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Abords Vasculaires pour Hémodialyse

Abords Vasculaires pour Hémodialyse. J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr. Histoire . Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 104-113

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Abords Vasculaires pour Hémodialyse

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Presentation Transcript

  1. Abords Vasculaires pour Hémodialyse J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

  2. Histoire • Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BHTrans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 104-113 • Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BN Engl J Med 1966; 275: 1089-1092 • Prothèses • CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32,Vanderwerf MJProc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14 • PTFE Kaplan MSTrans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: 388-393 • ATL Gordon DHRadiology 1982; 143: 53-58 • CVC Canaud BArtif Organs 1986; 10: 397-403

  3. Recommandations • FAV • Pontages • Cathéters • Dialyse Périt.

  4. SEANCE DE DIALYSE

  5. VEINE ARTERE F A V

  6. Principe d’Hémodialyse • Débit • Facilité de Ponction • Complic. Evolutives

  7. Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce Dépistage évolutif Corrections

  8. Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce Dépistage évolutif Corrections

  9. Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce Dépistage évolutif Corrections

  10. Utilisation de veine Bilan préop Imagerie Suivi précoce Dépistage évolutif Corrections

  11. Anatomie

  12. Bilan préop. • Ex. Clinique • Rx sans prep. • Echo Doppler • Phlebo contraste • Phlebo CO2

  13. Avant Bras • Anesthesie • Garrot • Microscope • Microchirurgie • Surjet • Papaverine • Antithrombotique • Superficialisation

  14. Avant Bras • Radiale • Cubitale • Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)

  15. Variantes • Tabatière Anat. (br. Post) • Radiale Haute • Céphalique • Basilique

  16. Bras • Céphalique • Basilique 1 temps • Basilique 2 temps • Veine Humérale

  17. Bras • Céphalique • Basilique 1 temps • Basilique 2 temps • Veine Humérale

  18. Maturation • 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.) • ≥ 350-500 ml/min • Calibre > 4 mm • Superficielle Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64: 1487-94

  19. En pratique … Bourquelot et al. 2007

  20. Pontages • Radio Humeral • Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop) • Humero « Axillaire » ou Jugulaire

  21. Autres Pontages • Membre Inférieur • Exotiques

  22. Autres Pontages • Membre Inférieur • ExotiquesChemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19: 692-698

  23. Pontages • Ponction 3 semaines • Séromes • Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78 • Thrombose • Sténose anast. Veineuse • Faux anévrismes

  24. Pontages - Résultats • Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74 • Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m. • P1 23% 1 an, 4% 2 ans • P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ. • 1,46 réinterv. / patient • 31% ≥ 3 réinterv. • Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.

  25. Guidelines • Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2 Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: 204-209 • Calibre: A. Radiale 1,6-2 mm V. Cephalique 1,6-2,5 mm Malovrh M J AJKD 2002; 32: 1218-1225

  26. Guidelines • Surveillance et Tt anomalies TessitoreN Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-33 • Chirurgie vs. Endovasculaire Green LD J VascSurg2002; 36: 939-45

  27. Guidelines • Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts • Surveillance: • ex. clinique • anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots)Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%) • P. art dialyse prépompe • doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0 • ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux) • Correction Chirurgicale ou Radiologique: • Reco. Grade 2 (very low quality) • Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site • Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!! Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S

  28. Arbre Décisionnel • Membre non-dominant si possibilités id. • Poignet > Bras • Lit artériel • Veine (directe, transposition) > PTFE • M Sup > M Inf • 1 tps > 2 tps • Adiposité • Compliance • Durée de Vie • ± Canaud

  29. Cathéters Veineux Centraux (CVC)

  30. Cathéters Veineux Centraux (CVC) • Doubles • Double chambre

  31. Cathéters Veineux Centraux (CVC) • Toutes les options simples épuisées • Syndrome de vol non chirurgical • Contre indications aux FAV permanentes Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …

  32. Pontages Exotiques ? • Espérance de vie ? • Perméabilité moyen terme ? • Pontages prothétiques Infection Thrombose

  33. Complications des CVC • INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement… Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: 218-221 Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens …CRB / 3Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1666-1672 Ablation du Cathé? • - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture + • - infection pt. entrée ou tunnelite: 48-72 hrs: tentative sauvetage • - bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet

  34. Complications des CVC • THROMBOSE Wilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9% Radiology 2003; 228: 697-700 Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: 1935-1942 Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: 1935-1942 Solution ? • échange sur guide • stripping percutané • thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg • voie fémorale (MAIS …)

  35. Complications des CVC • PERMEABILITE Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10) Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88 Large séries de perméabilité à long terme … 44% à 3 ansDuncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1935-1942 48.6% à 4 ansWangJ Radiology 2006; 241: 284-290 Fry AC et al. … audit prospectif de 812 Cathés Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 175-281 Cox regression prédicteurs independant de perméablité - design - position - cathés itératifs - diabète

  36. Tendances …

  37. Tendances …

  38. "Things should be made as simple as possible,but not any simpler."

  39. Thrombose • Chirurgie • Endovasculaire • Thrombolyse • Thromboaspiration

  40. Sténose veineuse • Chirurgie Tessitore N Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 448-454 (P.1 mais pas P.2) • ATL

  41. Sténoses évolutives • Crosses (jugulaire) • Point de ponction • Anastomose veineuse de Pontages • Veines Centrales

  42. Hyperdébit • Banding (débitmétrie perop.) > 80% Rivers SP Surgery 1992; 112: 593-597 • CuffSchneider CG J Vasc Surg 2006; 43: 402-405 • (Ligature veineuses multiples)

  43. Hyperdébit • Ligature Radiale Prox. • Report Distal Anatomose • Transposition Radiale

  44. Ischémie / Vol • La plupart des techniques insistent sur le rôle du flux rétrograde • Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!! • Athérome sous-jacent

  45. Ischémie / Vol • DistalRevascularization-IntervalLigationBerman SS J Vasc Surg 1997; 26: 393-404 • RevisionUsingDistalInflowMinion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19: 625-28

  46. Ischémie / Vol • ProximalisationThermann F Ann Vasc Surg 2008; in press • ATL sténoses artérielles • Ligature FAV

  47. Anevrismes • Chirurgie • Cause de dilatation • Autre FAV

  48. Nécroses • Point Noir • Point Blanc

  49. Technique de ponction

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