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Sevrage de la ventilation mécanique : protocoles vs intelligence artificielle

Sevrage de la ventilation mécanique : protocoles vs intelligence artificielle. Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Lyon, 27 janvier 2010. Définition. Procédure aboutissant à l’interruption de la ventilation mécanique pendant 48h Conférence de consensus SFAR-SRLF 2001.

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Sevrage de la ventilation mécanique : protocoles vs intelligence artificielle

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Presentation Transcript

  1. Sevrage de la ventilation mécanique : protocoles vs intelligence artificielle Aurélie Mahr DESC Réanimation Médicale Lyon, 27 janvier 2010

  2. Définition Procédure aboutissant à l’interruption de la ventilation mécanique pendant 48h Conférence de consensus SFAR-SRLF 2001 Retour du travail respiratoire du respirateur au patient

  3. Durée du sevrage • = 40-50 % durée VM • Esteban, Chest 1994;106:1188-93 • Ely, NEJM 1996; 335:1864-9 • Kollef, CCM 1997; 25:567-74 • Esteban, JAMA 2002;287:345-55 Fonction de la pathologie des patients Esteban, Chest 1994;106:1188-93 Dépendante du mode ventilatoire Brochard AJRCCM 1994; 150:896-904 Esteban, Chest 1994;106:1188-93 Esteban, NEJM 1995 , 332:345-50

  4. Complications de la VM prolongée PAVM Papazian, AJRCMM 1996;154:91-7 • Traumatisme des VAS • Tobin, NEJM 1994; 330:1056-61 • Dysfonction diaphragmatique et faiblesse des muscles respiratoires • Levine, NEJM 2008; 358:1327-35 • Petrof, Curr Opin Crit Care 2010;18:19-25 • Augmentation de la durée de séjour en réanimation • Dasta, CCM 2005;33:1266-71 • Augmentation des coûts • Dasta, CCM 2005;33:1266-71

  5. La limite Échec d’extubation = FdR de mortalité Epstein, Chest 1997; 112:189-92 Epstein, AJRCCM 2000;161:1912-6

  6. Approche systématisée du sevrage • Basée sur des : • données physiologiques • résultats de RCT Protocoles de sevrage Ely NEJM 1996 Kollef CMM 1997 Marelich Chest 2000 Intelligence artificielle Dojat AJRCCM 1996 Tassaux, Crit Care Med 2002 Lellouche AJRCCM 2006

  7. Essai randomisé contrôlé prospectif • n = 300, réa médicale + USIC • Evaluation quotidienne • Critères de sevrage • PaO2/FiO2 > 200 • PEEP ≤ 5 cmH2O • Toux aux aspirations • FR/VT < 105 cycles.min-1.L-1 • Absence d’amines ou sédation continue • Epreuve de VS • 2 heures • Pièce en T ou CPAP 5 cmH2O • Critères d’échec • FR > 35/min pendant 5 min • Fc > 140/min ou variation > 20% • PAS > 180 ou < 90 mmHg • Anxiété • Agitation

  8. Les protocoles de sevrage diminuent la durée de VM • En réanimation • Ely, NEJM 1996 • Kollef, CMM 1997 • Henneman, CMM 2001 • Chez les patients médicaux • Marelich, Chest 2000 • Tonnelier, Crit Care 2005 • Chez les BPCO • Vitacca, AJRCCM 2001

  9. Les protocoles diminuent … • auto-extubations Vitacca, AJRCCM 2001 La morbidité PAVM Dries, J Trauma 2004 trachéotomie Smyrnios, CMM 2002 La durée de séjour de séjour en réa Hennemann, Crit Care 2001; 29:297-303 Les coûts Hennemann, Crit Care 2001; 29:297-303

  10. Les avantages des protocoles • simples • efficaces • sans danger • peu coûteux

  11. Critères de sevrage

  12. Les protocoles sont moins efficaces si… La majorité des patients est extubée rapidement Randolph, JAMA 2002 La densité médicale est élevée Krishnam, AJRCCM 2004 Les praticiens n’extubent pas après une épreuve de VS réussie Namen, AJRCCM 2001 Patients neurologiques

  13. Les inconvénients des protocoles de sevrage : • Observance faible • Formations régulières • Chronophages • Ely AJRCCM 1999 • Vitacca ICM 2001

  14. Intelligence artificielle • Définition • Système de contrôle en boucle fermée • Interprétation des données cliniques et adaptation des paramètres du ventilateur • En temps réel • Sevrage automatisé – modes asservis • Adaptative Support Ventilation • Hamilton • Knowledge Based Expert System « Smart-Care » • Dräger Evita XL

  15. Adaptative Support Ventilation Mode ventilatoire : Pression Assistée Contrôlée Basée sur la fréquence respiratoire optimale Otis, J Appl Physiol 1950;2-592-607

  16. Adaptative Support Ventilation Rce = constante de temps expiratoire VD = espace mort = 2,2 ml/kg (poids) MV = ventilation minute Tassaux, Crit Care Med 2002;30:801-7

  17. Les RCT • N = 3 • Chirurgie cardiaque • ASV > sevrage en SIMV • Sutzer, Anesthesiology 2001; 95:1339-45 (n=34) • Petter, Anest Analg 2003; 97:1743-50 (n=36) • ASV = sevrage en PC/PS • Dongelmans, Anesth Analg 2009; 108:565-71 (n=128)

  18. Smart-Care  Dojat, AJRCCM 2000;161:1161-6 Mode ventilatoire : Aide Inspiratoire 12 < FR < 28 cycles/min (jusqu’à 34 en cas de pathologie neurologique) VT > 300 ml ( > 250 ml si poids < 50 kg) EtCO2 < 55 mmHg ( < 65 mmHg en cas d’IRCO) zone de confort respiratoire FiO2 et PEEP non gérées par le système

  19. Smart-Care en pratique Caractéristiques du patient • Poids • BPCO ? • atteinte neurologique centrale ? • Type accès aux VAS : IOT vs trachéotomie • Type d’humidification : basechauffante ou filtre Cible FR, VT et EtCO2 Niveau d’AI en VS Smart-Care initiedes épreuves de VS

  20. N = 144 • 6 réanimations médico-chirurgicales • vs protocole de sevrage • Screening quotidien • Épreuve de VS • Si +, extubation

  21. N = 102 • 1 réa médico-chirurgicale • vs sevrage non systématisé Ratio patient/infirmière = 1:1

  22. Randomisation Sevrage protocolisé Sevrage automatisé Critère de jugement principal : compliance aux protocoles de sevrage et de sédation 90 patients

  23. En conclusion Diminuer la durée de la ventilation mécanique Les protocoles de sevrage, ça marche ! Place de l’intelligence artificielle ?

  24. Merci de votre attention

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