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Corso DPI RISCHIO BIOLOGICO

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Corso DPI RISCHIO BIOLOGICO. Regione Piemonte 2003. RICHIAMI LEGISLATIVI. DECRETO LEGISLATIVO 19 Settembre 1994, n° 626 DI ATTUAZIONE DELLA DIR. 89/391 CE + 7 DIRETTIVE COLLEGATE TESTO COORDINATO CON IL DECRETO LEGISLATIVO 19 Marzo 1996 n° 242, DI MODIFICA.

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corso dpi rischio biologico

Corso DPIRISCHIO BIOLOGICO

Regione Piemonte 2003

richiami legislativi
RICHIAMI LEGISLATIVI
  • DECRETO LEGISLATIVO 19 Settembre 1994, n° 626
    • DI ATTUAZIONE DELLA DIR. 89/391 CE + 7 DIRETTIVE COLLEGATE
  • TESTO COORDINATO CON IL DECRETO LEGISLATIVO 19 Marzo 1996 n° 242, DI MODIFICA.
titolo viii protezione da agenti biologici
TITOLO VIII PROTEZIONE DA AGENTI BIOLOGICI

CAPO I ART. 73 Campo di applicazione dell’ART.74

1. Ai sensi del presente titolo si intende per:

a)agente biologico: qualsiasi microrganismo anche se geneticamente modificato, coltura cellulare ed endoparassita umano che potrebbe provocare infezioni, allergie o intossicazioni;

classificazione degli agenti biologici ex dlgs 626 94
CLASSIFICAZIONE DEGLI AGENTI BIOLOGICI (ex Dlgs 626/94)

Agente biologico del gruppo 1

Agente biologico del gruppo 2 (virus epatite A, virus influenzali e parainfluenzali, neisseria meningitis, toxoplasma gondii)

Agente biologico del gruppo 3 (virus epatite B, C, E, virus hiv, micobacterio della Tb)

Agente biologico del gruppo 4 (virus ebola)

agenti biologici gruppo 1 e 2
Agenti biologici gruppo 1 e 2
  • a) gruppo 1: .. presenta poche probabilità di causare malattie in soggetti umani;
  • b) gruppo 2: .. può causare malattie in soggetti umani e costituire un rischio per i lavoratori; è poco probabile che si propaga nella comunità; sono di norma disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche;
agenti biologici del gruppo 3
Agenti biologici del Gruppo 3
  • …… può causare malattie gravi in soggetti umani
  • costituisce un serio rischio per i lavoratori;
  • può propagarsi nella comunità,
  • di norma sono disponibili efficaci misure profilattiche o terapeutiche;
agente biologico gruppo 4
Agente biologico gruppo 4
  • può provocare malattie gravi in soggetti umani
  • costituisce un serio rischio per i lavoratori
  • può presentare un elevato rischio di propagazione nella comunità;
  • non sono disponibili, di norma, efficaci misure profilattiche o terapeutiche
allegato
.. Allegato

4.Attività nei servizi sanitari, comprese le unità di isolamento e post-mortem.

5.Attività nei laboratori clinici, veterinari e diagnostici,( esclusi i laboratori di diagnosi microbiologica*).

Tali attività, pur non comportando la deliberata intenzione di operare con agenti biologici, possono implicare il rischio di esposizioni dei lavoratori agli stessi

* Equiparati a uso deliberato e intenzionale

rischi biologici nelle strutture sanitarie
Rischi biologici nelle strutture sanitarie
  • Agenti per via di tramissione
    • Ematica (liquidi biologici)
    • Aerogena
    • Da contatto
contenimento del rischio
Contenimento del rischio
  • Procedure amministrative di contenimento.
      • Valutazione del rischio
      • Protocolli di contenimento
      • Misure di controllo pre e post-esposizione
  • Provvedimenti strutturali e ambientali
  • Uso di DPI
  • Vaccinazione con vaccini di provata efficacia con adeguato rapporto costo beneficio.
  • Sorveglianza sanitaria.
    • Periodica (?) e postespositiva
sorveglianza sanitaria
Sorveglianza Sanitaria
  • Generalmente non utile per agenti a trasmissione ematica
    • Sorveglianza degli eventi infortunistici
  • Utile controllo annuale reattività tubercolinica per TB
  • Sorveglianza a richiesta del lavoratore se sintomatico
  • Sorveglianza e profilasi per eventi epidemici e postespositiva
misure amministrative valutazione del rischio
Misure amministrativeValutazione del rischio
  • effettuare una valutazione del rischio biologico;
  • individuare le misure atte alla riduzione dello stesso;
  • classificare il personale in relazione all\'esposizione;
  • consentire una sorveglianza efficace ed efficiente.
slide13

