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山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论

山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论. 2012-7-18. 病历摘要. 男性， 50 岁； 间断多关节疼痛 1 年，四肢麻木刺痛半年； 2012-7-4 入院。. 病例摘要. 2010 年，颞颌关节僵痛，伴有间断双耳部皮肤发红瘙痒； 2011 年，间断关节疼痛：双手 MCP J、 PIP J及双肘、双膝关节； 不伴有明显晨僵及肿胀； 双上臂、双小腿感觉麻木，不伴有肌痛、肌无力等不适； 有足跟痛、头皮痛； 心慌、气短；. 病情摘要. 既往史 ：（ - ）； 个人史：吸烟 30 年，每日 20 支，饮酒 20 年，每日 1 斤，近 1 年戒烟戒酒；

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山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论

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Presentation Transcript

  1. 山西医学科学院 山西大医院风湿科疑难病例讨论 2012-7-18

  2. 病历摘要 • 男性，50岁； • 间断多关节疼痛1年，四肢麻木刺痛半年； • 2012-7-4入院。

  3. 病例摘要 • 2010年，颞颌关节僵痛，伴有间断双耳部皮肤发红瘙痒； • 2011年，间断关节疼痛：双手MCPJ、PIPJ及双肘、双膝关节； 不伴有明显晨僵及肿胀； • 双上臂、双小腿感觉麻木，不伴有肌痛、肌无力等不适； • 有足跟痛、头皮痛； • 心慌、气短；

  4. 病情摘要 • 既往史：（-）； • 个人史：吸烟30年，每日20支，饮酒20年，每日1斤，近1年戒烟戒酒； • 家族史：（-）；

  5. 病历摘要 • 查体： 耳根部面颊处皮肤呈暗红色，双上臂日晒处皮肤色深，双外踝皮肤增厚变硬； 浅表淋巴结未触及肿大； 心肺腹无阳性体征； 脊柱生理弯曲存在，双“4”字试验（+-），右浮髌试验（+-），余关节无肿胀畸形； 生理反射存在，病理征未引出，四肢肌力5级，双小腿以下轻度痛觉过敏。

  6. 病历摘要 • 2011-4-25于朔州市人民医院：血常规、肝功正常； • 2011-6-28于朔州市人民医院：空腹血糖6.74mmol/l； • 2012-7-4于山大一医院：肌电图：周围神经损害（感觉神经为主+运动神经）（双侧尺神经、双下肢感觉神经、双双腓总神经）；

  7. 辅助检查 • 血常规、肾功、电解质正常； • ESR、CRP（-）； • 血糖、糖化血红蛋白正常； • 血气分析：氧分压73.1mmHg； • 肝炎抗体：HBsAb、 HBeAb、 HBcAb(+)； • HBV-PCR：低于检测值以下；

  8. 辅助检查 • HIV、梅毒：（-） • 凝血检查：正常 • 肝功能：TBIL 24.6umol/L，IBIL 21.9umol/L • 肾功能：BUN、SCr正常 血脂：CHO 5.37mmol/L TG 1.99 mmol/L • 心肌酶：正常 • 甲功：甲状腺素（T4）5.16ug/dl • 癌胚抗原：8.4ng/ml

  9. 辅助检查 • RF 21.5IU/ml • RAS（-） • 抗ENAs （-） • HLA-B27（-） • 肌炎抗体谱 （-）

  10. 辅助检查 • OGTT试验： GLUC：5.93mmol/l OGTT30：11.12mmol/l OGTT60： 11.81mmol/l OGTT120：4.45mmol/l OGTT180：3.94mmol/l

  11. 辅助检查 血糖： 空腹：5.4mmol/L 早餐后2h：5.0mmol/L 午餐后2h：8.5mmol/L 晚餐前：7.1mmol/L 晚餐后2h：10.5mmol/L 临睡前：10.2mmol/L

  12. 辅助检查 • 心电图：正常 • 腹部彩超：胆囊息肉 • 胸部X线、骨盆X线：未见明显异常 • 骶髂关节CT：双侧骶髂关节髂骨面前部轻度增生，考虑退行性改变 • 关节彩超：右侧股骨远端关节面欠光滑 • 颈椎正侧位片：颈椎退行性改变

  13. 辅助检查 • 双足侧位片：未见明显异常 • 脑电图诊断：α波完全抑制，界限性脑电图。

  14. 病例特点分析 • 1.中年男性，病史1年余； • 2.间断关节疼痛，不伴有关节肿胀、晨僵； • 3.有过腰背部僵困不适，无翻身困难； • 4.四肢及头皮麻木刺痛明显； • 5.耳根部面颊处皮肤呈暗红色，双上臂日晒处皮肤色深，双外踝皮肤增厚变硬，双“4”试验（+），双膝关节以下皮肤痛觉过敏； • 6.血糖升高，肌电图：周围神经损害（感觉神经为主+运动神经）； • 7.自述：颜面及双臂皮肤色泽异常，不伴有肌痛肌无力，下蹲半小时后双下肢麻木疼痛不适； • 8.自述：气短、胸闷，查血气、心电图无异常；

