醫療品質管理模式
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醫療品質管理模式. 台南新樓醫院 醫務部 唐修治 醫師. Nov.03.2008. 我們的管理文化. 管理與規定 紅綠燈,交通規則 無為而治,順其自然 上司與部屬 讚美的文化 沒有說出的 長官的交代 我們說的話. 報告大綱. 醫療品質 vs. 企業管理 為何需要要求醫療品質? 如何提昇醫療品質? 如何衡量醫療品質? 醫療產業的未來發展?. 約伯紀八: 7. 你起初雖然微小,終久必甚發達。 和樂融融的環境 疼上帝,疼眾人. 溝通時間. 謝謝聆聽 平安,快樂 並請 各位先進 指導. 觀念引進醫療界 JIT or Quality

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Presentation Transcript


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醫療品質管理模式

台南新樓醫院

醫務部 唐修治 醫師

Nov.03.2008


3723294

我們的管理文化

  • 管理與規定

    • 紅綠燈,交通規則

    • 無為而治,順其自然

  • 上司與部屬

    • 讚美的文化

    • 沒有說出的

    • 長官的交代

    • 我們說的話


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報告大綱

  • 醫療品質 vs. 企業管理

  • 為何需要要求醫療品質?

  • 如何提昇醫療品質?

  • 如何衡量醫療品質?

  • 醫療產業的未來發展?


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約伯紀八:7

  • 你起初雖然微小,終久必甚發達。

  • 和樂融融的環境

  • 疼上帝,疼眾人


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溝通時間

謝謝聆聽平安,快樂並請 各位先進 指導


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觀念引進醫療界

JIT or Quality

醫療市場應由自由市場決定

企業經營

員工薪資

主管紅利

股東權益

減少浪費,重做,延誤和廢料

醫療管理

最佳照護模式

病人安全第一

病人為中心

以全民為導向

攸關生死的決定

人的不可確定因素

不可以重做

不可以廢棄

企業文化 與 醫療文化


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品質觀念演變


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品質觀念演變

TeamSTEPPS

(Team Strategies and Tools to Enhance

Performance and Patient Safety)


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醫療品質管理模式簡介

  • 醫療

    • =技術(人)+藝術(靈魂、家屬情緒)

  • 醫療品質管裡模式

    • 本土化:文化層面

    • 客制化:病人為中心

  • 管理≠品質

  • 醫療品質管理≠醫療品質+管理

    =醫療*品質*管理


Customer driven quality

品質 Customer-Driven Quality


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以為如此

真正如此

醫療品質

  • 當醫師是一種福氣(privilege)-羅慧夫

  • 外科醫師的大刀或小刀-張昭雄

  • 景氣不好,如何管理-吳萬益

    • 健保制度作為藉口

    • 年輕醫師的築夢空間

  • 用心聆聽!-黃達夫

    • 只有用心的、耐心的聽,我們才可能真正了解病人身、心、靈的需求

    • 沒有了解需求,再高深的科技或儀器,都沒有效能!

    • 即時補救失誤的成熟醫師


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醫療浪費

忽視品質

軍備競賽

科技發展失調

醫院大型化

大型醫院診所化

門住診費用結構反常

台灣醫療生態症候群

2007 鄭博文教授


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醫療品質的重要性

  • 政策一日數變,醫院評鑑制度

  • 消費者意識抬頭

    • 技術+被尊重,醫療全程舒適

  • 醫療糾紛增加

  • 實施總額制度

  • 企業品質改善影響

  • 國際化醫療競爭力


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總額預算

健保不會倒,只會..

