ALLOIMMUNISATION FOETO-MATERNELLE
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PLAN. INTRODUCTIONDEFINITIONSLES ANTIGENES DE L\'ALLOIMMUNISATION FOETO-MATERNELLE (AFM)CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE L\' AFMMECANISMES DE L\' AFMDIAGNOSTICSTRAITEMENT ET PREVENTIONCONCLUSION. I-INTRODUCTION (1). Grossesse: ?tat de tol?rance de la m?re vis-?-vis du f?tus antig?niquement diff?ren
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1. ALLOIMMUNISATION FOETO-MATERNELLE http://www.medespace.net Share what you know, learn what you don?t

2. PLAN INTRODUCTION DEFINITIONS LES ANTIGENES DE L?ALLOIMMUNISATION FOETO-MATERNELLE (AFM) CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE L? AFM MECANISMES DE L? AFM DIAGNOSTICS TRAITEMENT ET PREVENTION CONCLUSION

3. I-INTRODUCTION (1) Grossesse: ?tat de tol?rance de la m?re vis-?-vis du f?tus antig?niquement diff?rent ? Non rejet Tol?rance: au niveau du placenta, un processus immunologique r?gul? par la prot??ne HLA G du CMH Moindre br?che placentaire ? passage des antig?nes f?taux dans l?organisme de la m?re entra?nant des r?ponses immunologiques.

4. I-INTRODUCTION (2) Les anticorps immuns de type IgG, r?sultant de la pr?sence d?un antig?ne f?tal ou d?une transfusion incompatible chez la m?re, traversent le placenta ? destruction des ? cibles portant cet Ag Les anticorps naturels ou r?guliers du syst?me ABO de la m?re, de type IgM, ne traversent pas le placenta

5. II- DEFINITIONS (1) Alloimmunisation foeto-maternelle: induction d?une r?ponse immunitaire chez la m?re par la pr?sence d?un alloantig?ne du f?tus dans la circulation maternelle, entra?nant une destruction des ? foetales porteurs de cet alloantig?ne ? incompatibilit? materno-foetale

6. II- DEFINITIONS (2) Alloimmunisation post transfusionnelle: immunisation avec un alloantig?ne introduit par transfusion sanguine ? incompatibilit? materno-foetale H?t?ro-immunisation: immunisation par antig?n?mie crois?e de certains germes avec les antig?nes A ou B du syst ABO, au cours d?une infection, vaccination ou s?roth?rapie ? incompatibilit? materno-foetale: 2% Nn?s

7. III- LES ANTIGENES DE L?ALLOIMMUNISATION FM Divers alloantig?nes : Antig?nes ?rythrocytaires: Syst?me ABO (A,B), syst?me Rh?sus (D, c, E), syst Kell, syst Duffy, syst Kidd, syst MNSs Antig?nes plaquettaires : syst?me Human Platelet Antigen: HPA-1, HPA-5, HPA-3, HPA-4, HPA-9bw Antig?nes leucocytaires: syst?me HLA Antig?ne des syncitiotrophoblastes du placenta Ag Endopeptidase neutre EPN

8. IV- CIRCONSTANCES DE SURVENUE DE L?ALLOIMMUNISATION FM Pour les ?rythrocytes: grossesse incompatible (ant?rieure surtout) Pour les leucocytes grossesse incompatible Pour les plaquettes: grossesse incompatible actuelle ou ant?rieur, pr?disposition: antiHPA-1 et HLA-DR3 ou DRw52a, antiHPA-5 et HLA-DRw6 Pour l?Ag EPN du syncitiotrophoblaste: mutation du g?ne MME

9. V- MECANISMES DE L?ALLOIMUNISATION FM A) Alloimmunisation erythrocytaire Traumatismes du placenta ou des membranes (choc, avortement, amniocent?se, HRP et surtout accouchement) ? contact du sang f?tal et du sang maternel ? passage des GR f?taux dans la circulation maternelle. Si antig?nes ?rythrocytaires f?taux diff?rents de ceux du groupe ?rythrocytaire maternel ? R?action immunitaire maternelle dirig?e contre eux ? Production d?h?molysines sp?cifiques ? Maladies H?molytiques du NN?

