Corso dpi rischio biologico
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Corso DPI RISCHIO BIOLOGICO. Regione Piemonte 2003. RICHIAMI LEGISLATIVI. DECRETO LEGISLATIVO 19 Settembre 1994, n° 626 DI ATTUAZIONE DELLA DIR. 89/391 CE + 7 DIRETTIVE COLLEGATE TESTO COORDINATO CON IL DECRETO LEGISLATIVO 19 Marzo 1996 n° 242, DI MODIFICA.

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Corso DPI RISCHIO BIOLOGICO

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Presentation Transcript


Corso DPIRISCHIO BIOLOGICO

Regione Piemonte 2003


RICHIAMI LEGISLATIVI

  • DECRETO LEGISLATIVO 19 Settembre 1994, n° 626

    • DI ATTUAZIONE DELLA DIR. 89/391 CE + 7 DIRETTIVE COLLEGATE

  • TESTO COORDINATO CON IL DECRETO LEGISLATIVO 19 Marzo 1996 n° 242, DI MODIFICA.


TITOLO VIII PROTEZIONE DA AGENTI BIOLOGICI

CAPO I ART. 73 Campo di applicazione dell’ART.74

1. Ai sensi del presente titolo si intende per:

a)agente biologico: qualsiasi microrganismo anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni;


CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI BIOLOGICI (ex Dlgs 626/94)

Agente biologico del gruppo 1

Agente biologico del gruppo 2 (virus epatite A, virus influenzali e parainfluenzali, neisseria meningitis, toxoplasma gondii)

Agente biologico del gruppo 3 (virus epatite B, C, E, virus hiv, micobacterio della Tb)

Agente biologico del gruppo 4 (virus ebola)


Agenti biologici gruppo 1 e 2

  • a) gruppo 1: .. presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani;

  • b) gruppo 2: .. può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaga nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche;


Agenti biologici del Gruppo 3

  • …… può causare malattie gravi in soggetti umani

  • costituisce un serio rischio per i lavoratori;

  • può propagarsi nella comunità,

  • di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche;


Agente biologico gruppo 4

  • può provocare malattie gravi in soggetti umani

  • costituisce un serio rischio per i lavoratori

  • può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità;

  • non sono disponibili, di norma, efficaci misure profilattiche o terapeutiche


.. Allegato

4.Attività nei servizi sanitari, comprese le unità di isolamento e post-mortem.

5.Attività nei laboratori clinici, veterinari e diagnostici,( esclusi i laboratori di diagnosi microbiologica*).

Tali attività, pur non comportando la deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono implicare il rischio di esposizioni dei lavoratori agli stessi

* Equiparati a uso deliberato e intenzionale


Rischi biologici nelle strutture sanitarie

  • Agenti per via di tramissione

    • Ematica (liquidi biologici)

    • Aerogena

    • Da contatto


Contenimento del rischio

  • Procedure amministrative di contenimento.

    • Valutazione del rischio

    • Protocolli di contenimento

    • Misure di controllo pre e post-esposizione

  • Provvedimenti strutturali e ambientali

  • Uso di DPI

  • Vaccinazione con vaccini di provata efficacia con adeguato rapporto costo beneficio.

  • Sorveglianza sanitaria.

    • Periodica (?) e postespositiva


  • Sorveglianza Sanitaria

    • Generalmente non utile per agenti a trasmissione ematica

      • Sorveglianza degli eventi infortunistici

    • Utile controllo annuale reattività tubercolinica per TB

    • Sorveglianza a richiesta del lavoratore se sintomatico

    • Sorveglianza e profilasi per eventi epidemici e postespositiva


    Misure amministrativeValutazione del rischio

    • effettuare una valutazione del rischio biologico;

    • individuare le misure atte alla riduzione dello stesso;

    • classificare il personale in relazione all'esposizione;

    • consentire una sorveglianza efficace ed efficiente.