斷頭措施

浮動點值

互相懲罰,不信任

自主管理

1點=1元

自生自滅

論病計酬

紅綠燈效應

TW-DRGs

臨床路徑

論質計酬

囚犯困境

既競爭又合作,考慮自我利益

【雙贏】或【雙輸】

中央草原,公平取用

投資報酬率

總額預算 與 點值

賽局理論

猜結局,尋求最適因應策略

尋求最大勝算,競爭中求生存

命運交響曲零和的遊戲


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投資 與 報酬囚犯困境

遊戲規則:每人投資十元,莊家給予50%報酬

  • 理想推估:

  • 實際狀況:


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總額預算 與 點值囚犯困境

  • 假設地區總額平均預算費用=100,000

    • 平均醫院成本=90,000

    • 沒有斷頭措施

    • 預設損益=10%

  • 失控成長醫院

    • 成長率=20%

    • 佔率=90%


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總額預算 與 點值囚犯困境

  • 假設地區總額平均預算費用=100,000

    • 平均醫院成本=90,000

    • 沒有斷頭措施

    • 預設損益=10%

  • 失控成長醫院

    • 成長率=20%

    • 佔率=50%


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總額預算 與 點值囚犯困境

  • 假設地區總額平均預算費用=100,000

    • 平均醫院成本=90,000

    • 沒有斷頭措施

    • 預設損益=10%

  • 失控成長醫院

    • 成長率=20%

    • 佔率=10%


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能力 與 信任賽局理論


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能力 與 信任賽局理論


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能力 與 信任賽局理論


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能力 與 信任賽局理論


Make your own luck by shapiro stevenson

決策者的賭技Make Your Own Luck by Shapiro & Stevenson

如果你看不出一桌子誰比較容易受騙,

那麼很可能…

你就是全桌最容易受騙的人!


Tw drgs

總額預算 與 TW-DRGs賽局理論


Tw drgs1

總額預算 與 TW-DRGs賽局理論


Tw drgs2

總額預算 與 TW-DRGs賽局理論


Tw drgs3

總額預算 與 TW-DRGs賽局理論

品質好


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朝三暮四 vs. 健保政策

  • 《莊子。內篇。齊物論》

    • 「天地與我並生,萬物與我為一」

    • 勞神明為一,而不知其同也,謂之朝三。何謂朝三?狙公賦芧,曰:“朝三而暮四。”眾狙皆怒。曰:“然則朝四而暮三。”眾狙皆悅。

      • (A)認為狙公偏心 (B)認為狙公小氣 (C)認為早上吃得較少了 (D)認為晚上吃得較少了

  • 《楚人養狙》選自劉基


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健保給付制度C計畫的魔咒

賦稅制的演變


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不甘願被健保局箝制情境分析


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健保局框架

  • 公車為什麼每次來三班?

    • 遊戲規則掌握與改變

  • 五力分析 vs. 紅海策略

    • 差異性分析

    • 品質持續改善

      • ISO認證

      • 病人安全

      • 人力資源管理

      • 新制評鑑策略


80 20 vs

80/20 vs. 長尾理論

  • 槓桿原理 vs. 藍海策略

    • 阿基米德:給我一個支點,我就可以移動地球

      • 降低佔床率,如何利用?

    • 高級自費健檢

      • 健康檢查 還是 健康管理

      • 亞歷山大健身館

    • 保險業

      • 三商, ING,南山,新光…

    • 旅遊業

      • 減肥旅遊

      • 洗腎旅遊

      • 美容旅遊


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品質改善計畫

  • 三一政策

    • 對病人多聊一分鐘,多看一分鐘

    • 少開一種不必要的藥

    • 少做一種不必要的檢查

  • 院內文化改造

    • TQM團隊,改善是工作的重點

  • 臨床路徑實施(TW-DRGs)

    • 診斷關係群


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臨床路徑小組

P

A

D

C


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臨床路徑小組損益試算表


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產品及服務設計

流程設計

持續不斷改善

全員參與

顧客

滿意度

問題解決工具

採購流程

標竿學習

如何改善醫療品質?