10. V- MECANISMES DE L?ALLOIMUNISATION FM A) Alloimmunisation erythrocytaire Intensit? de la r?action d?pend de: L?immunog?nicit? de l?antig?ne: - D > kell > E > c > Fya > Jka > e > C > Ss. - faible antig?nicit? ABO des ?rythrocytes foetaux la quantit? de GR f?taux pass?e dans la circulation maternelle (appr?ci?e par le test de KLEIHAUER): Rapport 1/10000 traduit le passage de 0,5cc de sang f?tal

11. Test de KLEIHAUER

12. V- MECANISMES DE L?ALLOIMUNISATION FM A) Alloimmunisation erythrocytaire Fr?quence: 1/ Les antig?nes du groupe ABO: 95% des femmes O ayant des enfants A ou B. 2/ L'antig?ne Rh?sus D: 75% des enfants de m?res Rh- et de p?re ph?notype D 50 % des immunisation Rh?sus, la plus grave. 3/ L?antig?ne Rh?sus c 2 % des immunisation Rh?sus 4/ L?antig?ne Rh?sus E 5/ Les antig?nes des syst?mes Kell, Kidd ou MNSs

13. V- MECANISMES DE L?ALLOIMUNISATION FM B) Alloimmunisation plaquettaire Passage plaquettaire (spontan?e) du f?tus vers la m?re d?s 14?me semaine. Expression des Ag HPA-1 et HPA-3 vers 18?me semaine. Si incompatibilit? ? immunisation anti-plaquettaire ? thrombolyse ? thrombop?nie: Sd h?morragique in utero ou ? la naissance. Atteinte de la premi?re grossesse

14. V- MECANISMES DE L?ALLOIMUNISATION FM C) Alloimmunisation antiHLA Echange leucocytaire ? partir de la fin du premier trimestre, plus intense avant et per natal. Si incompatibilit? ? immunisation anti-leucocytaire

15. V- MECANISMES DE L?ALLOIMUNISATION FM D) Alloimmunisation anti EPN: Pr?sence d?endopeptidase neutre (EPN,CD10) ? la surface des syncytiotrophoblastes du placenta ? immunisation d? une m?re g?n?tiquement d?ficiente en EPN ? fixation des anticorps sur leur cible antig?nique: les cellules ?pith?liales glom?rulaires (podocytes) du f?tus, induisant la formation de d?p?ts extra-membraneux ? glom?rulon?phrite extra-membraneuse ant?natale

16. VI- DIAGNOSTICS 1-1- ALLOIMMUNISATION RHESUS ANTI-D: Diagnostic au cours de la grossesse: - Parents rh?sus incompatible: M?re Rh-, P?re Rh+ - ATCD obst?tricaux immunisants, pathologies des foetus pr?c?dents (anasarque, ict?re n?onatal...) - RAI anti-D, par coombs indirect, positif - Dosage quantitatif anti-D: mort in-utero si >1?g/ml. - Dosage bilirubine/amniocent?se: (diagramme de Liley) - Pr?l?vement de sang foetal (> 20? SA): groupage, dosage de l'h?moglobine, test de coombs direct - Surveillance du f?tus: anasarque, mort in utero

17. VI-DIAGNOSTICS 1-1- ALLOIMMUNISATION RHESUS ANTI-D: Diagnostic ? la naissance: Ex de l?enfant: clinique : ict?re intense et an?mie h?molytique s?v?re, anasarque foeto-placentaire, biologique : Groupe sanguin: Rh+ Coombs direct: positif NFS: degr? de l'an?mie Bilirubine libre augment?e Ex de la m?re : groupe sanguin Rh-, RAI anti D (+)

