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BPCO. Définition. Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO ) Terme générique regroupant la plupart des atteintes obstructives arrivées au stade chronique non complètement réversible (3ème cause de décès par maladie en France) BPCO tabagique évoluant vers :  la dyspnée

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Presentation Transcript


Bpco

BPCO


D finition

Définition

  • Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

  • Terme générique regroupant la plupart des atteintes obstructives arrivées au stade chronique non complètement réversible (3ème cause de décès par maladie en France)

  • BPCO tabagique évoluant vers :

  •  la dyspnée

  •  la bronchite chronique (toux et secrétions)

  •  l’emphysème

  •  complication post op x 23 (15 à 20%) et 6% de mortalité


Evaluation du patient

Evaluation du patient

  • Obésité avec risque d’apnée du sommeil

  • Dénutrition avec :

  •  diminution de la masse musculaire

  •  troubles électrolytiques associés (Mg, P, k°)

  •  sensibilité aux surinfections

  • Tabac (nombre de paquets année)

  • Exposition aux polluants

  • Infection bronchique dans l’enfance

  • Hyperréactivité bronchique (encombrement, bronchorrhée)

  • Association d’un syndrome mixte (obstructif+restrictif : BPCO + obèse)

  • Inhalation péri opératoire favorisée


Effets de la chirurgie

Effets de la chirurgie

  • Chirurgie abdominale haute et thoracique

  •  anomalies du rapport VA/Q

  •  hypoxémie

  •  atélectasies

  •  dysfonctionnement diaphragmatique

  •  délabrements pariétaux

  •  douleur

  •  pneumopathies

  • Chirurgie abdominale basse

  •  CV amputée de 40%

  •  idem pour la CRF

  • Chirurgie ceolioscopique

  •  amputation moindre

  • Chirurgie périphérique

  •  répercussion brève


Evaluation

evaluation

  • Examen clinique avec recherche de

  •  balancement thoraco abdominal

  •  mise en jeu des muscles accessoires

  •  cyanose

  •  insuffisance ventriculaire droite

  • Auscultation

  •  signes de bronchite (ronchus)

  •  signe de broncho constriction (sibilants)

  • Evaluation de la gazométrie artérielle

  •  recherche d’acidose respiratoire

  •  les valeurs de PaO2, PaCo2 et de PH font référence avant la chirurgie

  • Evaluation des EFR

  • Radiologie pulmonaire (F+P) : HTPA

  • ECG, écographie cardiaque : signes d’IVD, de cœur pulmonaire chronique


Physiopathologie

Physiopathologie

  •  hyperplasie des glandes muqueuses bronchiques

  •  hypertrophie des muscles lisses bronchiques

  •  inflammation des muqueuses

  •  hypersécrétion (bronchique chronique)

  •  hyperréactivité bronchique

  •  atteinte de la membrane alvéolo capillaire

  • Elargissement des acini pulmonaires (emphysème) favorisé par le tabac ou le déficit en alpha1 antitrypsine (mucoviscidose)

  • Inflammation, fibrose et réduction de lumière des petites bronches

  •  augmentation des résistances voire obstruction


Bpco

  • Travail des muscles respiratoires

     mise en jeu accrue des muscles respiratoires

  •  diminution du débit inspiratoire pour compenser l’allongement du temps expiratoire

  •  respiration à hauts volumes pulmonaires

  •  diminution de l’efficacité musculaire

  •  fatigue des muscles respiratoires

  •  décompensation possible en cas de diminution du travail respiratoire (post-op)

  • Anomalie des rapports VA/Q

  •  hypoxémie (effet shunt)

  •  augmentation de l’espace mort physiologique


Bpco

  • Activité des centres respiratoires

  •  FR augmentée et Vt diminué

  •  hypocapnie par ventilation de l’espace mort anatomique (ventilation inefficace)

