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PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES PowerPoint PPT Presentation


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PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES. O. LANGERON Département d'Anesthésie-Réanimation hôpital Pitié-Salpétrière, Paris. EPIDEMIOLOGIE. Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an 2500 nouveaux cas/an AVP : 60-70%

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PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES

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Presentation Transcript


PRISE EN CHARGE ET IMAGERIE DES TRAUMATISMES MEDULLAIRES

O. LANGERON

Département d'Anesthésie-Réanimation

hôpital Pitié-Salpétrière, Paris


EPIDEMIOLOGIE

Incidence : 40 à 50/million d'habitants/an

2500 nouveaux cas/an

AVP : 60-70%

Suicide, sports, accident travail : 40-30%

Méconnaissance des lésions rachidiennes +++

"Preuve" Radiologique


CONTEXTES LESIONNELS

Traumatisme isolé du rachis :

cervical = pronostic fonctionnel

Polytraumatisme :

charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique= pronostic vital


ASSOCIATIONS LESIONNELLES

Cervical Thoraco-lombaire

Thorax 5 % 41 %

Abdomen 3 % 15 %

Tête 13 % 24 %

Pelvis-os 13 % 24 %

Pitié-Salpétrière


BILAN SYSTEMATIQUE

789 traumatismes fermés GCS < 10

31 % de lésions osseuses

- rachis (14 %)

- bassin (10 %)

-membres (15 %)

Mackersie et al., J Trauma 1988


BIOMECANIQUE

Traumatisme en hyperflexion

Traumatisme en hyperextension

Traumatisme en compression verticale


Biomécanique

SVA

SVP

SVM

SMR

Stabilité du Rachis


Biomécanique


LESIONS MEDULLAIRES

Choc spinal

Compression-ischémie

Section complète


CONSEQUENCES DE L'ATTEINTE MEDULLAIRE

Respiratoires

Cardio-vasculaires

Thermiques

Digestives


2 REGLES D'OR

Evaluations clinique et radiologique

systématiques

Limitation de la progression lésionnelle


PRISE EN CHARGE PRE-HOSPITALIERE

Maintien de l'axe tête-cou-tronc

Immobilisation du rachis (minerve, coquille)

Contrôle de l'état hémodynamique et respiratoire


BILAN LESIONNEL CLINIQUE

Contexte fréquent de polytraumatisme

Examen neurologique détaillé (référence / évolutivité) :

motricité,réflexes, sensibilité superficielle et profonde, examen périnéal score ASIA


BILAN LESIONNEL RADIOLOGIQUE

Clichés standards

Scanner

IRM

Artériographie


RADIOLOGIE STANDARD

Examen de référence

Qualité technique essentielle

Lecture difficile : interprétation rigoureuse

- systématisation nécessaire

- idéalement par 2 médecins


Clichés standards : Profil Cervical

Alignement massifs articulaires

Espace prévertébral

Alignement vertébral antérieur

Alignement

épineuses

Alignement vertébral postérieur


Clichés standards : Profil Cervical


Clichés standards : Profil Cervical

Tear Drop


Clichés standards : Cervical de face

Bouche ouverte


Clichés standards : Bouche Ouverte


Clichés standards : dorsolombaire de face

Divergence Pédiculaire

Charnière +++


Clichés standards : dorsolombaire de profil

Bascule

Sacrum


Clichés standards du Rachis

  • Lecture difficile : conditions techniques , idéalement par 2 médecins

  • Rapidité d’obtention, débrouillage

  • Importance des signes indirects (non osseux)

  • Lésion ligamentaire possible avec des clichés normaux, intérêt des clichés dynamiques


EXAMEN SCANNOGRAPHIQUE

Après la radiographie standard

Visualisation des traits de fracture

Recul du mur postérieur

Fragment(s) intra-canalaire(s)


Appréciation du Recul du Mur Postérieur


Bilan d’un Hémomédiastin


Clichés standards : Thorax de face


Visualisation des Traits de Fracture


IRM

Imagerie remarquable de la moelle en coupe sagittale

En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable :

- hernie discale traumatique

- contusion médullaire

- hématome extra-dural


Imagerie par Résonnance Magnétique

En urgence si atteinte médullaire sans lésion osseuse décelable :

- hernie discale traumatique

- contusion médullaire

- hématome extra-dural


Polytraumatisé : Choc non Hémorragique


Polytraumatisé : Choc non Hémorragique

mais Vasoplégique ...


Polytraumatisé : Choc non Hémorragique


Angiographie des artères vertébrales après traumatisme du rachis cervical


TRAITEMENT MEDICAL

Maintien pression perfusion médullaire, normoxie et euglycémie

Administration précoce de méthylprednisolone

Antagonistes des récepteurs au N-méthyl-D-aspartate

Erythropoïetine


AMELIORATION NEUROLOGIQUE A 6 MOIS

Placebo MéthylP P (n=171)(n=162)

Motricité+ 10.7+ 17.2 0.01 (0-70)

Aiguille+ 5.9+ 12.9 0.001 (29-87)

Tact+ 4.6+ 9.8 0.02 (2-87)

Bracken et al., NEJM, 1990


COMPLICATIONS

Groupe Infection (%) Hémorragie (%)

Placebo (n=171)3.63.0

Naloxone (n=154)3.32.0

MéthylP (n=162)7.14.5

Bracken et al., NEJM, 1990


RECOMMANDATIONS CORTICOTHERAPIE

En termes de médullo-protection pharmacologique, aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un médicament en particulier la méthylprednisolone.

La corticothérapie à la posologie préconisée par l’étude NASCIS II n’est pas recommandée au décours d’un traumatisme vertébromédullaire, car les effets secondaires néfastes sont plus évidents que le bénéfice neurologique (grade D)

Cette recommandation s’applique également aux patients victimes d’un traumatisme médullaire sur une myélopathie chronique associée à une anomalie du canal spinal (grade D)


TRAITEMENT CHIRURGICAL

Pour Contre

Lésion incomplète (+) Lésion complète

Lésion évolutive (+) Délai > 24 h

Délai < 6 h (+) Contusion pulmonaire

Délai < 24 h Traumatisme cranien


CRITERES PREDICTIFS DE TRANSFUSION PERIOPERATOIRE

Traumatisme du rachis dorso-lombaire

Hématocrite préopératoire < 35 %

Injury Severity Score > 20

D'après Cavalierri et al J Trauma 1994


Réchauffement

  • Hypothermie

  • - Liée au polytraumatisme

  • - Déjà présente lors de l’admission

  • - Aggravée par le remplissage, la durée de la chirurgie

Mortalité

(%)

-> Prévention du

refroidissement +++

-> Réchauffement :

- externe

- perfusions

...

Temp. (°C)

(Jurkovich et al., J Trauma 1987 ; 27 : 1019-1024)


SOUFFRANCE MEDULLAIRE POST-OPERATOIRE

Cause mécanique (chirurgie, hématome)

Cause vasculaire

Scanner

IRM

Myelographie


CONCLUSIONS (1)

Atteintes préférentielles : les "charnières"

Sous-estimation et aggravation fréquentes

Immobilisation+++ (coût = 0, bénéfice maximum)

Imagerie standard de qualité, lecture rigoureuse


CONCLUSIONS (2)

Imagerie autre selon le contexte

Traitement médical et chirurgical

Centres spécialisés

Coût élevé pour la collectivité


RECOMMANDATIONS

Prise en charge d’un blessé adulte présentant un traumatisme vertébro-médullaire

CONFÉRENCE D’EXPERTS - TEXTE COURT - 2003

http://www.sfar.org/s/article.php3?id_article=246


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