روشهای تصویر برداری در تشخیص سنگ کلیه

1. روشهای تصویر برداری در تشخیص سنگ کلیه حسینیونسی

2. مقدمه كليهها اندام هاي حياتي هستند كه براي دفع مواد زائد خون ، تنظيم تعادل الكتروليتي و فشار خون و تحريك ساخت سلول هاي قرمز خون ضــروري هـسـتـنــد . سنگ کليه بيماری جدیدی نيست. حتی می گويند، فرعون هم به اينبيماری مبتلا بوده و يکی از ويژگی های طبيبمشهورش، سينوهه، توانايی درمان درد سنگ کليه بوده است.سنگ‌كليه، ‌ذرات‌كوچك‌وسختي‌ است كه‌در يك ‌يا هر دو كليه‌تشكيل‌شده‌و گاهي‌به‌داخل‌ حالب‌ها انتقال‌مي يابند. سنگ‌كليه‌از نظر اندازه‌از يك‌دانه‌شن‌تا حدود يك‌توپ‌گلف‌متغير بوده‌و ممكن‌است‌منفرد يامتعددباشد.سنگ‌كليه‌معمولا بزرگسالان ‌بالاي‌سی سال از هر دو جنس را مبتلا میسازدولی درمردان‌شايع‌تر است .این سنگ وقتی درطولمجراي ادراري حركت مي‌كنند درد شديدي  را ايجاد مي كنند.در بيماران مظنون به سنگ كليه ، ارزيابي هاي مختلف راديوگرافي صورت مي‌گيرد.انواع راديوگرافي شامل KUB،IVP، اولتراسونوگرافي وسی تی اسکن اسپیرال هستند.

3. راه درمان نمای رادیولوژیک نوع سنگ حاجب-گرد-سنگهای متعدد رژیم کم نمک و کم پروتئین کلسیم 75 استروئیتی (منیزیم-آمونیوم- فسفات) حاجب-شاخ گوزنی برداشتن کامل سنگ با جراحی باز 15-10 درمان با مایعات-قلیاها وغذاهای حاوی پورین کم اسید اوریک 15-10 غیر حاجب حاجب-ممکن است شاخ گوزنی باشد مصرف زیاد مایعات حتی در شب 1 سیستئینی

4. روشهای تشخیص سنگ معاينه فيزيكی براي يك بيمار مظنون به سنگ كليه ، يك معاينه كامل وتمام ضروري است. در اطراف شكم بيمار بايد معاينه به دقت صورت بگيرد. مخصوصا در ناحيه پهلوها ارزيابي آزمايشگاهيبيمار داراي سنگ كليه معمولا به دليل ديدن خون در ادرار يا درد شديد در ناحيه كمر و پهلو به پزشك مراجعه مي كند و پزشك با پرسيدن سوالاتي در مورد سابقه پزشكي و تاريخچه خانوادگي بيمار معاينات فيزيكي را هم انجام مي دهد. به علاوه آزمايش آناليز ادرار و كشت ادرار به پزشك كمك مي كند تا نـوع سنـگ و وجـود يـا عـدم وجـود عفـونـت را تشخيص دهد.‌اگر بيماري مظنون به سنگ كليه است براي بـــررســـي وجـــود ســنــگ و هـمـچـنـيــن بــررســي روش‌هـاي درمـانـي ارزيـابي راديوگرافي مورد نياز است. 

5. روشهای رادیوگرافی سنگ کلیه KUB (Kidney Urinary Bladder) IVP (Intra Venous Pyelography)

6. kub KUBعکس مسطحی ازقسمت تحتانی شکم برای شناسایی اندازه-شکل وضعیت کلیه ها حالب و مثانه است. تقريباً 90% سنگ هاي مجاري ادراري تيره و مـبـهـم هـستند و بايد آن ها راباKUBتصویر برداری کرد.این راديــوگــرافــي مـعـمــولا قــابـلـيـت نـشـان دادن سنـگ‌هـاي بـزرگ را دارد. علـت ايـن‌ است كه ســنــــگ‌هــــاي كــــوچــــك‌تــــر مـعـمـــولا مـبـهـــم و غيرواضحند يا با قرار گرفتن در موقعيت هايي در پشت دنده‌ها و مقاطع ستون فقرات از ميدان ديد خارج مي‌شوند.

7. موارد كاربرد: شناسايي هرگونه ناهنجاري مادرزادي، سنگ ها، تومور، انسداد یااورگانومگالي موارد منع كاربرد: بيماران باردار اقدامات قبل از تست: - معمولا بيمار در وضعيت خوابيده به پشت قرار مي گيرد. - نيازي به مصرف مسكن و ناشتايي نمي باشد. - در بيماران مذكر بايد بيضه ها را با پيشبند سربي پوشاند تا مانع تماس پرتو با آن ها شود.