  • 三位管理大師

    • Deming, Juran, Crosby

  • TQM 全面品質管理推動實務

    • 顧客滿意度

      • 內部顧客

      • 外部顧客

      • 社區滿意度

TQM Wheel


Qa cqi drgs

QA 與 CQI 之差異 (DRGs)


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持續品質改善模式

CQI Wheel

參與決策

滿足病患需求

互相尊重

醫師是病患代理人

以病人為中心

變革為生活方式

以科學為指導方針

尊重例行程序


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病患的期待

  • 希望病情減輕與痊癒

  • 希望被關懷

  • 希望被尊重

  • 希望收費合理

  • 希望不要等太久


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醫療品質落實第一次就把事情做對

  • 組織文化的營造—聆聽病患的心聲

    • 院長及副院長成為Leader,擦亮SLH品牌

    • 主治醫師及護理長排出未來一年全院上課計畫

      • 演講者經由思考及準備,深植觀念

      • 新進人員及主管30 hr/year,全院員工16 hr/year

      • 不定期派員參加教育訓練及參觀訪問

    • 讓品質改善成為日常工作的重心

      • 各部門提案列入績效考核

      • 內部顧客及病患家屬滿意度調查

    • 死亡病例與重症病患實例討論


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醫療品質落實組織文化的形成


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全員參與多重品質管理工具


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平台建構

品管圈

標竿學習

5S

品質指標

實證醫學

Six Sigma

RCA

HFMEA

TQM

PSS

多元品管工具


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標準化平台建構

  • 流程平台ISO 9001

  • 環保平台ISO 14001

  • 飲食平台ISO 22000 HACCP

  • 資訊平台ISO 27000

  • 檢驗標準平台ISO 15189

  • 職安平台OHSAS 18001

  • 品質策略平台QM 9004


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品管圈控制圖


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Control Charts

UCL

Nominal

LCL


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Control Charts

UCL

Nominal

LCL

1 2 3

Samples


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Control Charts

UCL

Nominal

LCL

1 2 3

Samples


3723294

Control Charts

UCL

Nominal

LCL

Assignable causes likely

1 2 3

Samples


Control chart examples

Control Chart Examples

UCL

Nominal

Variations

LCL

Sample number


Control chart examples1

Control Chart Examples

UCL

Nominal

Variations

LCL

Sample number


Control chart examples2

Control Chart Examples

UCL

Nominal

Variations

LCL

Sample number


Control chart examples3

Control Chart Examples

UCL

Nominal

Variations

LCL

Sample number


Control chart examples4

Control Chart Examples

UCL

Nominal

Variations

LCL

Sample number


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Statit Express QC Evaluation

c Chart

Summary

100

80

UCL

60

CL

Defects

40

LCL

20

May 05

May 10

May 15

May 20

May 25

Sep 3, 2007 12:50:00

品管圈控制圖

7701-May-1992

6402-May-1992

7503-May-1992

9304-May-1992

4505-May-1992

6106-May-1992

4907-May-1992

6508-May-1992

4509-May-1992

7710-May-1992

5911-May-1992

5412-May-1992

4113-May-1992

8714-May-1992

4015-May-1992

2216-May-1992

9217-May-1992

8918-May-1992

5519-May-1992

2520-May-1992

5421-May-1992

2222-May-1992

4923-May-1992

3324-May-1992

2025-May-1992


Six sigma

Six Sigma錯字出現率

  • 3 sigma  一本書平均每頁出現1.5個

  • 4 sigma  一本書平均每30頁出現1個

  • 5 sigma  一套百科全書才出現1個

  • 6 sigma  一個小型圖書館所有藏書中只有一個(零缺點)


Six sigma1

Six Sigma 觀念

  • Define定義專案

  • Measure 測量方法

  • Analyze 分析方法

  • Improve 改善策略

  • Control 控制


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TQM 地圖

From: Haglund, B. J. A., Jansson, B., Pettersson, B. & Tillgren, P. (1998). A quality assurance instrument for practioners. An example from Sweden. In Davies, J. K. & Macdonald, G. Quality, Evidence and Effectiveness in Health Promotion. Striving for Certainties. London and New York: Routledge. Pp.93-116.


