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心力衰竭的心脏再同步治疗 C ardiac R esynchronization T herapy

心力衰竭的心脏再同步治疗 C ardiac R esynchronization T herapy. 解放军总医院 卢才义 2010.7 洛阳. 心衰流行病学. 全球心衰患者高达 2300 万，每年新增 200 万 美国有心衰患者 500 万，每年新增 70 万 我国心衰患病率 0.9% ，心衰患者 400 万. 心衰治疗现状. 药物治疗： 心衰的基础治疗，多数患者效果不佳 心室同步治疗： 新技术，发展快，有指征者效果好 心脏移植： 供体有限，疗效差异大，费用昂贵 介入支持治疗： 短期，过度，生活质量差 手术治疗 : 适应证窄，疗效不确切，操作复杂

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心力衰竭的心脏再同步治疗 C ardiac R esynchronization T herapy

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Presentation Transcript

  1. 心力衰竭的心脏再同步治疗CardiacResynchronizationTherapy心力衰竭的心脏再同步治疗CardiacResynchronizationTherapy 解放军总医院 卢才义2010.7 洛阳

  2. 心衰流行病学 • 全球心衰患者高达2300万，每年新增200万 • 美国有心衰患者500万，每年新增70万 • 我国心衰患病率0.9%，心衰患者400万

  3. 心衰治疗现状 • 药物治疗：心衰的基础治疗，多数患者效果不佳 • 心室同步治疗：新技术，发展快，有指征者效果好 • 心脏移植：供体有限，疗效差异大，费用昂贵 • 介入支持治疗：短期，过度，生活质量差 • 手术治疗:适应证窄，疗效不确切，操作复杂 • 基因和干细胞治疗：探索阶段，尚未推广

  4. 心脏收缩功能障碍 • AV间期延长，心房辅助降低 • 左右心室间收缩不同步 • 左心室内收缩不同步 • 二尖瓣返流

  5. 房室 室内 室间 心脏电机械不同步 房间

  6. 心衰发病机制 左室被动充盈延迟 主动充盈提前 跨瓣血流减少 舒张期充盈不足 左右心室收缩不同步 间隔矛盾运动 二尖瓣严重返流 心排出量下降

  7. 心脏收缩不同步 LBBB在心衰患者中很常见 正常 8% LV功能不正常 24% 中重度心衰 38%

  8. 全组 N=5517 20 LBBB N=1391 HR* 1.70 (1.41-2.05) * HR = Hazard Ratio 16.1 15 11.9 HR * 1.58 (1.21-2.06) 1-Year Mortality (%) 10 7.3 5 5.5 0 All Cause Sudden Cardiac LBBB增加心衰患者死亡率 Baldasseroni S, Opasich C, Gorini M, et al. Am Heart J 2002;143:398-405

  9. Right AtrialLead Left VentricularLead Right VentricularLead CRT 改善房室 同步性 改善左右心室 同步性 改善左心室内 同步性 Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445

  10. 心脏再同步治疗机制 房室同步化 左右室同步化 左室同步化 LV RV 左室充盈时间延长 二尖瓣返流量减少 同步收缩射血量增加

  11. 心脏再同步治疗心电图表现

  12. 心脏再同步治疗进展 仪器进展 + 植入技术进展 + 临床应用研究进展 现代适应证

  13. 心脏起搏器适应证定义(1991年) • I类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器有益、有效。 • II类适应证：植入起搏器有益、有效，但必要性存在分歧 • IIa 类：证据/意见偏向有益、有效 • IIb 类：证据/ 意见偏向无益、无效 • III类适应证：有证据和/或一致认为植入起搏器无益、无 效甚至有害

  14. 心脏再同步治疗适应证进展 IIb－ 1998年ACC/AHA起搏指南 IIa－ 2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I－2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南

  15. LV 1998年心脏再同步适应证依据 发现：Hochleitenr首次报告双腔起搏治疗心衰 证实：Nishimura、Auricchio、Linde等重复证实 原理：DDD起搏＋短AV间期 结论：长PR间期患者多数受益，但长期疗效有限

  16. 1998年ACC/AHA心脏再同步适应证 • I：心衰合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) • II： IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C) • Ⅲ：（略） 2000年NASPE 否定其疗效

  17. 2002年心脏再同步适应证依据（CRT） CRT 住院率

  18. 2002年心脏再同步适应证依据（CRTD） 心功能 CRTD 心功能 生活质量 运动耐量

  19. 2002年ACC/AHA/NASPE心脏再同步适应证 • I：合并窦房结功能不全或房室阻滞(C) • II： IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能Ⅲ-IV级， QRS宽度≥130ms, LVEDD≥55mm,LVEF≤35％(A) IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病， 伴随 PR间期延长， 起搏证实即刻血流动力学改善(C) • Ⅲ：（略）

  20. 2005年心脏再同步适应证依据 MIRACLE CONTAK CD Insync ICD MUSTIC 进行性心衰死亡率 降低51% 荟萃分析 COMPANION 全因死亡率降低（24%） 但未达统计意义

  21. 3 2005年心脏再同步适应证依据 • 入选标准 • NHYA心功能Ⅲ-IV级 • LVEF≤35％ • 身高校正的LVEDD≥30mm • QRS宽度≥150ms 或 • QRS宽度120-149ms合并以下任两条 CARE-HF • 主动脉射血前延迟140ms • 心室间机械延迟40ms • 左室后外侧壁激动延迟 全因死亡率 降低36%

  22. 2005年ESC心脏再同步适应证 • 射血分数降低的充血性心力衰竭 • 标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级 • 心室运动不同步：QRS宽度 >120ms • 改善症状（A） • 降低住院率（A） • 降低死亡率（B） I类适应证