8. مزایای رادیوگرافی ساده از يك فيلم استفاده مي شود. سنگ هاي بزرگ كليوي را آشكار مي كند. بـيـشـتـر سـنـگ هـا داراي اجـزاي كـلـسيمي هـسـتـند و به واسطه رنگ سفيدشان مي توانند توسط این روش نشان داده شوند. يـك روش سريع و ارزان قيمت است كه اغـلــب مــي تــوانــد انـدازه و تـعـداد سـنـگ هـا را مشخص سازد.

9. معایب رادیوگرافی ساده تشخيص درست و دقيق را محدود مي كند. سنگ هاي كوچك ممكن است غير واضح يا خارج از ديد باشند. رسوبات معمولي شكمي ممكن است به جاي سنگ هاي مجاري ادراري به نظر برسند. سنگ هاي غير راديو اوپك ممكن است ديده نشوند. سنگ هاي اسيد اوريك ديده نمي شوند.

10. پیلوگرافی درون وریدی • پيلوگرام درون وريدي يك روش انتخابي براي ارزيابي راديوگرافيك  بيماران مظنون به سنگ مجاري ادراري است و در واقع يك نوع تست اشعه ایکس است كه مي تواند اندازه ، شكل و موقعيت دستگاه دفع ادرار ، شامل مجاريادراري و كليه ها را نشان دهد.این روش مي تواند با يك راديوگرافي ساده از مجاريادراري وجود رسوبات و همچنين ارتباطآناتوميكي  ‌مجاري ادراري با رسوبات را تشخيص دهد .

11. در این روش یک ماده رنگی مثل سدیم دیاتریزوات یا مگلومیندیاتریزوآت به سیاهرگ بیمار تزریق میشود که با سیستم دفع ادرار ترکیب میشود وتوسط اشعه ایکس قابل رویت است.سپس طی فاصله های زمانی یک سری رادیو گرافی انجام میشود.یک سری قبل تزریق ویک سری بعد آن.رنگ به پزشک اجازه میدهد تا موقعیت سنگ-وجود انسداد-آناتومی دستگاه دفع ادرار ورادیولوسنت یا رادیو اوپاک بودن سنگ را بررسی کند. تعداد اندکی از بیماران ممکن است به ماده حاجب تزریق شده حساسیت داشته ودچار شوک شوند در نتیجه باید داروهای اورژانس-ست تراکئوستومی-دستگاه ساکشنواکسیژن در دسترس باشند.

13. کاربرد واهداف: شناسایی شکل-اندازه وعملکرد غیر طبیعی کلیه ها کشف سنگ-تومور یا کیست های کلیوی • شیوه انجام تست: • مددجو روی میز اشعه X در وضعیت طاق باز دراز می کشد. فیلم های اشعه X را 5-10-15-30 دقیقه بعد از تزریق ماده حاجب می گیرند. • تاخیر در نمایان شدن کلیه ها می تواند نشاندهنده اختلال عملکرد کلیه باشد. مددجو در خاتمه تست ادرارمی کند و یک تصویر اشعه X دیگر به منظور پدیدار کردن رنگ باقیمانده در مثانه گرفته می شود.

14. مراقبت های قبل از انجام تست:برگه رضایتنامه (IVP) را مددجو یا یکی از اعضائ شایسته خانواده باید امضاء کنند.مددجو باید 8 تا 12 ساعت قبل از تست NPO باشد. هنگام صبح ممکن است مددجو قدری دهیدراته باشد. با این حال این مسئله به کلیه کمک خواهد کرد تا رنگ کنتراست را تغلیظ کند.ملینی را شب قبل ، و انمای پاک کننده ای را صبح روز تست دستور می دهند. این آماده سازی ها ممکن است متفاوت باشد، بنابراین برای اماده سازی دقیق باید باآزمایشگاه هماهنگ شود.به مددجویانی که ازدیاد حساسیت به ید مورد استفاده در سایر تست های تشخیصی و بعلاوه به افرادی که سابقه آسم یا آلرژی های شدید دارند، یک آنتی هیستامین یا یک استروئید ممکن است پیش از تست داده شود.مراقبت های بعد از انجام تست:علائم حیاتی و برون ده ادراری کنترل شود. واکنش های تاخیری احتمالی به رنگ کنتراست مشاهده ،گزارش و ثبت شود. محلی را که رنگ حاجب تزریق شده است(معمولا در ورید گودی آرنج)بررسی شود. در صورت وجود درد، گرمی یا قرمزی در محل تزریق، با اجازه پزشک کمپرس گرم استعمال شود.