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PSS

  • DDI: Drug-drug interaction reminder

    • ADR

  • SPSS: Surgical Patient Safety System

  • AERS: Adverse Event Reporting System

  • HRR: High Risk Reminder

  • RFID: RadioFrequency Identification


W edward deming out of the crisis

W.Edward DemingOut of the crisis可以預防的

  • 1900, Born @ Iowa

  • 1921, BS of Electric Engineering@ U.Wyoming

  • 1925, MS of mathematics and physics@ U.Colorado

  • 1928, PhD of M&P @ U.Yale & Bell Telephone with Walter A. Shewhart (control chart & SPC)

  • 1940, WWII for American War Standards

  • 1951, Rebuilt postwar Japan's economy (Deming Prize): improving quality will reduce expenses while increasing productivity and market share. The Lady Tasting Tea by David Salsburg

  • In 1981, help Ford jump-start its quality movement. From Ford Embraces Six-Sigma Quality Goals, SME 2000


Deming wheel

Deming Wheel

Plan

Act

Do

Check

From The Hospital Research and Education Trust, 1989


Joseph m juran fitness to use

Joseph M. Juran品質=適合使用(fitness to use)

  • 1904, Born @ Romania

  • 1924, BS of Electrical Engineering @ U. Minnesota & Western Electric

  • 1941, Pareto principle : 80% of a problem is caused by 20% of the causes

  • 1954, Japan JUSE for Quality Management

  • 1966, QCC

  • 1979, Juran Institute


Joseph m juran fitness to use1

Joseph M. Juran品質=適合使用(fitness to use)

  • TQM 的提倡者

    • 1985年美國國防部創立

  • Resistance to change (cultural resistance)

    • The root cause of quality issues.

  • ”使用期間能夠滿足使用者的需求”

    • 提供與需求一致的產品(或服務)

    • 醫療的活動與結果能夠符合病人的需求


Philip b cosby doing it right the first time

Philip B. Cosbydoing it right the first time

  • 定義品質:『符合要求』

  • 主張:應重於預防而非評估(FMEA)

  • 品質成本:品質非禮物,但是免費的

    • 提供高品質的產品或服務,不一定需要高成本,有時反而可以使成本降低

  • 五大誤會

    • 誤認為高檔、高貴、光鮮奪目的東西即為高品質。

    • 誤認品質是錯綜而複雜的,因此難以測量。

    • 誤以為推行品質需要花錢,必需懂得所謂品質經濟學才能作。

    • 誤以為所有的品質問題都是由現場的工作人員所導致,因此第一線工人的素質決定品質的好壞。

    • 誤以為品質是由品管專門機構所製造出來,與一般員工無關。


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醫療品質指標衡量

  • Avedis Donabedian, MD, MPH

  • 以病人為中心

  • 病人安全認知

  • 台灣的醫療品質指標

  • 其他評估方法

    • 前瞻性或回溯性

    • 病歷資料,事件報告,問卷


Avedis donabedian md mph father of quality assurance and poet

Avedis Donabedian, MD, MPHfather of quality assurance and poet

  • Born in Beirut, Lebanon on 7 Jan. 1919

  • 1944, American University of Beirut as MD

  • 1955, Harvard School of Public Health as MPH

  • 1957, New York Medical College

  • 1961, University of Michigan

    • 28 years

    • 結構,過程,結果

  • 9 Nov. 2000 die of Prostate cancer


Avedis donabedian md mph father of quality assurance and poet1

Avedis Donabedian, MD, MPHfather of quality assurance and poet

  • 在全盤考量對病人的好處與壞處之後所提供的醫療服務

  • 這些處置預期將會帶給病人最大的利益


Avedis donabedian md mph

Avedis Donabedian, MD, MPH

  • 醫療品質評估指標

    • 結構面指標 structure indicators

    • 過程面指標 process indicators

    • 結果面指標 outcome indicators


How is care organized

結構面指標How is care organized?