  23. 2005年ACC/AHA适应证 • LVEF≤35％的充血性心力衰竭 • 窦性心律 • 标准抗心衰药物治疗后心功能Ⅲ-IV级 • 心脏运动不同步 • QRS宽度 >120ms I类适应证 证据A级

  24. CSPE适应证 — I类 • 缺血性或非缺血性心肌病 • 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 • 窦性心律 • 左室射血分数≤35% • 左室舒张末期内径≥55mm • QRS波时限≥120ms伴有心脏不同步

  25. CSPE适应证 — Ⅱa 标准抗心衰药物治疗后NHYA好转至Ⅱ级，并符合I类适应证其他条件。 （ 缺血性或非缺血性心肌病、窦性心律、LVEF≤35%、LVED≥55mm、 QRS波≥120ms伴有心脏不同步） 2. 慢性房颤符合I类适应证其他条件，可行房室结消融加CRT治疗，保证夺获双心室。 (缺血性或非缺血性心肌病、 标准抗心衰药物治疗后NHYA Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级 、 LVEF≤35%、 LVED≥55mm、 QRS波≥120ms伴有心脏不同步)

  26. CSPE适应证 — Ⅱb类 • 符合常规心脏起搏适应证 • 心室起搏依赖 • 器质性心脏病伴心功能Ⅲ-IV级 • 2. 对心室起搏依赖， • 常规心脏起搏后心脏扩大伴心功能Ⅲ-IV级 • 3. QRS时限＜120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者： • 左室射血前时间延长 • 心室间机械收缩延迟≥40ms • 左室侧壁与室间隔激动时差≥60ms

  27. CSPE讨论适应证 — Ⅲ类适应证 心功能正常，不存在室内阻滞者

  28. CSPE讨论适应证 — 说明 猝死高危者，尤其是心肌梗死后或缺血性心肌病 患者，有条件者应尽可能置入 CRT-D 依赖心室起搏并心功能Ⅲ级者，尽管尚未达到CRT其他指征，仍建议行CRT治疗 (IIb)建议行CRT治疗 伴有RBBB心力衰竭患者是否需要CRT尚不明确

  29. 不同步评价方法 • 间接的评价方法 • 心电图:QRS增宽 不同步 • 直接的评价方法 • 核磁共振 • 核医学 • 超声： M 型超声 组织多普勒（Tissue Doppler Imaging) 组织追踪 应变率 其他，如三维超声等

  30. 举例 不同步评价方法 再同步治疗后 再同步治疗前

  31. 不同步评价方法 不同步指标 P R O S P E C T

  32. 植入技术 建立外周静脉通道 冠状静脉窦插管 冠状静脉窦造影 植入左室导线至靶静脉 植入右房/室导线 拔除CS长鞘 埋置脉冲发生器 h

  33. 冠状静脉窦插管 Rx： 熟悉解剖结构及x线影相+操作技巧

  34. 冠状静脉窦造影

  35. 冠状静脉窦造影 1 - 侧静脉 2 - 侧后静脉 3 - 后静脉 4 - 心中静脉 5 - 心大静脉

  36. 左室导线-植入部位选择的原则 • 尽量选择侧或后静脉分支 — — 最延迟激动部位 • 可接受的左室起搏阈值： 小于3.5V • 左心室R波波幅并不重要 — — 右室感知 • 无膈肌跳动

  37. 常见手术并发症 冠状静脉窦插管失败 冠状静脉窦分支异常 冠状静脉窦夹层/穿孔 高起搏阈值/慢性阈值增高 导线微脱位/脱位 膈神经刺激 心衰恶化、心律失常等

  38. CRT植入术小结 • CRT植入手术相对安全 • 植入手术成功率在90%以上 • 技术改进及经验积累将减少并发症

  39. CRT 程 控 —常规程控 • 起搏器型号及序列号 • 电池状况 • 评估电极导线 • 起搏阈值：LV<3.5V • 感知: P>2.0mv, R>5mv • 阻抗: 300～1000Ω

  40. CRT 程 控 —特殊参数 • 起搏模式：RV+LV • 左室起搏极性：LVtip/RVring • 心室感知极性：RV • 心室间不应期( IRP) • 心室感知反应(VSR)

  41. CRT 程 控 —参数的优化 • AV 间期的优化 • Ritter法 • 优化二尖瓣血流频普 • 每搏量 • 有创dp/dt评价 • VV 间期的优化 • 主动脉瓣前向血流速度时间积分/每搏量 • 不同步参数的改善: APEI、Ts-SD、DLC等

  42. CRT 程 控 —其他 • 回顾及分析起搏器诊断信息 • CRT-D的程控 • 合理设置参数 • 优化诊疗方案 • 防治ICD电风暴 • 及时诊断和处理并发症

  43. 随 访 • 随访是CRT治疗环节中重要的、不可缺少的程序 • 应定期、细致随访，以评价疗效、优化起搏参数、 防治并发症，调整治疗用药，使CRT安全、有效、 最大程度的发挥疗效 • 个体化随访 • CRT-D者发生电击后及时随访

  44. 随 访 • 评估临床状态： • 药物治疗 • 临床宣教与康复锻炼 • 1. 病史和体格检查、生活质量 • 2. 辅助检查 • ECG • Holter • 胸片 • 超声心动图+组织多普勒等新技术 • 实验室检查 • 脑钠肽（BNP） • 核素心血池显像 • 3. 回顾及分析起搏器的诊断信息

  45. 谢谢!

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