15. ivpمزایای تشخیص رابطه آناتومیک سیستم دفع ادرار با رسوبات آهکی • اثبات وجود یا عدم انسداد مجاری ادراری • دید خوب از سیستم دفع ادرار • توانایی تشخیص سنگهای اسید اوریک پس از بررسی هیچگونه اشعه ای در بدن باقی نمیماند • ماده حاجب به سادگی دفع میشود

16. ivpمعایب ناديده گرفته شدن سنگ هاي كوچک حركت سنگ‌ها منجر به ادم يا ورم در (UVJ) مجاري ادراري  مي شود خستگي و ناراحتي ايجاد شده در اثر فيلم گرفتن متوالي و طولاني اگر  IVP براي سنگ هاي مسدود كننده منفي باشد ، ممكن است منجر به تشخيص علل ديگر خارج از مجاري ادراري براي دردهاي تيز پهلو نشود.حـســاسـيــت هـاي مـربـوط بـه مـاده كنتـراسـت زاي درون وريـدي (واكنـش هـاي نامطلوب شامل خارش، ضعف كليوي(براي افراد با كليه ضعيف نمي توان از آن استفاده كرد. ناديده گرفته شدن سنگ هاي كوچک حركت سنگ‌ها منجر به ادم يا ورم در (UVJ) مجاري ادراري  مي شود و در اين فيلم ممكن است سنگ ساكن به نظر برسد.كيفيت مطالعه ممكن است با عواملي نظير قولنج روده باريك ، خطاي تكنيسين و... كاسته شود. خستگي و ناراحتي ايجاد شده در اثر فيلم گرفتن متوالي و طولاني اگر  IVP براي سنگ هاي مسدود كننده منفي باشد ، ممكن است منجر به تشخيص علل ديگر خارج از مجاري ادراري براي دردهاي تيز پهلو نشود.حـســاسـيــت هـاي مـربـوط بـه مـاده كنتـراسـت زاي درون وريـدي (واكنـش هـاي نامطلوب شامل خارش، ضعف كليوي(براي افراد با كليه ضعيف نمي توان از آن استفاده كرد.

18. اولتراسونوگرافی • اولتراسونوگرافی یک تکنولوژی مهم در تشخیص سنگ کلیه است.حساسیت سونوگرافی اندکی بالاتر است.در این روش سنگ نشانه گذاری وبوسیله ی سایه آن تشخیص داده میشود.کوچکترین سنگی کهKUB بوسیله این روش تشخیص داده میشود حدود 3میلی متراست.اولتراسونوگرافی کلیه یک روش تصویر برداری است که بدون تابش اشعه یا استفاده از مواد کنتراست زا اطلاعات آناتومیک از بدن ارائه میدهد و به عنوان روشی مفید برای نشان دادن سنگهای کلیه در بیماران مشکوک به سنگ کلیه بکار میرود . • در بیشتر مراکز درمانی اولتراسوند برای تشخیص سنگ دربیمارانیکه کنتراست درون وریدی مضر است کارآمد است.

19. اقدامات قبل از تست • در سونوگرافي كليه و مجاري ادراري نيازي به ناشتا بودن نيست، در سونوگرافي مثانه بايد مثانه اي پر داشته باشد. • بيمار روي تخت سونوگرافي بسته به عضو مورد بررسي به پشت يا به شكم مي خوابد. • يك خمير رسانا يا لغزنده روي پوست بيمار قرار داده مي شود تا ارسال و دريافت امواج صوتي تقويت شود.

20. مزایای اولتراسوند • اطلاعات آناتوميك خوب از كليه در دوره زماني كوتاه • عدم نياز به تابش پرتو • عدم نياز به مواد كنتراست زاي درون وريدي • اولتراسوند در بيماري هاي زنان بي خطر محسوب مي شود. • بهترين تست براي زنان باردار

21. معایب اولتراسوند • تصوير برداري ضعيف از رسوبات يا مسدود كنندگي سنگ ها در مجاري ادرارينداشتن ارزيابي از عملكرد كليهUVJنياز به پر بودن مثانه براي ديد دقيق نقش محدود در تشخيص پاتولوژي هاي ديگر به غير از سنگ هاي كليهسنگ هاي كوچكي كه موجب انسداد نمي شوند را نشان نميدهد.