Valutazione del rischio biologico

Pinf =PxFx E

Pinf = probabilità di contrarre l’infezione (malattia )

P = probabilità che il soggetto fonte sia infetto

F= frequenza dei contatti utili tra soggetto fonte ed esposto

E= efficacia di trasmissione

rischio biologico
Rischio Biologico
  • Rischio base: prevalenza nella popolazione che utilizza la struttura
  • cumulativo (da contatto inapparente)*
    • durante l\'esecuzione delle proprie normali occupazioni lavorative indipendentemente da eventi infortunistici
  • da esposizione nota
    • Infortuni
    • Esposizoni accidentali note
        • microepidemie
rischio biologico1
Rischio biologico
  • probabilità di esposizione: tipologia del reparto/UO/settore;
  • intensità di esposizione: tipologia di lavoro e delle manovre;
  • frequenza di esposizione: tempo occupato nello svolgimento di determinate manovre a rischio più o meno elevato;
  • professionalità dell\'operatore:
  • dispositivi di protezione individuale adeguati (DPI)
hiv epatite b e c italia
Hiv, Epatite B e CItalia
  • Nella popolazione italiana:
    • 1-2% è positivo per HBV, 0,1% per HIV ed il 3-16% per HCV secondo l’area e l’età (più alto al sud e tra gli oltre i 60 anni)
  • Tra i ricoverati la frequenza è più alta:
    • 2% è positivo per HBV
    • 4% per HCV,1% per HIV con variazioni importanti tra i reparti
  • Tossicodipendenti: 40%
frequenza di operatori sanitari positivi per markers virali siop
Frequenza di operatori sanitari positivi per markers virali (Siop)
  • HBV 2,3%
  • HIV 0,2%
  • HCV 1%

Questi dati confermano altri dati nazionali ed evidenziano che il rischio di sieroconversione conseguente al lavoro è contenuto.

cause di incidenti
Cause di incidenti
  • Scarsa formazione
    • Manovre errate o nuovi strumenti
    • Aghi e siringhe abbandonati o non opportunamente smaltiti
    • Utilizzo errato di DPI (Guanti mal indossati)
    • Utilizzo di DPI non adeguati
  • Organizzazione del lavoro
    • Carenze di organico
    • Fretta
  • Strumenti inidonei
  • Emergenze e colluttazioni
situazioni di rischio
Situazioni di rischio
  • Luogo
    • Camera del paziente
    • Sala operatoria
  • Manovra
    • Iniezioni e prelievi
    • Flebectomia
  • Strumento
    • Ago da siringa
    • Butterfly
prevenzione
Prevenzione
  • Protocolli
  • Uso di prodotti sicuri
  • DPI
  • Organizzazione
  • Formazione
  • Sorveglianza sanitaria

!

agenti a trasmissione ematica
Agenti a trasmissione ematica
  • Prevenzione di punture e tagli accidentali e da contatti con le mucose di materiale biologico potenzialmente infetto (epatite B, C, virus HIV).
    • Uso di DPI (uso di camici, guanti idonei ed eventualmente maschere e occhiali protettivi a seconda della procedura),
    • Profilassi post espositiva (PPE).
  • Vaccinazione con vaccini di provata efficacia con adeguato rapporto rischio/beneficio.
misure preventive
Misure preventive
  • Precauzioni Standard
  • Precauzioni dedicate
    • Non rincappucciare gli aghi
    • Usare dispositivi di smaltimento
  • Strumenti
    • Strumenti appositamente disegnati
      • Siringhe
      • Cateteri EV
      • Box di smaltimento adeguatamente disposti
  • Organizzazione
i dispositivi di protezione individuale
I Dispositivi di protezione Individuale
  • Guanti
  • Camici specifici
  • Maschere, semimaschere
  • Occhiali protettivi