  • Stable elements that form the basis of the health care system- Avedis Donabedian

  • 設施:床位、大小

  • 儀器與技術:核磁共振、電子病歷

  • 人力資源:護士與病人比

    • 醫事人力與病床比,服務人力與人口比

    • 科別種類

  • 人員資格:醫事人員(資格,證照,證書)

  • 設備資源≠服務或醫療品質


  • What is done

    過程面指標What is done?

    • What happens in the medical interaction health care services- Avedis Donabedian

    • 就是生產作業管理的Process

      • Input, Process and Output

      • 診療行為標準化,ISO 9002

    • 診斷結果異常的追蹤比率

    • 檢查排程的時間

    • 緊急手術等候時間


    What is done1

    過程面指標What is done?

    • DM: % with a HbA1c check at least once a year

    • DM: % with a retinal exam in a year

    • CHF: % patients having LVEF

    • OB: % of pregnant women receiving prenatalcare in first trimester

    • Pneumonia: % of patients have blood culturebefore antibiotics administration

    • URI: % of antibiotics prescribed

    • TB: % of patients complete a curative course of treatment within 12 months of initiation oftreatment


    What happens

    結果面指標What happens?

    • End results of health care practices and interventions- Avedis Donabedian

    • 預期性或非預期性

    • 感染率

    • 死亡率

    • 合併症比率

    • 醫療適當性的評估


    What happens1

    結果面指標What happens?

    • Hemodialysis: % of patients with Hct=33%

    • DM: % of HbA1c>9.5%; <9%; <7%

    • DM: admission for amputations

    • Asthma: hospital admissions for pediatric asthma per 10,000 population

    • HTN: % of patients BP under control

    • Cancer, AIDS: mortality rate


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    “病人為中心”─常見指標

    • 病人就醫經驗

      • % 病患認為醫師有仔細傾聽的比率

      • % 病患認為醫生花足夠的時間治療的比率

    • 就醫等候時間

      • % 急診病患等候住院

      • 排程等候時間

    • 病人的權利

      • 醫療責任明確,隱私權,告知事實,知情同意


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    隱私權

    • 精神科醫師與預謀犯?

      • 洩密還是保護

    • 有傳染病的一方?

      • 人際關係

      • 保護及治療對方(也是病人)

    • 保密是否對病人有利?

    • 保密是否會傷害其他人?


    3723294

    97年度醫院病人安全年度目標及策略


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    醫療品質指標在台灣演進


    Continuous quality improvement

    醫療品質指標Continuous Quality Improvement

    • 醫療品質指標效益

      • 院外購買指標

        • TQIP (Taiwan Quality Indicator Project)

        • THIS (Taiwan Healthcare Indicator Series)

      • 院內自創指標:6 sigma and DMAIC

    • 系統化並長期監測

      • 建立常模及參考點

      • 品質趨勢及客觀測量

      • 品質篩選工具及標竿學習


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    台灣醫療品質指標計畫 TQIP

    • 發展

      • 美國馬利蘭醫院協會

        • 醫療照護+病人和家屬滿意度+環境安全

      • 醫療成果+臨床指標

    • 臨床指標分類

      • 住院,門急診,精神科照護,長期照護及居家照護。


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    台灣醫療品質指標系統 THIS

    • 分類

      • 門診,急診,住院,加護病房

      • 分別構面:結構 (structure),過程 (process)及結果 (outcome)


    The malcolm baldrige national quality award

    The Malcolm Baldrige National Quality Award

    • 2001年健康照護組織成效卓越準則(7)

