LE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE DANS LES PAYS DU SUD

1. LE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTE DANS LES PAYS DU SUD Valéry Ridde, Novembre 2001

2. Objectif général • Comprendre les caractéristiques et les effets au plan de l'efficacité et de l’équité des différents modes de financement des services de santé

3. Objectifs spécifiques • Situer la place du financement des services au sein des fonctions des systèmes de santé • Décrire les différents modes de financement • Identifier les effets provoqués par chacun des modes

4. Quel type de financement? • Commençons par un exercice! • Quel est l’effet des différents modes de financements?

5. Quel type de financement?

6. Quel type de financement? Taxe collective Paiement direct Haut Haut B A B A Santé Santé Richesse Richesse C D D C Bas Bas

7. Les fonctions des systèmes de santé Financement Administration générale Génération de ressources Collecte des revenus Partage des risques Achats Fourniture Service de santé individuel Service de santé publique

8. L’exemple de l ’Afrique subsaharienne • PNB consacré à la santé, OCDE => 9% ; ASS => 4% • Financement public pour la santé, France => 74 % ; ASS => 39% • Dépense annuelle publique médiane de 6 $US par habitant en ASS (90-96)

9. Les modes de financements • Le paiement direct • Les taxes • Les primes pour les assurances nationales • Les primes pour les assurances privées (lucratives ou non)

10. Quels sont les effets de ces modes? • Efficacité = rapport entre résultats obtenus et objectifs • Equité dans l’accès aux soins = en fonction des besoins • Equité dans le financement = proportionnellement aux revenus

11. Quels sont les effets de ces modes • Efficacité • génération de ressources • accès aux services • Equité • accès aux services

12. Les effets du paiement direct • Mais avant cela, quels sont les fondements théoriques des promoteurs de ce type de financement ? • Banque Mondiale en 87 « financing health services in developing countries : an agenda for reform  »

13. Les fondements théoriques du paiement direct • tout le monde paye déjà pour accéder aux soins (<5% de la richesse pour la santé) • permet d’améliorer les services et d’augmenter l’utilisation • permet d’améliorer l’efficience et de réduire la demande abusive • est compatibilité avec l’équité et les taxes peuvent être progressives

14. L’effet du paiement directsur le plan de l’efficacité • Génération des ressources • moyenne de 5% des dépenses récurrentes nationales • frais de gestion importants • recouvrement relatif des coûts récurrents hors salaires, en Afrique • ... Mais de quels coûts parle-t-on?

15. L’effet du paiement directsur le plan de l’efficacité • Recouvrement des coûts, oui mais tous les coûts ne sont pas pris en compte... ... Et pour quelles utilisations?

16. L’effet du paiement directsur le plan de l’efficacité • Accès et utilisation des services de santé • demande induite par les prestataires • coûts d ’opportunité et demande « frivole », les moins pauvres ne sont pas gênés par le paiement direct • coordination des niveaux de paiement • très controversé mais plus d’études négatives que positives

17. Nombre de nouvelles consultations curatives Kongoussi Burkina Faso

18. L’effet du paiement directau plan de l’équité • Barrière financière • Augmentation du délai avant de consulter et ses conséquences • Solidarité et réseau traditionnel ? • Rétention locale des revenus ? • Exclusion temporaire vs permanente • Exemptions oubliées ou/et inefficaces

19. L’effet des assurances • Nationales et locales • Gestion des risques Aversion au risque Évitement Prévention Couverture Épargne de précaution Diversification Partage du risque

20. L’effet des assurances nationales • Génération de revenus • aléa moral et frais d ’administration ++ • Accès aux services • taux de couverture très faible • Equité • les privilégiés sont assurés • sélection adverse

22. L’effet des assurances locales • Génération de revenus • 15 mutuelles autour de l ’hôpital de Thiès pour seulement 2,5% du CA • de 92 à 99, Mutuelle de Bouahoun, 2 fois en faillite • Bwamanda : de 21.000$ en 85 à 44.500$ en 89 et 41% à 79%

23. L’effet des assurances locales • Accès aux services de santé • taux de pénétration très faible => voir tableau suivant

24. L’effet des assurances locales 63%

25. L’effet des assurances locales • Accès aux services de santé • utilisation des services Bwamanda • en 86 => 36,2 vs 24,8 pour 1.000 • en 94 => 49 vs 24,9 pour 1.000 • utilisation des services à Bouah. • en 94 => 0,49 vs 0,45 NC • en 98 => 0,60 vs 0,49 NC

26. L’effet des assurances locales • Equité • essentiellement la classe moyenne • paiement de la prime • très rarement progressif • exclusion temporaire seulement • sélection des risques

27. Les paiements informels • Quid?

28. Un système de financement pour tous ? • L’appui (avec retrait progressif) des partenaires pour la mise en œuvre d ’un système de financement pour tous sur une base géographique logique • paiement direct • échelle de tarification • subventions croisées • exemption pour les indigents • partage des risques pour tous

29. Financement communautaire et recouvrement des coûts

30. Types d ’exclusions