    Valutazione del rischio biologico

    Pinf =PxFx E

    Pinf = probabilità di contrarre l’infezione (malattia )

    P = probabilità che il soggetto fonte sia infetto

    F= frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto

    E= efficacia di trasmissione


    Rischio Biologico

    • Rischio base: prevalenza nella popolazione che utilizza la struttura

    • cumulativo (da contatto inapparente)*

      • durante l'esecuzione delle proprie normali occupazioni lavorative indipendentemente da eventi infortunistici

    • da esposizione nota

      • Infortuni

      • Esposizoni accidentali note

        • microepidemie


    Rischio biologico

    • probabilità di esposizione: tipologia del reparto/UO/settore;

    • intensità di esposizione: tipologia di lavoro e delle manovre;

    • frequenza di esposizione: tempo occupato nello svolgimento di determinate manovre a rischio più o meno elevato;

    • professionalità dell'operatore:

    • dispositivi di protezione individuale adeguati (DPI)


    Agenti a trasmissione ematica: VIRUS

    HIV

    HBV

    HCV


    Hiv, Epatite B e CItalia

    • Nella popolazione italiana:

      • 1-2% è positivo per HBV, 0,1% per HIV ed il 3-16% per HCV secondo l’area e l’età (più alto al sud e tra gli oltre i 60 anni)

    • Tra i ricoverati la frequenza è più alta:

      • 2% è positivo per HBV

      • 4% per HCV,1% per HIV con variazioni importanti tra i reparti

    • Tossicodipendenti: 40%


    Frequenza di operatori sanitari positivi per markers virali (Siop)

    • HBV 2,3%

    • HIV 0,2%

    • HCV 1%

      Questi dati confermano altri dati nazionali ed evidenziano che il rischio di sieroconversione conseguente al lavoro è contenuto.


    Distribuzione percentuale degli infortuni per luogo di accadimentoSiroH


    Cause di incidenti

    • Scarsa formazione

      • Manovre errate o nuovi strumenti

      • Aghi e siringhe abbandonati o non opportunamente smaltiti

      • Utilizzo errato di DPI (Guanti mal indossati)

      • Utilizzo di DPI non adeguati

    • Organizzazione del lavoro

      • Carenze di organico

      • Fretta

    • Strumenti inidonei

    • Emergenze e colluttazioni


    Situazioni di rischio

    • Luogo

      • Camera del paziente

      • Sala operatoria

    • Manovra

      • Iniezioni e prelievi

      • Flebectomia

    • Strumento

      • Ago da siringa

      • Butterfly


    Prevenzione

    • Protocolli

    • Uso di prodotti sicuri

    • DPI

    • Organizzazione

    • Formazione

    • Sorveglianza sanitaria

    !


    Agenti a trasmissione ematica

    • Prevenzione di punture e tagli accidentali e da contatti con le mucose di materiale biologico potenzialmente infetto (epatite B, C, virus HIV).

      • Uso di DPI (uso di camici, guanti idonei ed eventualmente maschere e occhiali protettivi a seconda della procedura),

      • Profilassi post espositiva (PPE).

    • Vaccinazione con vaccini di provata efficacia con adeguato rapporto rischio/beneficio.


    Misure preventive

    • Precauzioni Standard

    • Precauzioni dedicate

      • Non rincappucciare gli aghi

      • Usare dispositivi di smaltimento

    • Strumenti

      • Strumenti appositamente disegnati

        • Siringhe

        • Cateteri EV

        • Box di smaltimento adeguatamente disposti

    • Organizzazione


    I Dispositivi di protezione Individuale

    • Guanti

    • Camici specifici

    • Maschere, semimaschere

    • Occhiali protettivi

      e schermi facciali


    Guanti


    Visiere o schermi facciali


    Box di smaltimento

    • Poter operare con una sola mano

    • Percorso libero

    • Idonea allocazione

      • Postura in piedi: 1 mt sopra la superficie, alla parete

      • Postura seduta: 60-70 cm dal pavimento


    Sorveglianza dell’evento infortunio (Pre-esposizione)

    • Informazione e formazione degli operatori

    • Disponibilità di prodotti farmaceutici e di presidi di prevenzione e protezione

    • Disponibilità di adeguati DPI

      • Guanti

      • Siringhe con aghi protetti

    • Protocollo di gestione


    Sorveglianza dell’evento infortunio (Post-esposizione)

    • Misure immediate al momento dell'incidente

      • (favorire il sanguinamento della ferita, lavaggio, disinfezione)

