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Abords Vasculaires pour Hémodialyse

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Abords Vasculaires pour Hémodialyse. J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr. Histoire . Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 104-113

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Abords Vasculaires pour Hémodialyse

J Marzelle

Service de Chirurgie Vasculaire

CHU Henri Mondor, CRETEIL

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr

histoire
Histoire
  • Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BHTrans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 104-113
  • Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BN Engl J Med 1966; 275: 1089-1092
  • Prothèses
    • CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32,Vanderwerf MJProc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14
    • PTFE Kaplan MSTrans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: 388-393
  • ATL Gordon DHRadiology 1982; 143: 53-58
  • CVC Canaud BArtif Organs 1986; 10: 397-403
recommandations
Recommandations
  • FAV
  • Pontages
  • Cathéters
  • Dialyse Périt.
principe d h modialyse
Principe d’Hémodialyse
  • Débit
  • Facilité de Ponction
  • Complic. Evolutives
utilisation de veine
Utilisation de veine

Bilan préop

Imagerie

Suivi précoce

Dépistage évolutif

Corrections

utilisation de veine1
Utilisation de veine

Bilan préop

Imagerie

Suivi précoce

Dépistage évolutif

Corrections

utilisation de veine2
Utilisation de veine

Bilan préop

Imagerie

Suivi précoce

Dépistage évolutif

Corrections

utilisation de veine3
Utilisation de veine

Bilan préop

Imagerie

Suivi précoce

Dépistage évolutif

Corrections

bilan pr op
Bilan préop.
  • Ex. Clinique
  • Rx sans prep.
  • Echo Doppler
  • Phlebo contraste
  • Phlebo CO2
avant bras
Avant Bras
  • Anesthesie
  • Garrot
  • Microscope
  • Microchirurgie
  • Surjet
  • Papaverine
  • Antithrombotique
  • Superficialisation
avant bras1
Avant Bras
  • Radiale
  • Cubitale
  • Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)
variantes
Variantes
  • Tabatière Anat. (br. Post)
  • Radiale Haute
  • Céphalique
  • Basilique
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Bras
  • Céphalique
  • Basilique 1 temps
  • Basilique 2 temps
  • Veine Humérale
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Bras
  • Céphalique
  • Basilique 1 temps
  • Basilique 2 temps
  • Veine Humérale
maturation
Maturation
  • 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.)
  • ≥ 350-500 ml/min
  • Calibre > 4 mm
  • Superficielle

Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64: 1487-94

en pratique
En pratique …

Bourquelot et al. 2007

pontages
Pontages
  • Radio Humeral
  • Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop)
  • Humero « Axillaire » ou Jugulaire
autres pontages
Autres Pontages
  • Membre Inférieur
  • Exotiques
autres pontages1
Autres Pontages
  • Membre Inférieur
  • ExotiquesChemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19: 692-698
pontages1
Pontages
  • Ponction 3 semaines
  • Séromes
  • Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78
  • Thrombose
  • Sténose anast. Veineuse
  • Faux anévrismes
pontages r sultats
Pontages - Résultats
  • Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74
    • Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m.
    • P1 23% 1 an, 4% 2 ans
  • P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ.
    • 1,46 réinterv. / patient
    • 31% ≥ 3 réinterv.
  • Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.
guidelines
Guidelines
  • Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2

Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: 204-209

  • Calibre: A. Radiale 1,6-2 mm V. Cephalique 1,6-2,5 mm

Malovrh M J AJKD 2002; 32: 1218-1225

guidelines1
Guidelines
  • Surveillance et Tt anomalies

TessitoreN Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-33

  • Chirurgie vs. Endovasculaire

Green LD J VascSurg2002; 36: 939-45

guidelines2
Guidelines
  • Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts
  • Surveillance:
    • ex. clinique
    • anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots)Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%)
    • P. art dialyse prépompe
    • doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0
    • ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux)
  • Correction Chirurgicale ou Radiologique:
    • Reco. Grade 2 (very low quality)
    • Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site
  • Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!!

Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines

J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S

arbre d cisionnel
Arbre Décisionnel
  • Membre non-dominant si possibilités id.
  • Poignet > Bras
  • Lit artériel
  • Veine (directe, transposition) > PTFE
  • M Sup > M Inf
  • 1 tps > 2 tps
  • Adiposité
  • Compliance
  • Durée de Vie
  • ± Canaud
cath ters veineux centraux cvc1
Cathéters Veineux Centraux (CVC)
  • Toutes les options simples épuisées
  • Syndrome de vol non chirurgical
  • Contre indications aux FAV permanentes

Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …

pontages exotiques
Pontages Exotiques ?
  • Espérance de vie ?
  • Perméabilité moyen terme ?
  • Pontages prothétiques Infection Thrombose
complications des cvc
Complications des CVC
  • INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours

Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement…

Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: 218-221

Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens …CRB / 3Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1666-1672

Ablation du Cathé?

  • - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture +
  • - infection pt. entrée ou tunnelite: 48-72 hrs: tentative sauvetage
  • - bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet
complications des cvc1
Complications des CVC
  • THROMBOSE

Wilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9% Radiology 2003; 228: 697-700

Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: 1935-1942

Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: 1935-1942

Solution ?

  • échange sur guide
  • stripping percutané
  • thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg
  • voie fémorale (MAIS …)
complications des cvc2
Complications des CVC
  • PERMEABILITE

Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10)

Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88

Large séries de perméabilité à long terme …

44% à 3 ansDuncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1935-1942

48.6% à 4 ansWangJ Radiology 2006; 241: 284-290

Fry AC et al. … audit prospectif de 812 Cathés

Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 175-281

Cox regression

prédicteurs independant de perméablité

- design

- position

- cathés itératifs

- diabète

thrombose
Thrombose
  • Chirurgie
  • Endovasculaire
    • Thrombolyse
    • Thromboaspiration
st nose veineuse
Sténose veineuse
  • Chirurgie

Tessitore N Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 448-454 (P.1 mais pas P.2)

  • ATL
st noses volutives
Sténoses évolutives
  • Crosses (jugulaire)
  • Point de ponction
  • Anastomose veineuse de Pontages
  • Veines Centrales
hyperd bit
Hyperdébit
  • Banding (débitmétrie perop.) > 80%

Rivers SP Surgery 1992; 112: 593-597

  • CuffSchneider CG J Vasc Surg 2006; 43: 402-405
  • (Ligature veineuses multiples)
hyperd bit1
Hyperdébit
  • Ligature Radiale Prox.
  • Report Distal Anatomose
  • Transposition Radiale
isch mie vol
Ischémie / Vol
  • La plupart des techniques insistent sur le rôle du flux rétrograde
  • Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!!
  • Athérome sous-jacent
isch mie vol1
Ischémie / Vol
  • DistalRevascularization-IntervalLigationBerman SS J Vasc Surg 1997; 26: 393-404
  • RevisionUsingDistalInflowMinion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19: 625-28
isch mie vol2
Ischémie / Vol
  • ProximalisationThermann F Ann Vasc Surg 2008; in press
  • ATL sténoses artérielles
  • Ligature FAV
anevrismes
Anevrismes
  • Chirurgie
  • Cause de dilatation
  • Autre FAV
n croses
Nécroses
  • Point Noir
  • Point Blanc
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