  •  altération de la réponse au CO2


Risques objectifs

Risques / Objectifs

  • Hypoxie

  • Hypercapnie

  • Bronchospasme

  • Complications respiratoires post opératoires (pneumapathies)

  • Ventilation prolongée post opératoire


Axes d action

Axes d’action

  • Préparation quand possibilité

  • Arrêt du tabac

  • Baisse du travail respiratoire

  •  perte de poids en cas d’obésité

  •  rénutrition du patient si IMC bas

  •  ATB si pneumopathie

  •  drainage si épanchement

  •  bronchodilatateur (ventoline, bricanyl, atrovent)

  •  baisse des sécrétions par kinésithérapie

  • Augmentation du rendement des muscles respiratoires

  •  oxygénothérapie

  •  traitement de l’acidose et des désordres électrolytiques


Bpco

  • Prémédication

  •  Atarax 1 mg/Kg (stilnox et imovane possible)

  •  béta 2 mimétique

  •  corticoïdes

  •  Théophyline (après dosage sanguin)


Bpco

  • Monitorage

  •  usuel (PANI, SpO2, ECG)

  •  capnométrie

  •  Kt artériel pour gazométries per et post opératoires

  •  sonde thermique

  • Induction

  •  propofol et kétamine préférés au penthotal (car moins bronchoconstricteur)

  •  sufentanyl, fentanyl, alfentanyl

  •  curare intermédiaire (intubation et chirurgie)

  •  AG profonde pour éviter le bronchospasme


Bpco

  • Entretien

  •  halogénés car bronchodilatateurs

  •  AIVOC propofol

  • Ventilation

  •  IOT de gros calibre

  •  baisse du Vt (éviter l’hyper insufflation)

  •  I/E 1/3

  •  Pep + 5

  •  réchauffer

  •  N2O possible (sauf si emphysème)


Bpco

  •  Extubation

  •  comme d’habitude

  • TOF T4/T1 > 90%

  • antagonisation possible

  • toilette bronchique soigneuse

  • FR > 12/min

  • Vt = 5 ml/Kg


Bpco

  • Post opératoire

  •  référence des chiffres pré opératoire

  •  SaO2 entre 90 – 92 %

  •  PaCO2 entre 50 et 55 mmHg

  •  oxygénation (<2l/min) +/- VNI

  •  gazométrie

  •  aérosol

  •  Kinésithérapie


Bpco

  •  Douleur

  •  entraîne hypoventilation et diminution de la toux

  •  titration puis relais S/C

  •  paracétamol, AINS, néfopam


Les anesth sies

Les anesthésies

  • Avantages :

  •  pour chirurgie haute

  •  confort dans chirurgie longue

  •  contrôle du CO2 en ventilation contrôlée

  • Inconvénients :

  •  bronchospasme lors de l’intubation

  •  altération de l’hémodynamique

  • Incidents :

  •  augmentation des pressions d’insufflation

  • (IOT sélective, sécrétions, inhalation, pneumothorax)

  •  bronchospasme

  • (approfondir, arrêt de la chirurgie, curarisation, augmenter la FiO2, béta 2 mimétique dans la sonde,HSHC 4 mg/Kg, slabutamol / terbutaline IV, adrénaline dans la sonde)


Bpco

  • ALR

  • Avantages :

  •  pas de dépression respiratoire

  •  pas d’intubation

  •  analgésie par Kt

  • Inconvénients :

  •  risque de toux per opératoire

  •  paralysie des muscles accessoires

  •  inconfort

  • Incidents :

  •  encombrement bronchique

  •  lors des sédations de complément


Au final

AU FINAL

  •  AG pour chirurgie abdominale et thoracique

  •  ALR pour chirurgie périphérique et sous ombilicale

  •  ALR si analgésie post opératoire par Kt

  •  Association pour chirurgie douloureuse abdominale et thoracique avec une analgésie post opératoire et une consommation per opératoire moindre de morphiniques


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