    • Raccolta delle informazioni disponibili relative al paziente fonte

    • Segnalazione al Medico Competente e al Servizio di Prevenzione e Protezione

    • Stima del rischio relativo allo specifico incidente e councelling dell'esposto

    • Valutazione della necessità di profilassi post-esposizione con antiretrovirali, e di altre eventuali misure di profilassi (p. es. vaccinazione o immunoglobuline anti-HBV)


    Valutazione post esposizione

    Basso , Medio, Alto rischio

    • Tipologia dell’infortunio

      • Ferita (profonda, superficiale)

      • Cute e mucose lese o sane

    • Tipologia della fonte

      • Nota (+ o -)

      • Ignota


    Profilassi Post Esposizione(PPE)

    • HBV (se non vaccinato)

      • Human-big una fiala + Engerix 1 fiala;

    • HCV

      • non profilassi efficace, alcuni centri raccomandano l’impiego di Ig Umane aspecifiche;

    • HIV PPE-HIV


    Malattie trasmesse per via aerea in ambiente sanitario


    Trasmissione Micobatteri TB

    Paradigma per trasmissione per via aerea

    • Agente biologico classe 3

    • La trasmissione richiede droplet nuclei infettivi

      • Sufficientemente piccoli da raggiungere gli alveoli

        • 0.1-5 mm

      • In quantità sufficiente


    TB nei lavoratori della sanitàFonti

    • OSHA Occupational Exposure to Tuberculosis; Proposed Rule - 62:54159-54309- 1998

    • .CDC/NIOH Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories 1993;8395

    • Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR. 1994;43(RR-13):1-132.

    • Centers for Disease Control and Prevention. Immunizzation of health care workers , 1994. MMWR. 1997;46 (RR-18)

    • Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano –Provvedimento 17 dicembre 1998 – Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112

    • Regione Piemonte: Protocollo per la prevenzione della Tubercolosi nei lavoratori della sanità

      • in Protocolli operativi per il controllo della TB umana in Piemonte (Luglio 2000)


    Probabilità di infezione da Agenti Biologici a Trasmissione Aerogena

    P =

    Particelle *Tempo

    /Volume

    Particelle= N. di droplet nuclei

    Volume = Volume d’aria condiviso e ventilazione

    Tempo = Tempo di esposizione


    TB: Fonti di contagio

    • La principale fonte di contagio è il malato di TB contagiosa

      • non diagnosticato

      • non adeguatamente trattato (RHZ)

      • non isolato


    Frequenza di viraggi tra i contatti per tipo di contatto e tipo di caso


    Definizione di infettività per TB

    • Il paziente deve essere considerato infettivo se

      • Ha TB polmonare o laringea

        E

        • Tossisce o esegue procedure che stimolano la tosse

          O

        • Ha evidenza di BAAR nell’escreato spontaneo

        • Non riceve terapia o ha appena iniziato la terapia o non risponde alla terapia


    Definizione di infettività (cont)

    Il paziente non deve essere più considerato infettivo se:

    • La positività del BAAR diretto non è confermata in coltura

      O

    • Segue terapia adeguata (da 15 gg) e

    • Ha un significativo miglioramento clinico e

    • Ha 3 escreati negativi per BAAR (on non espettora più)


    Ambienti a rischio per TB

    • Ospedali e strutture sanitarie

      • Che accettano abitualmente e intenzionalmente malati di TB (tisiologie, malattie infettive, dispensari)

      • Che possono occasionalmente accettare malati di TB

        Rischio per il personale e gli ospiti


    TB PiemonteProporzione indigeni immigrati


    Incidenza di TB tra gruppi a rischio(OR verso popolazione generale)


    Figura 1: ARI*1.000 per struttura e professione

    1% = 50 casi attesi su 100,000; osservati 70%°°°


    TB nosocomiale

    • Trasmissione ospedaliera di TB-MDR

      • 15 episodi in USA

      • 2 episodi in Lombardia (> 50 soggetti infettati)

        • Malattie infettive

        • Dimostrata efficacia misure di controllo


    Strategie WHO per il controllo della TB negli ospedali 1999

    Misure amministrative

    • Valutazione del rischio

    • Protocolli (accettazione, terapia, isolamento)

    • Formazione informazione

    • Sorveglianza sanitaria (Survey tubercolina)

  • Misure ambientali

    • Aerazione (naturale, meccanica)

    • UV

  • Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)

    • In aree con rischio non contenibile (laboratori di microbiologia, broncologie, Isolamento R, AP, ….)