18. VI-DIAGNOSTICS 1-2- ALLOIMUNISATION RHESUS anti c: Immunisation identique ? l?incompatibilit? anti-D Pendant la grossesse: - Etude du ph?notype maternel, - RAI et dosage pond?rale des anti c A la naissance: - Enfant: ict?re intense et an?mie s?v?re, Coombs direct positif, Bilirubine libre augment?e - Ph?notypes m?re et enfants diff?rents - RAI maternel (+) 1-3- ALLOIMUNISATION RHESUS anti E - Risque f?tal moins grand, an?mie secondaire s?v?re, m?me description biologique

19. VI-DIAGNOSTIC ALLOIMMUNISATION DANS LE SYSTEME ABO: D?s la premi?re grossesse Pas d?atteint f?tale s?v?re: faible antig?nicit? ABO des GR foetaux et existence de ces m?mes sites antig?niques dans d'autres syst?mes cellulaires Pendant la grossesse: Asymptomatique Recherche anticorps anti-ABO inutile

20. VI-DIAGNOSTIC A la naissance: Ict?re pr?coce ou plus tardif (max au 5?-8? jour) avec an?mie h?molytique peu marqu?e. Groupages sanguins maternel et n?onatal: Quatre situations possibles: la m?re est O et l'enfant est A la m?re est O et l'enfant est B la m?re est A2 et l'enfant est B la m?re est A2 et l'enfant est AB. Recherches chez l'enfant et chez la m?re des anticorps immuns anti-A ou B: positives Test de Coombs direct chez l'enfant: recherche d'Ig G fix?s sur les h?maties de l'enfant rarement positive

21. VI-DIAGNOSTIC - Phenotypage et RAI maternel - Phenotypage et coombs direct chez l?enfant 3-1- IMMUNISATION ANTI-KELL: - Rare, souvent grave: h?molyse et sid?ration de l??rythropo??se ? Exsanguino-transfusion 3-2- IMMUNISATIONS ANTI-DUFFY, ANTI-KIDD, ANTI-M OU ANTI-S : - Rares et peu s?v?res

22. VI-DIAGNOSTIC ALLOIMMUNISATION PLAQUETTAIRE: ATCD thrombop?nie n?onatale groupes plaquettaires maternel et paternel incompatibles recherche d?anticorps maternels antiHPA-1ou antiHPA-5 ou antiHPA-3 ou antiHPA-4 ou antiHPA-9bw groupe plaquettaire f?tal ou du nouveau-n? Thrombop?nie : Pendant la grossesse / Echo ant?natale: H?morragie Intracr?nienne, hydroc?phalie, porenc?phalie A la naissance: sd h?morragique, purpura p?t?chial

23. VI-DIAGNOSTIC ALLOIMMUNISATION ANTI HLA Syst?me HLA maternel et paternel incompatibles recherche d?anticorps maternels anti HLA Syst?me HLA f?tal ou du nouveau-n?

24. VI-DIAGNOSTIC ALLOMMUNISATION ANTI-EPN Clinique: GNEM ant?natale Insuffisance r?nale chronique (primitive), d?apparition retard?e Paraclinique: Recherche d?p?ts anticorps anti EPN au niveau des podocytes

25. VII-TRAITEMENT ET PREVENTION 1) Alloimmunisation rh?sus D Pr?vention grossesse ult?rieure: - Injection d?Ig anti-D dans les situations ? risque, dans les 72 heures qui suivent. Posologie:100?g d?anti-D neutralise 5cc de sang foetal. Efficacit? contr?l?e par le test de Kleihauer. Traitement f?tus ou nouveau n?: - F?tus: transfusion ou exsanguino-tranfusion - Nn?: Phototh?rapie +++ et transfusion compatible, exsanguino-transfusion rarement

26. VII-TRAITEMENT ET PREVENTION 2) Les autres alloimmunisation rh?sus Inexistence des Ig sp?cigiques pour la pr?vention Traitement: phototh?rapie, utilisation de sang ph?notyp? compatible si transfusion 3) Alloimmunisation des autres syst?mes ?rythrocytaires: Traitement: phototh?rapie, utilisation de concentr?s d'h?maties ph?notyp?es compatibles si transfusion

27. VII-TRAITEMENT ET PREVENTION 4) Alloimmunisation dans le syst?me ABO: Aucune pr?vention n'est possible. Traitement: Phototh?rapie suffit le plus souvent. Transfusion, tr?s rarement, avec du sang du groupe O sans anticorps immuns anti-A ou B .

