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BPCO

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BPCO. Définition. Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO ) Terme générique regroupant la plupart des atteintes obstructives arrivées au stade chronique non complètement réversible (3ème cause de décès par maladie en France) BPCO tabagique évoluant vers :  la dyspnée

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Presentation Transcript
d finition
Définition
  • Broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO)
  • Terme générique regroupant la plupart des atteintes obstructives arrivées au stade chronique non complètement réversible (3ème cause de décès par maladie en France)
  • BPCO tabagique évoluant vers :
  •  la dyspnée
  •  la bronchite chronique (toux et secrétions)
  •  l’emphysème
  •  complication post op x 23 (15 à 20%) et 6% de mortalité
evaluation du patient
Evaluation du patient
  • Obésité avec risque d’apnée du sommeil
  • Dénutrition avec :
  •  diminution de la masse musculaire
  •  troubles électrolytiques associés (Mg, P, k°)
  •  sensibilité aux surinfections
  • Tabac (nombre de paquets année)
  • Exposition aux polluants
  • Infection bronchique dans l’enfance
  • Hyperréactivité bronchique (encombrement, bronchorrhée)
  • Association d’un syndrome mixte (obstructif+restrictif : BPCO + obèse)
  • Inhalation péri opératoire favorisée
effets de la chirurgie
Effets de la chirurgie
  • Chirurgie abdominale haute et thoracique
  •  anomalies du rapport VA/Q
  •  hypoxémie
  •  atélectasies
  •  dysfonctionnement diaphragmatique
  •  délabrements pariétaux
  •  douleur
  •  pneumopathies
  • Chirurgie abdominale basse
  •  CV amputée de 40%
  •  idem pour la CRF
  • Chirurgie ceolioscopique
  •  amputation moindre
  • Chirurgie périphérique
  •  répercussion brève
evaluation
evaluation
  • Examen clinique avec recherche de
  •  balancement thoraco abdominal
  •  mise en jeu des muscles accessoires
  •  cyanose
  •  insuffisance ventriculaire droite
  • Auscultation
  •  signes de bronchite (ronchus)
  •  signe de broncho constriction (sibilants)
  • Evaluation de la gazométrie artérielle
  •  recherche d’acidose respiratoire
  •  les valeurs de PaO2, PaCo2 et de PH font référence avant la chirurgie
  • Evaluation des EFR
  • Radiologie pulmonaire (F+P) : HTPA
  • ECG, écographie cardiaque : signes d’IVD, de cœur pulmonaire chronique
physiopathologie
Physiopathologie
  •  hyperplasie des glandes muqueuses bronchiques
  •  hypertrophie des muscles lisses bronchiques
  •  inflammation des muqueuses
  •  hypersécrétion (bronchique chronique)
  •  hyperréactivité bronchique
  •  atteinte de la membrane alvéolo capillaire
  • Elargissement des acini pulmonaires (emphysème) favorisé par le tabac ou le déficit en alpha1 antitrypsine (mucoviscidose)
  • Inflammation, fibrose et réduction de lumière des petites bronches
  •  augmentation des résistances voire obstruction
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Travail des muscles respiratoires

 mise en jeu accrue des muscles respiratoires

  •  diminution du débit inspiratoire pour compenser l’allongement du temps expiratoire
  •  respiration à hauts volumes pulmonaires
  •  diminution de l’efficacité musculaire
  •  fatigue des muscles respiratoires
  •  décompensation possible en cas de diminution du travail respiratoire (post-op)
  • Anomalie des rapports VA/Q
  •  hypoxémie (effet shunt)
  •  augmentation de l’espace mort physiologique
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Activité des centres respiratoires
  •  FR augmentée et Vt diminué
  •  hypocapnie par ventilation de l’espace mort anatomique (ventilation inefficace)
  •  altération de la réponse au CO2
risques objectifs
Risques / Objectifs
  • Hypoxie
  • Hypercapnie
  • Bronchospasme
  • Complications respiratoires post opératoires (pneumapathies)
  • Ventilation prolongée post opératoire
axes d action
Axes d’action
  • Préparation quand possibilité
  • Arrêt du tabac
  • Baisse du travail respiratoire
  •  perte de poids en cas d’obésité
  •  rénutrition du patient si IMC bas
  •  ATB si pneumopathie
  •  drainage si épanchement
  •  bronchodilatateur (ventoline, bricanyl, atrovent)
  •  baisse des sécrétions par kinésithérapie
  • Augmentation du rendement des muscles respiratoires
  •  oxygénothérapie
  •  traitement de l’acidose et des désordres électrolytiques
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Prémédication
  •  Atarax 1 mg/Kg (stilnox et imovane possible)
  •  béta 2 mimétique
  •  corticoïdes
  •  Théophyline (après dosage sanguin)
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Monitorage
  •  usuel (PANI, SpO2, ECG)
  •  capnométrie
  •  Kt artériel pour gazométries per et post opératoires
  •  sonde thermique
  • Induction
  •  propofol et kétamine préférés au penthotal (car moins bronchoconstricteur)
  •  sufentanyl, fentanyl, alfentanyl
  •  curare intermédiaire (intubation et chirurgie)
  •  AG profonde pour éviter le bronchospasme
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Entretien
  •  halogénés car bronchodilatateurs
  •  AIVOC propofol
  • Ventilation
  •  IOT de gros calibre
  •  baisse du Vt (éviter l’hyper insufflation)
  •  I/E 1/3
  •  Pep + 5
  •  réchauffer
  •  N2O possible (sauf si emphysème)
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 Extubation
  •  comme d’habitude
  • TOF T4/T1 > 90%
  • antagonisation possible
  • toilette bronchique soigneuse
  • FR > 12/min
  • Vt = 5 ml/Kg
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Post opératoire
  •  référence des chiffres pré opératoire
  •  SaO2 entre 90 – 92 %
  •  PaCO2 entre 50 et 55 mmHg
  •  oxygénation (<2l/min) +/- VNI
  •  gazométrie
  •  aérosol
  •  Kinésithérapie
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 Douleur
  •  entraîne hypoventilation et diminution de la toux
  •  titration puis relais S/C
  •  paracétamol, AINS, néfopam
les anesth sies
Les anesthésies
  • Avantages :
  •  pour chirurgie haute
  •  confort dans chirurgie longue
  •  contrôle du CO2 en ventilation contrôlée
  • Inconvénients :
  •  bronchospasme lors de l’intubation
  •  altération de l’hémodynamique
  • Incidents :
  •  augmentation des pressions d’insufflation
  • (IOT sélective, sécrétions, inhalation, pneumothorax)
  •  bronchospasme
  • (approfondir, arrêt de la chirurgie, curarisation, augmenter la FiO2, béta 2 mimétique dans la sonde,HSHC 4 mg/Kg, slabutamol / terbutaline IV, adrénaline dans la sonde)
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ALR
  • Avantages :
  •  pas de dépression respiratoire
  •  pas d’intubation
  •  analgésie par Kt
  • Inconvénients :
  •  risque de toux per opératoire
  •  paralysie des muscles accessoires
  •  inconfort
  • Incidents :
  •  encombrement bronchique
  •  lors des sédations de complément
au final
AU FINAL
  •  AG pour chirurgie abdominale et thoracique
  •  ALR pour chirurgie périphérique et sous ombilicale
  •  ALR si analgésie post opératoire par Kt
  •  Association pour chirurgie douloureuse abdominale et thoracique avec une analgésie post opératoire et une consommation per opératoire moindre de morphiniques
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