  • Valutazione del rischio TB(pericolo)

    1) Minimo : non pazienti TB e bacino d'utenza con nessun caso di TB negli ultimi 2 anni

    2) Molto limitato: i pazienti con TB non sono ricoverati (ambulatori, PS)

    3) Limitato: ricoverati < 6 TB l’anno (occasionale).

    • Medio : >= 6 TB/anno ricoverati (abituale)

      • +situazioni particolari (ADI, PS, endoscopia, AP)


    TB:Alto Rischio

    • Situazione da correggere

      • ARI > che in popolazione di riferimento

      • Casi di trasmissione ospedaliera

      • Casi di malattia tra i dipendenti

      • Clusters di conversione (> 2)

      • Documentatatrasmissione da pazienti a lavoratori


    Principio guida

    La prevenzione primaria della TB si attua con:

    DIAGNOSI E TRATTAMENTO TEMPESTIVO ED EFFICACE DEI CASI CONTAGIOSI


    Misure di contenimentoBarriere primarie

    • Ridurre il numero di persone esposte

      • Tempestiva identificazione, isolamento e trattamento dei malati contagiosi;

      • Riduzione numero esposti e contatti;

      • corrette pratiche nel personale

        • Formazione, informazione e addestramento del personale


    Controllo della fonte

    • Diagnosi tempestiva e precoce.

      • Nella comunità.

      • In tutte le strutture.

    • Controllo dell’emissione di d.n.

      • Nelle strutture di ricovero.

        • Mascherine.

        • Filtri Hepa.


    Cause del ritardo diagnostico(da Rieder 1993)

    Visita medica

    Inizio sintomi

    Accesso al medico

    Inizio terapia

    diagnosi


    Procedure di diagnosi

    • RX torace

      • 1 ora

    • BAAR

      • 24 ore

    • Coltura

      • Per conferma


    Riduzione del numero di ESPOSTI

    • Isolamento respiratorio

      (Nelle strutture ospedaliere)

      • Raccomandato da linee guida per TB contagiosa sospetta o accertata

        • CDC 1994

        • WHO 1999

        • AIPO 1997

        • Linee Guida Italia

    • Isolamento domiciliare


    Procedure principali

    • Tutti (rischio non minimo)

      • Sorveglianza laboratori e registri e Revisione cartelle cliniche

      • Sorveglianza tubercolinica (annuale ?)

      • Formazione e informazione

    • Reparti che ricoverano abitualmente casi contagiosi

      • Procedure di isolamento (stanze a pressione negativa)

      • DPI

      • Misure ambientali

        • Vaccinazione ?

    • Reparti che ricoverano occasionalmente malati contagiosi

      • Procedure di ammissione e Protocolli diagnostici

        • isolamento precauzionale

      • Isolamento farmacologico e dimissione (protetta) o trasferimento

    • Procedure speciali per endoscopie, aerosol, sala settoria

    • Misure di contenimento livello III per laboratori di micobatteriologia dove si praticano colture


    Cause del ritardo diagnostico(da Rieder 1993)

    Inizio sintomi

    Accesso al medico

    Inizio terapia

    diagnosi


    Procedure di diagnosi

    • RX torace

      • 1 ora

    • BAAR

      • 24 ore

    • Coltura

      • Per conferma


    Effetto del trattamento sulla carica bacillare


    Definizione di infettività

    • Il paziente deve essere considerato infettivo se

      • Ha TB polmonare o laringea

        E

        • Tossisce o esegue procedure che stimolano la tosse

          O

        • Ha evidenza di BAAR nell’escreato spontaneo

        • Non riceve terapia o ha appena iniziato la terapia o non risponde alla terapia


    Definizione di infettività (cont)

    Il paziente non deve essere più considerato infettivo se:

    • La positività del BAAR diretto non è confermata in coltura

      O

    • Segue terapia adeguata (da 15-20 gg) e

    • Ha un significativo miglioramento clinico e

    • Ha 3 escreati negativi per BAAR (o non espettora più)


    Riduzione del numero di ESPOSTI

    • Isolamento respiratorio

      (Nelle strutture ospedaliere)

      • Raccomandato da linee guida per TB contagiosa sospetta o accertata

        • CDC 1994

        • WHO 1999

        • AIPO 1997

        • Linee Guida Italia

    • Isolamento domiciliare


    Principi dell’isolamento

    • Ridurre il numero di nuovi contatti

      • La maggior parte dei contagi avviene prima della diagnosi

      • Impedire che si contagino nuovi contatti o contatti non infettati

    • Ambiente idoneo per aerazione, illuminazione, isolamento

    • Formazione, informazione ed educazione

      • Del malato

      • Dei familiari

      • Del personale addetto all’assistenza


    Ricovero ?