23. Ct spiral • سی تی اسكن اسپيرال بدون كنتراست، بهترين تست براي تشخيص سنگ كليه است. اين روش، مدت زماني معادل نصف سی تی هـاياستـانـدارد راصرف مي كند با اين حال تصاوير بهتري از كليه ها و ارگان هاي ديگر  و ديدهاي متفاوتي از ارگان ها فراهم مي‌كند.سی تی اسكن با توجه به تشخيص سنگ حالب،‌ روشي مهم محسوب مي شودبرخلاف اولتراسوندCT • مي تواند مجاري ادراري را بـه طـور كامل نشان دهد و بين علل مختلف مسدوديت مجرا اختلاف قائل شود.بنابراين هم سنگ‌هاي راديو لوسنت و هم سـنـگ هـاي راديـو اوپـك مشخص مي شود بـه راحتـي نشـان داده مـــي‌شـــونـــد و عــلـــت انـســداد مـجــاري ادراري مشخص میشود سی تی اسکن میتواند سنگهایی به کوچکی 3میلی متر را مشخص سازد.

24. مزایای سی تی • سرعت و دقت بالامقاطع تصويري باريك كه مي‌توانند منجر بـه نـشـان دادن سـنـگ هاي كوچك در مجاري ادرار شود.ساختار سه بعدي مجراي دفع ادرار قابل مشاهده استاست. IVP انجام آن بسيار سريع تر ازريسك هاي واكنش كنتراست با اين روش حذف مي شودهـــم ســنـــگ هـــاي راديـــو لـــوسـنــت و هــم سنگ‌هاي راديو اوپك قابل مشاهده هستنداست. IVP پرتو تابيده شده برابر يا كمترازقابليت كمك به تشخيص دردهاي پهلو كه بـــا عـــوامـــل خـــارجـــي از مــجــراي ادرار ايـجــاد مي‌شوند

25. تصویر برداری کامل ازسیستم دفع ادرار (شامل کلیه سمت مخالف)میتواند به نحو مطلوبی به بطور متوسط 80 دقیقه لازم است IVPدر کمتر از 5 دقیقه انجام بگیردحال آنکه در نـياز به آزمايش خون جداگانه ندارد كه بـراي بـيـمـاران اورژانـس اجازه كار سريع تر را مي‌دهدتصوير برداري دقيق از سنگ ها در تصاوير محوري و تصوير اسکات سی تی در یک مد مشابه با رادیوگرافیمي توان از ارگان هاي مجاور هم تصوير برداري كرد.

26. معایب سی تی • توانايي تشخيص سنگ‌هاي كمياب رحمي از موكو پروتئين و فيبرها را نداردعدم تهيه اطلاعات دقیق از درجه انسداد در بيماران كليوينمي تواند كل مجموعه را براي ارزيابي هماچوریانمايش دهد.سی تی اسکن اسپیرالبه علت نيازمند بودن به زماني براي مرور عكس ها توسط راديولوژيست يا تكنيسين منجر به اتلاف وقت مي شود.

27. در این کنفرانس به بررسی و تحلیل روشهای رادیوگرافی در تشخیص سنگ کلیه پرداختیم . به طور معمول اولین اقدام پزشک در مورد بیماران مظنون به سنگ کلیه استفاده از سونوگرافی است.همچنین در موارد اورژانس و برای کودکان و زنان باردار نیز نخستین گام تشخیصی برای بررسی وجود سنگ استفاده از اولتراسونوگرافی در اولویت است این روش یکی از کم تهاجم ترین روشهای مورد استفاده است . در موارد بسیاری به علت نارسایی های سونوگرافی امکان تشخیص صحیح سنگ میسر نیست . IVPدر این حالت پزشک از روشهای تشخیصی مبتنی براشعه ایکس استفاده میکند که دراغلب موارد منجر به تشخیص صحیح و مفید از سنگ و محل انسداد میشود . در میان موارد ذکر شده کاربردی ترین و دقیق ترین روشی که میتوان در تشخیص سنگ کلیه محل انسداد و دیگر پاتولوژی های کلیه و مجاری ادراری انجام داد استفاده از سی تی اسکن اسپیرال است. با این وجود به علت پر هزینه بودن به طور معمول در موارد خاص مورد استفاده قرار .میگیرد نتیجه اینکه:

28. منابع اصول طب داخلی هاریسون(بیماریهای کلیه)/ترجمه دکتر اکبر شفیعی/ص194تا200 مبانی طب سیسیل(بیماریهای کلیه)/ترجمه دکتر حمیدرضا خسروی/ص79تا87 www.iranbmemag.com ماهنامه مهندسی پزشکی www.pezeshk.us www.mums.ac.ir