1 / 8

CRM – Crew,Cockpit,Crises Resource Management

CRM – Crew,Cockpit,Crises Resource Management. Nasa 1979 – שיפור בטיחות אווירית, צמצום טעויות אנוש כשלים בתקשורת בינאישית העדר מובילות קושי בתהליכי קבלת החלטות Sexton&Elmerich 2000 - השוואת רפואה לתעופה הרדמה ניתוחים חדרי לידה. CRM – ידע , מיומנות , גישה ( ATTITUDE ).

nyssa-casey
Download Presentation

CRM – Crew,Cockpit,Crises Resource Management

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. CRM – Crew,Cockpit,Crises Resource Management • Nasa1979 – שיפור בטיחות אווירית, צמצום טעויות אנוש • כשלים בתקשורת בינאישית • העדר מובילות • קושי בתהליכי קבלת החלטות • Sexton&Elmerich 2000- השוואת רפואה לתעופה • הרדמה • ניתוחים • חדרי לידה

  2. CRM – ידע , מיומנות , גישה (ATTITUDE) • שיטת ניהול הממקסמת משאבים קיימים – ציוד, נוהלים, אנשים • עוסקת בשיפור: • תקשורת • ערנות מצבית (SITUATIONAL AWARENESS) • גישת פתרון בעיות • תהליך קבלת החלטות • עבודת צוות

  3. CRM – מיומנויות הנחוצות לניהול בטוח של טיסה • מיומנויות קוגניטיביות • תהליכים מנטלים הנחוצים לערנות מצבית, פתרון בעיות וקבלת החלטות • מיומנויות בינאישיות • תקשורת בינאישית • התנהגויות הקשורות בעבודת צוות יעילה • התרומה העיקרית לטעויות ו"כמעט ונפגע" היא של כשלים בתקשורת בינאישית ועבודת צוות בתוך ובין המקצועות השונים

  4. תקשורת בינאישית • יכולת להערכת התנהגות עצמית ושל האחר • יכולת להציג בקשות ולברר בעיות • יכולת לבקש מידע רלוונטי ותיפקודי • יכולת לתקשר פעולות נדרשות • יכולת לפתור קונפליקט • יכולת לקבלת החלטות |(גם בצוות) • יכולת לבקשת עזרה בשלב מוקדם • יכולת להעזר בגורם שלישי • יכולת לנתינת וקבלת משוב

  5. עבודת צוות אפקטיבית • הנחות יסוד: • אחריות צוותית למטופלים • הנחה שכל אחד עלול לטעות (בכיר וצעיר) • ניטור עמיתים (בדיקות חוזרות של מצבים ומידע) • ערנות מצבית (סטטוס המטופל, המטפל והמשאבים) • מימדים הכרחיים בעבודת צוות אפקטיבית • מבנה ואווירת צוות (מוביל, מטרות, חלוקת תפקידים ואחריות) • מאפשר תכנון ופתרון בעיות • משפר תקשורת כללית • מאפשר חלוקת עבודה ונטל • בניה מתמדת של רוח הצוות • יכולת לסימון וטיפול בכשלים חוזרים

  6. Root Cause Analysisגישה רטרוספקטיבית לניתוח טעויות 1997 – JCAHO – Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations mandated use of RCA in the investigation of sentinel events in accredited hospitals • עקרונות RCA • למנוע את הנוהג הנפוץ ולא יעיל לחפש אשמים • ברור טעויות פעילות (ACTIVE ERROR) הנגרמות בד"כ בממשק אדם-מערכת • ברור טעויות סמויות (LATENT ERROR) הנגרמות על ידי כשלים מערכתיים תורמים

  7. Root Cause Analysisגישה רטרוספקטיבית לניתוח טעויות (2) בדיקת ארוע חמור על ידי צוות רב-מקצועי • איסוף שיטתי של מידע על מה קרה (יצירת התמונה המלאה) • ניתוח המידע בחיפוש אחר גורמים ישירים וגורמים תורמים • איך קרה? טעויות שבוצעו במהלך הארוע • מדוע קרה? זהוי כשלים לטנטים מערכתיים שתרמו לארוע • הפקת מסקנות ולקחים • המלצות לשינוי

  8. ניתוח ארועים קלינים –Charles Vincent, based on James Reason • גורמים קלינים תורמים ומשפיעים על מתן טיפול • דוגמאות: • כשל במוניטור, זיהוי בעיה או תגובה לבעיה • איחור באבחנה • כשל בהערכת סיכון • אבדן מידע בעת העברה בין אנשי צוות • כשל בזיהוי ציוד לקוי • כשל בביצוע בדיקות מקדימות נחוצות • אי מלוי אחר נוהלים מוסכמים וידועים (ללא הצדקה קלינית) • כשל בקריאה לעזרה/סיוע כאשר נחוצים • שימוש בנוהל הלא מתאים לבעיה • מתן טיפול שגוי • זיהוי שגוי במתן טיפול

More Related