Abords Vasculaires pour Hémodialyse
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Abords Vasculaires pour Hémodialyse. J Marzelle Service de Chirurgie Vasculaire CHU Henri Mondor, CRETEIL http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr. Histoire . Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BH Trans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 104-113

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Abords Vasculaires pour Hémodialyse

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Presentation Transcript


Abords Vasculaires pour Hémodialyse

J Marzelle

Service de Chirurgie Vasculaire

CHU Henri Mondor, CRETEIL

http://www.vasculaire.mondor.aphp.fr


Histoire

  • Shunt AV Quinton D, Dillard D Scribner BHTrans Am Soc Artif Intern Organs 1960; 6: 104-113

  • Fistule AV Brescia MJ, Cimino JE, Appel K, Hurwich BN Engl J Med 1966; 275: 1089-1092

  • Prothèses

    • CAROTIDE BOVINE modif.: Buselmeier TJ Trans Am Soc Artif Intern Organs 1973; 19: 25-32,Vanderwerf MJProc Clin Dial Transplant Forum 1973; 3: 12-14

    • PTFE Kaplan MSTrans Am Soc Artif Intern Organs 1976; 22: 388-393

  • ATL Gordon DHRadiology 1982; 143: 53-58

  • CVC Canaud BArtif Organs 1986; 10: 397-403


Recommandations

  • FAV

  • Pontages

  • Cathéters

  • Dialyse Périt.


SEANCE DE DIALYSE


VEINE

ARTERE

F A V


Principe d’Hémodialyse

  • Débit

  • Facilité de Ponction

  • Complic. Evolutives


Utilisation de veine

Bilan préop

Imagerie

Suivi précoce

Dépistage évolutif

Corrections


Utilisation de veine

Bilan préop

Imagerie

Suivi précoce

Dépistage évolutif

Corrections


Utilisation de veine

Bilan préop

Imagerie

Suivi précoce

Dépistage évolutif

Corrections


Utilisation de veine

Bilan préop

Imagerie

Suivi précoce

Dépistage évolutif

Corrections


Anatomie


Bilan préop.

  • Ex. Clinique

  • Rx sans prep.

  • Echo Doppler

  • Phlebo contraste

  • Phlebo CO2


Avant Bras

  • Anesthesie

  • Garrot

  • Microscope

  • Microchirurgie

  • Surjet

  • Papaverine

  • Antithrombotique

  • Superficialisation


Avant Bras

  • Radiale

  • Cubitale

  • Transposition Basilique (1 tps) ou Cephalique (2 tps)


Variantes

  • Tabatière Anat. (br. Post)

  • Radiale Haute

  • Céphalique

  • Basilique


Bras

  • Céphalique

  • Basilique 1 temps

  • Basilique 2 temps

  • Veine Humérale


Bras

  • Céphalique

  • Basilique 1 temps

  • Basilique 2 temps

  • Veine Humérale


Maturation

  • 3 - 8 semaines (flux 3-6 sem., calibre 4-8 sem.)

  • ≥ 350-500 ml/min

  • Calibre > 4 mm

  • Superficielle

    Surveillance précoce sauve 80% des accès immatures Beathard GA Kidney Int 2003; 64: 1487-94


En pratique …

Bourquelot et al. 2007


Pontages

  • Radio Humeral

  • Humero Céph., Basil., ou Humeral (Loop)

  • Humero « Axillaire » ou Jugulaire


Autres Pontages

  • Membre Inférieur

  • Exotiques


Autres Pontages

  • Membre Inférieur

  • ExotiquesChemla ES Ann Vasc Surg 2005; 19: 692-698


Pontages

  • Ponction 3 semaines

  • Séromes

  • Infection 15-30% Partial Graft Excision ? Ryan SV J Vasc Surg 2004; 39: 73-78

  • Thrombose

  • Sténose anast. Veineuse

  • Faux anévrismes


Pontages - Résultats

  • Suivi 2 ans 256 pontages: Miller PE Am J Kidney Dis 2000; 36: 68-74

    • Réinterv. 29% 3m., 52% 6m., 77% 12M., 96% 24m.

    • P1 23% 1 an, 4% 2 ans

  • P2 87% 1 an Sicard GA in Vasc Access 1989, Gore Publ.

    • 1,46 réinterv. / patient

    • 31% ≥ 3 réinterv.

  • Optimiste: P1 79% 5 ans Davidson IJA in Vasc Access 1999, Gore Publ.


Guidelines

  • Creation: DFG ≤ 30ml/min/1,73m2

    Ravani P J Am Soc Nephrol 2004; 15: 204-209

  • Calibre: A. Radiale 1,6-2 mmV. Cephalique 1,6-2,5 mm

    Malovrh M J AJKD 2002; 32: 1218-1225


Guidelines

  • Surveillance et Tt anomalies

    TessitoreN Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 2325-33

  • Chirurgie vs. Endovasculaire

    Green LD J VascSurg2002; 36: 939-45


Guidelines

  • Timing (expert opinions) : 6 mois AVF, 3-4 semaines Grafts

  • Surveillance:

    • ex. clinique

    • anomalies dialyse (val. predict. 76%: saignement > canuL diff. > caillots)Kt/V (dose dialyse delivrée; val. predict. 69%)

    • P. art dialyse prépompe

    • doppler écho: débit, ratio PSV pre/post sténose ≥ 2.0

    • ± recirculation c/o FAV natives (perméables à faible flux)

  • Correction Chirurgicale ou Radiologique:

    • Reco. Grade 2 (very low quality)

    • Prévoir transition vers passage PAV av.bras -> FAV bras ou nouveau site

  • Low-quality evidence from inconsistent studies with limited protection against bias shows that FAV > PAV !!!