  15. 诊断思路 • 无肌病性皮肌炎？ • 脊柱关节病？ • 糖尿病？ • 颈椎病？ • 酒精性神经损害？ • 抑郁症？

  16. 皮肌炎？ 目前临床上仍然采用1975年 Bohan/Peter的诊断标准 • 1. 对称性近端肌无力表现：肩胛带肌和颈前伸肌对称性无力，持续数周至数 月伴或不伴食道或呼吸道肌肉受累 2. 肌肉活检异常：肌纤维变性、坏死，细胞吞噬、再生、嗜碱变性，核膜变 大，核仁明显，筋膜周围结构萎缩，纤维大小不一，伴炎性渗出 3. 血清肌酶升高：血清肌酶升高，如CK、醛缩酶、ALT、AST和LDH 4. 肌电图示肌源性损害：有三联征改变；插入性激惹和异常的高频放电 5. 典型的皮肤损害： ① 眶周皮疹：眼睑呈淡紫色，眶周水肿 ② Gottron征 ③ 膝、肘、踝关节、面部、颈部和上半身出现的红斑性皮疹 • 判定标准：确诊PM应符合1～4条中的任何3条标准；可疑PM符合1～4条中的任何2条标准。确诊DM应符合第5条加1～4条中的任何3条；拟诊DM应符合第5条及l～4条中的任何2条；可疑DM应符合第5条及14条中的任何1条标准

  17. 2.脊柱关节病？ 1984年修订的AS纽约标准： ①下腰背痛持续至少3个月，疼痛随活动改善，但休息不减轻； ②腰椎在前后和侧屈方向活动受限； ③胸廓扩展范嗣围小于同年龄和性别的正常值； ④双侧骶髂关节炎Ⅱ～Ⅳ级，或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。 如患者具备④并分别附加①～③条中的任何1条可确诊为AS。

  18. 2.脊柱关节病？ • ESSG诊断标准： • 炎性脊柱痛或非对称性以下肢关节为主的滑膜炎，并附加以下任何1项， • ①阳性家族史； • ②银屑病； • ③炎性肠病； • ④关节炎前1个月内的尿道炎、宫颈炎或急性腹泻； • ⑤双侧臀部交替疼痛； • ⑥肌腱端痛； • ⑦骶髂关节炎。

  19. 3.糖尿病？ OGTT中2小时血浆葡萄糖（2hPG）： • 2hPG<7.8mmol／L（140mg／dl）为正常； • ≥7.8～<11.1mmol／L（≥140～<200mg／dl）为IGT； • ≥11.1mmol／L（200mg／dl）为糖尿病。

  20. 4.颈椎病？ • （1）颈型： • 　　①主诉头、颈、肩疼痛等异常感觉，并伴有相应的压痛点。 • 　　②X线片上颈椎显示曲度改变或椎间关节不稳等表现。 • 　　③应除外颈部其他疾患（落枕、肩周炎、风湿性肌纤维组织炎、神经衰弱及其他非椎间盘退行性变所致的肩颈部疼痛）。 • （2）神经根型： • 　　①具有较典型的根性症状（麻木、疼痛），且范围与颈脊神经所支配的区域相一致。 • 　　②压头试验或臂丛牵拉试验阳性。 • 　　③影象学所见与临床表现相符合。 • 　　④痛点封闭无显效（诊断明确者可不作此试验）。 • 　　⑤除外颈椎外病变（胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌腱鞘炎等） 所致以上肢疼痛为主的疾患。 。　　　　

  21. 颈椎病？ • （3）脊髓型 • （4）椎动脉型 • （5）交感神经型 • （6）其他型

  22. 5.酒精性神经损害？ 　　中年以后特别是慢性中量饮酒的男性，主诉下肢麻木、疼痛：走路不稳等症状时可以考虑本症。 (1)饮酒史。(2)双下肢特别是肢端的感觉障碍。(3)接踵行走障碍。(4)跟腱反射消失或膝腱反射减弱。(5)无外眼肌麻痹和眼球震颤。(6)影像上呈现大脑额叶、颞叶前部、小脑上蚓部及小脑半球前上部萎缩、第三脑室扩大。

  23. 6.抑郁症 • 1.症状标准:以心境低落为主，并至少有下列4项： （1）兴趣丧失、无愉快感； （2）精力减退或疲乏感： （3）精神运动性迟滞或激越： （4）自我评价过低、自责，或有内疚感； （5）联想困难或自觉思考能力下降； （6）反复出现想死念头或有自杀、自伤行为； （7） 睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；（8）食欲降低或体重明显减轻： （9）性欲减退。2.严重标准：社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。3.病程标准：符合症状标准和严重标准至少己持续2周。排除器质性精神障碍，精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。

  24. 1.未分化脊柱关节病 2.2型糖尿病 周围神经病变 3.酒精性神经损害？ 4.抑郁症？ 目前诊断

  25. 目前治疗 • 白芍总苷 0.6g Tid • 洛索洛芬钠 60mg Tid • 复方倍他米松 5mg IM*1次 • 氟哌啶醇美利曲辛片0.5mg Bid • 苦碟子 40ml Qd • 叶酸 10mg Tid • 阿卡波糖50mg Tid • 腺苷钴胺 1.5mg IM • 单唾神经节苷酯 20mg Qd • 维生素B1 0.1g Qd

  26. 查房目的 • 明确诊断 • 指导治疗

  27. 谢谢！

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