e schermi facciali

box di smaltimento
Box di smaltimento
  • Poter operare con una sola mano
  • Percorso libero
  • Idonea allocazione
    • Postura in piedi: 1 mt sopra la superficie, alla parete
    • Postura seduta: 60-70 cm dal pavimento
sorveglianza dell evento infortunio pre esposizione
Sorveglianza dell’evento infortunio (Pre-esposizione)
  • Informazione e formazione degli operatori
  • Disponibilità di prodotti farmaceutici e di presidi di prevenzione e protezione
  • Disponibilità di adeguati DPI
    • Guanti
    • Siringhe con aghi protetti
  • Protocollo di gestione
sorveglianza dell evento infortunio post esposizione
Sorveglianza dell’evento infortunio (Post-esposizione)
  • Misure immediate al momento dell\'incidente
    • (favorire il sanguinamento della ferita, lavaggio, disinfezione)
  • Raccolta delle informazioni disponibili relative al paziente fonte
  • Segnalazione al Medico Competente e al Servizio di Prevenzione e Protezione
  • Stima del rischio relativo allo specifico incidente e councelling dell\'esposto
  • Valutazione della necessità di profilassi post-esposizione con antiretrovirali, e di altre eventuali misure di profilassi (p. es. vaccinazione o immunoglobuline anti-HBV)
valutazione post esposizione
Valutazione post esposizione

Basso , Medio, Alto rischio

  • Tipologia dell’infortunio
    • Ferita (profonda, superficiale)
    • Cute e mucose lese o sane
  • Tipologia della fonte
    • Nota (+ o -)
    • Ignota
profilassi post esposizione ppe
Profilassi Post Esposizione(PPE)
  • HBV (se non vaccinato)
    • Human-big una fiala + Engerix 1 fiala;
  • HCV
    • non profilassi efficace, alcuni centri raccomandano l’impiego di Ig Umane aspecifiche;
  • HIV PPE-HIV
trasmissione micobatteri tb
Trasmissione Micobatteri TB

Paradigma per trasmissione per via aerea

  • Agente biologico classe 3
  • La trasmissione richiede droplet nuclei infettivi
    • Sufficientemente piccoli da raggiungere gli alveoli
      • 0.1-5 mm
    • In quantità sufficiente
tb nei lavoratori della sanit fonti
TB nei lavoratori della sanitàFonti
  • OSHA Occupational Exposure to Tuberculosis; Proposed Rule - 62:54159-54309- 1998
  • .CDC/NIOH Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories 1993;8395
  • Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994. MMWR. 1994;43(RR-13):1-132.
  • Centers for Disease Control and Prevention. Immunizzation of health care workers , 1994. MMWR. 1997;46 (RR-18)
  • Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e le Province Autonome di Trento e Bolzano –Provvedimento 17 dicembre 1998 – Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art. 115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112
  • Regione Piemonte: Protocollo per la prevenzione della Tubercolosi nei lavoratori della sanità
        • in Protocolli operativi per il controllo della TB umana in Piemonte (Luglio 2000)
probabilit di infezione da agenti biologici a trasmissione aerogena
Probabilità di infezione da Agenti Biologici a Trasmissione Aerogena

P =

Particelle *Tempo

/Volume

Particelle= N. di droplet nuclei

Volume = Volume d’aria condiviso e ventilazione

Tempo = Tempo di esposizione

tb fonti di contagio
TB: Fonti di contagio
  • La principale fonte di contagio è il malato di TB contagiosa
    • non diagnosticato
    • non adeguatamente trattato (RHZ)
    • non isolato
definizione di infettivit per tb
Definizione di infettività per TB
  • Il paziente deve essere considerato infettivo se
    • Ha TB polmonare o laringea

E

      • Tossisce o esegue procedure che stimolano la tosse

O

      • Ha evidenza di BAAR nell’escreato spontaneo
      • Non riceve terapia o ha appena iniziato la terapia o non risponde alla terapia
definizione di infettivit cont
Definizione di infettività (cont)

Il paziente non deve essere più considerato infettivo se:

  • La positività del BAAR diretto non è confermata in coltura

O

  • Segue terapia adeguata (da 15 gg) e
  • Ha un significativo miglioramento clinico e
  • Ha 3 escreati negativi per BAAR (on non espettora più)
ambienti a rischio per tb
Ambienti a rischio per TB
  • Ospedali e strutture sanitarie
    • Che accettano abitualmente e intenzionalmente malati di TB (tisiologie, malattie infettive, dispensari)
    • Che possono occasionalmente accettare malati di TB

Rischio per il personale e gli ospiti

figura 1 ari 1 000 per struttura e professione
Figura 1: ARI*1.000 per struttura e professione

1% = 50 casi attesi su 100,000; osservati 70%°°°

tb nosocomiale
TB nosocomiale
  • Trasmissione ospedaliera di TB-MDR
    • 15 episodi in USA
    • 2 episodi in Lombardia (> 50 soggetti infettati)
      • Malattie infettive
      • Dimostrata efficacia misure di controllo
strategie who per il controllo della tb negli ospedali 1999
Strategie WHO per il controllo della TB negli ospedali 1999