    • Non è obbligatorio il ricovero dei pazienti contagiosi

      • Studio di Madras

    • Il ricovero va ridotta al minimo:

      • il paziente non ha idonee condizioni abitative

      • è affetto da forma polmonare grave

      • deve essere ricoverato per altre cause


    Isolamento a domicilio

    • Informare ed educare il paziente ed i familiari

      • Allontanare possibilmente i minori e soggetti HIV+

  • Garantire la massima ventilazione dell’ambiente

  • Il paziente stia in camera da solo e non esca se non per recarsi alla clinica TB

  • Mascherina sul volto di fronte a visitatori o per le uscite

  • ASSUMERE REGOLARMENTE TERAPIA EFFICACE

    • Isolamento farmacologico


  • Misure di contenimentoBarriere secondarie

    • Secondo livello

      • interventi di tipo strutturale per ridurre la diffusione e la concentrazione dei batteri nelle zone dove l’esposizione è obbligata

        • ventilazione, pressione negativa etc ...


    Controllo dell’ambiente

    • Ventilazione

      • Naturale

        • Tutte le strutture

      • Artificiale

        • Strutture di trattamento

      • Filtri HEPA

        • In tutte le strutture se riciclo d’aria

    • Disinfezione

      • Naturale

        • Tutte le strutture

    • UV

    • Disinfettanti ?


    Effetto dei ricambi d’aria sulla Probabilità di infezione


    Metodi di controllo con ricambi d’aria


    Camera a pressione negativa


    Reparto di isolamento


    Stanza di isolamento


    Stanza di isolamento (2)


    Effetti degli UV a 12AC/h

    OFF

    ON 17W


    UVGI al soffitto


    UVI nei condotti d’aria


    Ricircolazione d’aria HEPA+UVI


    Misure di contenimento

    • Terzo livello

      • uso di mezzi di protezione individuale adeguati (DPI)

        • filtranti facciali

      • Sorveglianza sanitaria

      • Profilassi delle infezioni

      • Vaccino ?


    DPI

    • Inefficaci le mascherine chirurgiche

      • Indicate per il malato

    • Raccomandati filtranti facciali

      • Classe BH 2 = 95% cf

        • In isolamento

        • In reparti e PS

      • Classe BH 3 = 99% cf 0,3 mcm

        • Laboratori microbiologia

        • Anatomie patologiche

        • Broncologie


    Sorveglianza e profilassi

    • Sorveglianza sanitaria

      • Test tubercolinico preventivo e periodico (1 anno se rischio >= limitato)

        • Escludere TBa negli infettati

      • Segnalazione di contatti non protetti o sintomi sospetti


    ProfilassiTerapia Preventiva dell’Infezione TB Latente

    • Efficacia in studi clinici controllati > 60%

      • Evidenza A per INI 9 mesi

      • Evidenza B per altri regimi

    • Efficacia reale sul campo < 30%

      • Scarsa adesione

      • Effetti collaterali ?


    Tempo di sopravvivenza in TPITbL

    M.Bugiani Unpublished


    Raccomandazione IPT per risposta al TST in operatori sanitaria

    • Controllo base (assunzione)

      • >= 15 mm

        • Età < 35 anni

        • Mai trattato

    • Controlli periodici

      • Viraggio= Incremento di diametro >=10 mm tra i due controlli

        • Effetto booster

    • Post esposizione

      • Contatto non previsto e non protetto con paziente contagioso (>24 ore)

    • Viraggio= Incremento di diametro >= 5 mm


    Vaccino

    • BCG non efficace negli adulti

    • Non più obbligatorio

      • In situazioni a rischio di contagio da MDR

      • Se controindicazioni a profilassi

    • Ricerca di nuovi vaccini efficaci


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