28. VII-TRAITEMENT ET PREVENTION 5) Alloimmunisation antiplaquettaire Pendant la grossesse: Traitement maternel si >12 SA: injection d?Ig IV par semaine et corticoth?rapie Traitement du f?tus avant accouchement si thrombop?nie < 50.000/mm3: transfusion funiculaire de plaquettes maternelles d?leucocyt?es et irradi?es ou de plaquettes de donneur compatible A la naissance: thrombop?nie < 30.000: transfusion ou exsanguino thrombop?nie < 50.000: corticoT ou Ig IV pendant 2j

29. VIII- CONCLUSION Tol?rance immunitaire du f?tus par la m?re, en particulier l?innocuit? des IgM anti-A ou B Possibilit? d?immunisation foetomaternelle antierythrocytaire, antiplaquettaire ou anti EPN? Risque d?immunisation anti-D chez les m?res Rh-, AC h?molysine potentiellement graves pour le f?tus. Pr?vention par l?injection d?IgG anti-D dans les situations ? risque Recherche des anticorps irr?guliers RAI si suspicion d?alloimmunisation foetomaternelle.

30. BIBLIOGRAPHIE Coll?ge National des Gyn?cologues et Obst?triciens Fran?ais. Recommandation pour la pratique clinique. Pr?vention de l?alloimmunisation Rh?sus D foetomaternelle, 2005. EASON E, FUNG KEE FUNG K. Pr?vention de l?alloimmunisation foetomaternelle Rh?sus. Directives cliniques de la Soci?t? des Obst?triciens et Gyn?cologues de Canada, 2003, N?133. FRANCOUAL C, HURAUX-RENDU C, BOUILLE J. Incompatibilit?s sanguines foetomaternelles. P?diatrie en Maternit?, Flammarion M?decine-Sciences 2? ?dition, 2002?: 239-246. GOUDEMAND M., SALMON C.H. S?curit? transfusionnelle. Immunoh?matologie et immunog?n?tique. Flammarion M?decine-Sciences. JULLIEN E. Alloimmunisation materno-f?tale anti-HPA-9BW (Maxa) : difficult?s diagnostiques et th?rapeutiques, ? propos de huit familles. XXII?me Congr?s de la Soci?t? Fran?aise de Transfusion Sanguine. Saint-Malo, 28-30 juin 2005 KAPLAN C. Allo-immunisation materno-f?tale plaquettaire : les thrombop?nies f?tales et n?onatales. XXXV?mes Journ?es Nationales de la Soci?t? Fran?aise de M?decine P?rinatale. Tours, 28 octobre 2005 RONCO P. Alloimmunisation foetomaternelle et maladie r?nale?: faits et perspectives. S?ance inter acad?mique, Acad?mie des Sciences de l?Institut de France, D?c 2005 SEROUSSI. H. Diagnostic biologique d'une immunisation foetomaternelle. ww.gyneweb.fr TCHERNIA G, KAPLAN C, TERTIAN G. Thrombop?nie n?onatale immune. Archives de P?diatrie, 1991, 48: 355-361. VAUTHIER-BROUZES?D, LEFEBVRE?G, SAADA?P, DARBOIS?Y, KAPLAN?C. Alloimmunisation plaquettaire materno-f?tale d?couverte devant une h?morragie intrac?r?brale foetale in utero : proposition de prise en charge pour la grossesse suivante.? Journal de gyn?cologie obst?trique et biologie de la reproduction, ?2000 vol.?29,?no1,?pp.?73-76?(22 ref.) Masson, Paris, FRANCE


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