Misure amministrative

    • Valutazione del rischio
    • Protocolli (accettazione, terapia, isolamento)
    • Formazione informazione
    • Sorveglianza sanitaria (Survey tubercolina)
  • Misure ambientali
    • Aerazione (naturale, meccanica)
    • UV
  • Dispositivi di Protezione Individuale (DPI)
    • In aree con rischio non contenibile (laboratori di microbiologia, broncologie, Isolamento R, AP, ….)
valutazione del rischio tb pericolo
Valutazione del rischio TB(pericolo)

1) Minimo : non pazienti TB e bacino d\'utenza con nessun caso di TB negli ultimi 2 anni

2) Molto limitato: i pazienti con TB non sono ricoverati (ambulatori, PS)

3) Limitato: ricoverati < 6 TB l’anno (occasionale).

  • Medio : >= 6 TB/anno ricoverati (abituale)
    • +situazioni particolari (ADI, PS, endoscopia, AP)
tb alto rischio
TB:Alto Rischio
  • Situazione da correggere
    • ARI > che in popolazione di riferimento
    • Casi di trasmissione ospedaliera
    • Casi di malattia tra i dipendenti
    • Clusters di conversione (> 2)
    • Documentatatrasmissione da pazienti a lavoratori
principio guida
Principio guida

La prevenzione primaria della TB si attua con:

DIAGNOSI E TRATTAMENTO TEMPESTIVO ED EFFICACE DEI CASI CONTAGIOSI

misure di contenimento barriere primarie
Misure di contenimentoBarriere primarie
  • Ridurre il numero di persone esposte
    • Tempestiva identificazione, isolamento e trattamento dei malati contagiosi;
    • Riduzione numero esposti e contatti;
    • corrette pratiche nel personale
        • Formazione, informazione e addestramento del personale
controllo della fonte
Controllo della fonte
  • Diagnosi tempestiva e precoce.
    • Nella comunità.
    • In tutte le strutture.
  • Controllo dell’emissione di d.n.
    • Nelle strutture di ricovero.
      • Mascherine.
      • Filtri Hepa.
cause del ritardo diagnostico da rieder 1993
Cause del ritardo diagnostico(da Rieder 1993)

Visita medica

Inizio sintomi

Accesso al medico

Inizio terapia

diagnosi

procedure di diagnosi
Procedure di diagnosi
  • RX torace
    • 1 ora
  • BAAR
    • 24 ore
  • Coltura
    • Per conferma
riduzione del numero di esposti
Riduzione del numero di ESPOSTI
  • Isolamento respiratorio

(Nelle strutture ospedaliere)

    • Raccomandato da linee guida per TB contagiosa sospetta o accertata
      • CDC 1994
      • WHO 1999
      • AIPO 1997
      • Linee Guida Italia
  • Isolamento domiciliare
procedure principali
Procedure principali
  • Tutti (rischio non minimo)
    • Sorveglianza laboratori e registri e Revisione cartelle cliniche
    • Sorveglianza tubercolinica (annuale ?)
    • Formazione e informazione
  • Reparti che ricoverano abitualmente casi contagiosi
    • Procedure di isolamento (stanze a pressione negativa)
    • DPI
    • Misure ambientali
      • Vaccinazione ?
  • Reparti che ricoverano occasionalmente malati contagiosi
    • Procedure di ammissione e Protocolli diagnostici
      • isolamento precauzionale
    • Isolamento farmacologico e dimissione (protetta) o trasferimento
  • Procedure speciali per endoscopie, aerosol, sala settoria
  • Misure di contenimento livello III per laboratori di micobatteriologia dove si praticano colture
cause del ritardo diagnostico da rieder 19931
Cause del ritardo diagnostico(da Rieder 1993)

Inizio sintomi

Accesso al medico

Inizio terapia

diagnosi

procedure di diagnosi1
Procedure di diagnosi
  • RX torace
    • 1 ora
  • BAAR
    • 24 ore
  • Coltura
    • Per conferma
definizione di infettivit
Definizione di infettività
  • Il paziente deve essere considerato infettivo se
    • Ha TB polmonare o laringea

E

      • Tossisce o esegue procedure che stimolano la tosse

O

      • Ha evidenza di BAAR nell’escreato spontaneo
      • Non riceve terapia o ha appena iniziato la terapia o non risponde alla terapia
definizione di infettivit cont1
Definizione di infettività (cont)

Il paziente non deve essere più considerato infettivo se:

  • La positività del BAAR diretto non è confermata in coltura

O

  • Segue terapia adeguata (da 15-20 gg) e
  • Ha un significativo miglioramento clinico e
  • Ha 3 escreati negativi per BAAR (o non espettora più)
riduzione del numero di esposti1
Riduzione del numero di ESPOSTI
  • Isolamento respiratorio

(Nelle strutture ospedaliere)

    • Raccomandato da linee guida per TB contagiosa sospetta o accertata
      • CDC 1994
      • WHO 1999
      • AIPO 1997
      • Linee Guida Italia
  • Isolamento domiciliare
principi dell isolamento
Principi dell’isolamento
  • Ridurre il numero di nuovi contatti
    • La maggior parte dei contagi avviene prima della diagnosi
    • Impedire che si contagino nuovi contatti o contatti non infettati
  • Ambiente idoneo per aerazione, illuminazione, isolamento
  • Formazione, informazione ed educazione
    • Del malato
    • Dei familiari
    • Del personale addetto all’assistenza
ricovero
Ricovero ?
  • Non è obbligatorio il ricovero dei pazienti contagiosi
    • Studio di Madras
  • Il ricovero va ridotta al minimo:
    • il paziente non ha idonee condizioni abitative
    • è affetto da forma polmonare grave
    • deve essere ricoverato per altre cause
isolamento a domicilio
Isolamento a domicilio
  • Informare ed educare il paziente ed i familiari
      • Allontanare possibilmente i minori e soggetti HIV+
  • Garantire la massima ventilazione dell’ambiente
  • Il paziente stia in camera da solo e non esca se non per recarsi alla clinica TB
  • Mascherina sul volto di fronte a visitatori o per le uscite
  • ASSUMERE REGOLARMENTE TERAPIA EFFICACE
    • Isolamento farmacologico
misure di contenimento barriere secondarie
Misure di contenimentoBarriere secondarie
  • Secondo livello
    • interventi di tipo strutturale per ridurre la diffusione e la concentrazione dei batteri nelle zone dove l’esposizione è obbligata
      • ventilazione, pressione negativa etc ...
controllo dell ambiente
Controllo dell’ambiente
  • Ventilazione
    • Naturale
      • Tutte le strutture
    • Artificiale
      • Strutture di trattamento
    • Filtri HEPA
      • In tutte le strutture se riciclo d’aria
  • Disinfezione
    • Naturale
        • Tutte le strutture
    • UV
    • Disinfettanti ?
misure di contenimento
Misure di contenimento
  • Terzo livello
    • uso di mezzi di protezione individuale adeguati (DPI)
      • filtranti facciali
    • Sorveglianza sanitaria
    • Profilassi delle infezioni
    • Vaccino ?
slide78
DPI
  • Inefficaci le mascherine chirurgiche
    • Indicate per il malato
  • Raccomandati filtranti facciali
    • Classe BH 2 = 95% cf
      • In isolamento
      • In reparti e PS
    • Classe BH 3 = 99% cf 0,3 mcm
      • Laboratori microbiologia
      • Anatomie patologiche
      • Broncologie
sorveglianza e profilassi
Sorveglianza e profilassi
  • Sorveglianza sanitaria
    • Test tubercolinico preventivo e periodico (1 anno se rischio >= limitato)
      • Escludere TBa negli infettati
    • Segnalazione di contatti non protetti o sintomi sospetti
profilassi terapia preventiva dell infezione tb latente
ProfilassiTerapia Preventiva dell’Infezione TB Latente
  • Efficacia in studi clinici controllati > 60%
    • Evidenza A per INI 9 mesi
    • Evidenza B per altri regimi
  • Efficacia reale sul campo < 30%
    • Scarsa adesione
    • Effetti collaterali ?
raccomandazione ipt per risposta al tst in operatori sanitaria
Raccomandazione IPT per risposta al TST in operatori sanitaria
  • Controllo base (assunzione)
    • >= 15 mm
      • Età < 35 anni
      • Mai trattato
  • Controlli periodici
    • Viraggio= Incremento di diametro >=10 mm tra i due controlli
      • Effetto booster
  • Post esposizione
      • Contatto non previsto e non protetto con paziente contagioso (>24 ore)
    • Viraggio= Incremento di diametro >= 5 mm
vaccino
Vaccino
  • BCG non efficace negli adulti
  • Non più obbligatorio
    • In situazioni a rischio di contagio da MDR
    • Se controindicazioni a profilassi
  • Ricerca di nuovi vaccini efficaci
ad