    Arteriovenous Hemodialysis Access: SVS Practical guidelines

    J Vasc Surg Nov 2008; 48 SUPPL S


Arbre Décisionnel

  • Membre non-dominant si possibilités id.

  • Poignet > Bras

  • Lit artériel

  • Veine (directe, transposition) > PTFE

  • M Sup > M Inf

  • 1 tps > 2 tps

  • Adiposité

  • Compliance

  • Durée de Vie

  • ± Canaud


Cathéters Veineux Centraux (CVC)


Cathéters Veineux Centraux (CVC)

  • Doubles

  • Double chambre


Cathéters Veineux Centraux (CVC)

  • Toutes les options simples épuisées

  • Syndrome de vol non chirurgical

  • Contre indications aux FAV permanentes

    Esp. Vie limitée, Insuffisance Cardiaque …


Pontages Exotiques ?

  • Espérance de vie ?

  • Perméabilité moyen terme ?

  • Pontages prothétiquesInfectionThrombose


Complications des CVC

  • INFECTION Canaud 0.3 - 1.3 / 1000 patient-jours

    Thomas-Hawkins C. … dépistage & traitement…

    Culture mensuelle Adv Re Replace Ther 1996; 3: 218-221

    Labriola …meta-analyse verrous antimicrobiens …CRB / 3Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 1666-1672

    Ablation du Cathé?

  • - instabilité hemodynamique ou symptomes severe et hémoculture +

  • - infection pt. entrée ou tunnelite: 48-72 hrs: tentative sauvetage

  • - bactériémie ss infection pt. entrée ou tunnélite: échange sur guide après antibiotiques 48hrs ou nouveau trajet


Complications des CVC

  • THROMBOSE

    Wilkin TD … thrombose jugulaire interne … prévalence 25.9% Radiology 2003; 228: 697-700

    Mokrzycki MH … coumadine minidose … inefficace Kidney Int 2001; 59: 1935-1942

    Sedlacek M et al. … Aspirine ? … antimicrobien Am J Kidney Dis 2001; 59: 1935-1942

    Solution ?

  • échange sur guide

  • stripping percutané

  • thrombolyse : infusion 3 heures ou rt-PA 2.5 mg

  • voie fémorale (MAIS …)


Complications des CVC

  • PERMEABILITE

    Canaud B. et al. survie médiane 2,5 ans (0,4 - 10)

    Nephrol Dial Transplant 2003; 13: 82-88

    Large séries de perméabilité à long terme …

    44% à 3 ansDuncan ND Nephrol Dial Transplant 2004; 19: 1935-1942

    48.6% à 4 ansWangJ Radiology 2006; 241: 284-290

    Fry AC et al. … audit prospectif de 812 Cathés

    Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 175-281

    Cox regression

    prédicteurs independant de perméablité

    - design

    - position

    - cathés itératifs

    - diabète


Tendances …


Tendances …


"Things should be made as simple as possible,but not any simpler."


Thrombose

  • Chirurgie

  • Endovasculaire

    • Thrombolyse

    • Thromboaspiration


Sténose veineuse

  • Chirurgie

    Tessitore N Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1: 448-454 (P.1 mais pas P.2)

  • ATL


Sténoses évolutives

  • Crosses (jugulaire)

  • Point de ponction

  • Anastomose veineuse de Pontages

  • Veines Centrales


Hyperdébit

  • Banding (débitmétrie perop.) > 80%

    Rivers SP Surgery 1992; 112: 593-597

  • CuffSchneider CG J Vasc Surg 2006; 43: 402-405

  • (Ligature veineuses multiples)


Hyperdébit

  • Ligature Radiale Prox.

  • Report Distal Anatomose

  • Transposition Radiale


Ischémie / Vol

  • La plupart des techniques insistent sur le rôle du flux rétrograde

  • Rôle AUSSI de l’hyperdébit proximal (surtout c/o FAV natives), DONC Traiter Hyperdébit !!!

  • Athérome sous-jacent


Ischémie / Vol

  • DistalRevascularization-IntervalLigationBerman SS J Vasc Surg 1997; 26: 393-404

  • RevisionUsingDistalInflowMinion DJ Ann Vasc Surg 2005; 19: 625-28


Ischémie / Vol

  • ProximalisationThermann F Ann Vasc Surg 2008; in press

  • ATL sténoses artérielles

  • Ligature FAV


Anevrismes

  • Chirurgie

  • Cause de dilatation

  • Autre FAV


Nécroses

  • Point Noir

  • Point Blanc


Technique de ponction


Technique de ponction


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