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Soins de support en oncologie thoracique

Soins de support en oncologie thoracique. Nicolas Jovenin Institut Jean Godinot DES ONCOLOGIE – REIMS - 6 mai 2010. QCM Réponse(s) vraie(s). Un sétron est recommandé dans la prophylaxie primaire des NVCI de CT hautement émétisantes de j1 à j3.

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Soins de support en oncologie thoracique

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Presentation Transcript

  1. Soins de supporten oncologie thoracique Nicolas Jovenin Institut Jean Godinot DES ONCOLOGIE – REIMS - 6 mai 2010

  2. QCMRéponse(s) vraie(s) • Un sétron est recommandé dans la prophylaxie primaire des NVCI de CT hautement émétisantes de j1 à j3. • Les ASE peuvent être initiés si le taux d’Hb est proche de 10 g/dl • Les G-CSF doivent être prescrits uniquement en fonction du risque de NF de la CT prévue. • Les bains de bouche à la Chlorexidine sont recommandés dans la prévention des mucites buccales.. • Les folliculites sont très fréquentes (80%) sous traitement par anti-EGFR

  3. NVCINausées Vomissements Chimio-Induits

  4. Présentations cliniques • Anticipés • 24 heures avant chimio • Aigus • 24 premières heures • Retardés • Au delà des 24 premières heures

  5. Facteurs de risque • Individuels • Femme • < 55 ans • Anxiété • ATCD : mal des transports, nausées gravidiques • Facteur protecteur : intoxication alcoolique • Potentiel émétogène des CT

  6. Potentiel émétogène

  7. Médicaments • Anti-D2 • benzamides, phénothiazine, butyrophénone • Primpéran, plitican • Anti-5-HT3 • Sétrons • Zophren, Kytril, Navoban, Aloxi

  8. Médicaments • Corticoïdes • Effets propre • Potentialise Primpéran et Sétrons • Indiqués dans les nausées retardées • Anti NK-1 • Aprépitant (EMEND), fosaprépitant (IVMEND) • Indiqués dans les nausées retardées • Interaction : CPM, ifo, warfarine, corticoïdes

  9. Potentiel émétogène

  10. Prophylaxie primaireRecommandations 2009

  11. Prophylaxie CT sur +sieurs jours • Chaque jour = association adaptée au risque du jour • Niveau émétogène du jour = CT la plus émétogène • Emend • J1 : 125 mg , ensuite 80 mg (jusque 2 jours après la fin)

  12. Prophylaxie CT continues • Souvent faiblement émétisant • Pas de corticoïde au long cours • Primpéran 30 mg, une heure avant prise • Si échec : sétron

  13. Prophylaxie secondaire Recommandations 2009

  14. Prophylaxie secondaire Recommandations 2009

  15. Prophylaxie secondaire Recommandations 2009

  16. Prophylaxie secondaire Recommandations 2009

  17. Traitements de secours • Pendant la CT • nouvelle dose de • Sétron : NON / Corticoïde : NON • Primpéran : 30 mg en 15 mn (X2 SB) i.v. • BZD i.v. : si échec • 24 premières heures • Sétron ou ANTI-D2 +/- BZD • Phase retardée • ANTI-D2 +/- BZD

  18. En bref Take home messages • Phase aigüe • Triple association (sétron-aprepitant-corticoïdes) • Pas de place pour les Sétrons • Phase retardée • Pour les CT faiblement et très faiblement émétisantes • Prescrire la meilleure prophylaxie dès la 1ière cure • Médicament de secours : métoclopramide • Prise en compte des facteurs indivividuels ?

  19. Utilisation des ASE(Agents Stimulant l’Erythropoïèse)

  20. Médicaments • époétine alpha • darbépoétine • époétine bêta • Bio-similaires

  21. RPC d’ordre général • Eliminer une autre cause d’anémie • Fer • contrôle initial et surveillance régulière • Supplémentation si nécessaire (IV de préférence) • Évaluer le risque thromboembolique • ATCD de TVP • Interventions chirurgicales • Périodes prolongées d’immobilisation • Activités limitées

  22. ASE chez qui ? Est une option chez les patients recevant de la chimiothérapie

  23. Seuils • Hb : -proche de- ou -inférieur à- 10g/dl • Hb >10 et < 12 g/gl • Patients âgés avec réserve Cardio-Pulm limitée • Maladie coronarienne ou angor symptomatique • ↘capacités physique, ↘ADL • Valeur cible d’Hb = 12 g/dl 10 12

