50. Rol van de partner in eenbevredigendeseksuelerelatie Als er sprake is van een minder goede seksuele verstandhouding, is het koppel de patiënt. Er bestaan geen ‘niet-betrokken’ partners1. 1. Masters WH , Johnson VE, Human Sexual inadequacy, Little Brown and Co, 1970