      • 領導、策略規劃、注重病人,其他顧客及市場、資訊和分析、注重內部同仁、流程管理、組織成效結果

    • 國家品質獎-評審項目


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    21世紀的醫療品質

    • 解決問題到創造價值

      • 看到別人看不到的東西

      • 聽到別人聽不到的聲音

    • 服務要創新與迅速

      • 最能幹員工的重任

    • 重視設計品質,落實預防理念

      • 直接品質成本

      • 間接品質成本


    3723294

    21世紀的醫療品質

    • 注重品質標準

      • ISO,認證標準,平衡計分卡

    • 落實TQM的理念

      • 顧客為中心,持續改善

    • 市場區隔的經營理念

      • 長尾理論,CRM

    • 策略聯盟的經營觀念

      • 跨機構合作


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    醫療品質的國際發展趨勢


    1 jcaho

    有品質的照護-1JCAHO

    • 明定醫師應參與醫院品質改善活動

    • 明定醫院至少每三年要再評估一次醫師的資格,決定他們是否有能力繼續提供病患適當的照顧

    • 揭舉醫院應告知病患及家屬如何受理及處理抱怨、衝突或照護意見不一的情況,並告知病患有權參與處理過程

    Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization

    國際醫院評鑑聯合會


    2 jcaho

    有品質的照護-2JCAHO

    • 要求醫院之組織架構及作業程序均需

      • 有助於臨床規定與政策的建立

      • 監管專業人員的醫療道德

      • 監管臨床服務之品質

      • 設立品質審議以及監測組織,全院之作業機制也要配合

    Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization

    國際醫院評鑑聯合會


    3 jcaho

    有品質的照護-3JCAHO

    • 醫院應以正式採用的臨床醫療指引

      • 規範病患診療作業

      • 訂定臨床路徑,減少變異

      • 全面法制化

    Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization

    國際醫院評鑑聯合會


    4 jcaho

    有品質的照護-4JCAHO

    • 對於高危險群病患

      • 應由院方統一政策規範作業程序

      • 不是各部門各自為政

    • 醫院應有適當評估及控制病患疼痛的程序

    Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization

    國際醫院評鑑聯合會


    3723294

    順時針,還是逆時針旋轉?


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    鴻海 vs. 紅海適者生存

    • 並不在低的製造成本 ,而是減少不良率,減少浪費成本,良好信譽與優良品質,提高市場佔有率。

    • 成功的人找方法,失敗的人找理由。

    • 副總戴正吳:『會賺錢的公司,可能只存在兩三年,但是有競爭力的公司才能長久生存,優良品質是一種服務,也是競爭力』。

    虎與狐:郭台銘的全球競爭策略


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    醫療品質

    • 好的醫療品質

      • 在消極面來講,減少了醫療糾紛的費用支出

      • 積極面而言,則降低了失敗成本,創造品牌形象,擴大市場占有率,增加了利潤。

    • 因此,醫療品質無論是對病人、對醫療提供者,甚至是費用支付者,都可創造三贏的局面。


    Slh s in l au christian h ospital

    自己心中的 SLH,擦亮品牌SinLau Christian Hospital

    • Service

      • 安寧療護

    • Love

      • 務實作法

    • Health  Hope


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    適當的手術≠成功的手術

    • 大手術 vs. 小手術

    • 不要做勉強的手術

      • Life or Death for each patient

      • 把病患當成自己的家人

    • 病人可以享受手術的好處

      • 計劃一天代替一年

    • 家屬可以接受的結果

      • 杜震凡老師的一封信


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    一封信

    • ..我目睹當一個病人喪失信心時,所承受的恐懼是如此的可怕..,

    • ..醫生為什麼對於一個臨終的病人都吝於給予一些安慰與鼓勵,他們都是看看而不發一語就走…,

    • ..為什麼不能對躺在床上有意識的病人一些精神上的安慰,至少能讓他走的不要那麼的無助與惶恐..,


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    醫護人員 與 面臨死亡

    • 死亡讓醫護人員四面楚歌

    • 企圖的治療 安撫職業的良心

    • 面對死亡不知道要做些什麼

      • 分享我的無能為力,我的有限及真實的我們

      • 合情合理,含藥效的,習慣性的

      • 增加止痛劑,並不能紓解孤寂

      • 溫柔是很有力量的

        • 不是溫情主義或是多情善感


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    Hope

    • 醫療檢查報告尋求或猜測診斷

    • 尋求最佳解,尋找希望


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