  24. Adaptation des doses

  25. Inefficacité • Arrêt du traitement • Si pas de réponse en 6 à 8 semaines OU < 1 à 2 g/dl ou besoin transfusionnel idem • Après avoir conduit ↗ de doses appropriée

  26. En bref Take home messages • Trois molécules : pas de différences • Chez le patients sous chimiothérapie exclusive • Seuils : 10 et 12 g/dl d’Hb • Adaptation des doses • Association au fer (IV)

  27. Utilisation des G-CSF(facteurs de croissancede la lignée granuleuse)

  28. G-CSF (lenograstim, filgrastim) Quotidien 24 à 72 heures après la CT Atteindre un taux de PNN de 2 à 3.109/l Dose recommandée 5 µg/kg/jour G-CSF pegylé : pegfilgrastim Une injection 6 mg unique 24 H après CT Modalités de prescription

  29. Réduit la durée et la profondeur de la neutropénie Remontée du taux de PNN plus rapide 100 Réduction de la durée de la NS G-CSF* 10 Placebo 1 PNN (x109/l) 0,5 Neutropénie sévère (NS) PNN < 500 (x106/L) Réduction du nadir 0,1 0,01 0 4 8 12 16 20 24 Jours (cycle 1) Chimiothérapiejours 1–3 G-CSF/Placeboinitiation

  30. G-CSF pour qui ? Etape 1 Risque de NF de la CT prévue ? 20 % 10 % Facteurs individuels NON OUI

  31. Risque de NF

  32. G-CSF pour qui ? Etape 2 Facteurs individuels

  33. RPC EORTC et ASCO Prévisibilité du risque de NF selon les protocoles de chimiothérapie planifiée • Le risque de NF devrait être évalué avant chaque cycle de chimiothérapie • Les protocoles de CT dose-dense devraient toujours être considérés comme à haut risque de NF ( risque ≥20%) • Les patients >65 ans recevant une chimiothérapie curative pour LMNH doivent être considéré à haut risque de NF NF risque ≥20% NF risque 10–20% NF risque <10% Facteurs individuels de NF • Age ≥ 65 ans • Mauvais état général • Maladie avancée • Co-morbidités importantes • envahissement tumoral médullaire • Sexe féminin • Hémoglobine < 12 g/dL • Mauvais état nutritionnel • Pas d’ATB prophylaxie • Association radio chimio • Antécédent de NF • Blessures ouvertes ou infections actives PROPHYLAXIE PAR G-CSF RECOMMENDEE G-CSF PAS d’ INDICATION Risque majeur de NF ≥20% Risque majeur de NF <20% 1. Aapro MS et al. Eur J Cancer 2006;42:2433–2453 2. Smith TJ et al. J Clin Oncol 2006;24:3187–3205 LMNH: Lymphomes Malins Non-Hodgkiniens

  34. Pas d’utilisation G-CSF systématique A considérer si PNN<500 ET : Troubles hémodynamiques Neutropénie > 7 jours Altération majeure de l’EG …. En cas de neutropénie fébrile

  35. Douleurs osseuses Fréquentes Souvent modérées Bien contrôlées par paracétamol ou niveau 2. Essai Paba : Réduction dose de pegfilgrastim à 4 mg Taux max GB à J 8 : 48,600 0/ 25 douleur osseuse après réduction de dose. 100% de la dose prévue sans délai

  36. En brefTake home messages • durée et profondeur de la neutropénie • Seuils de 10 et 20% • Patient âgé !!! • À discuter si NF • Si douleurs osseuse :  doses.

  37. Mucitesbuccales

  38. Données épidémiologiques Sous-estimation surtout si bas grade Incidence & Retentissement Chimiothérapie Nature - dose - durée administration 5 FU, xéloda, Bléo, MTX, Taxotère, anthacyclines… Facteurs individuels Susceptibilité individuelle Âge - Poids État bucco-dentaire Sècheresse buccale (anti-dépresseurs, opioïdes)

  39. Conséquences Altération qualité de vie Difficultés d’alimentation Difficultés d’en parler Infections Interruption du traitement spécifique

  40. Bonnes pratiques cliniques Information / éducation Des patients de l’entourage de l’équipe soignante Évaluation (OMS) Gr 1 : douleur modérée, érythème Gr 2 : ulcérations sans conséquence sur alimentation Gr 3 : alimentation liquide Gr 4 : alimentation impossible

  41. Prévention Bilan dentaire avant CT Hygiène buccale Bains de bouche (bicarbonates de Na+) Utilisation brosse à dents souple Peu d’éléments validés Glace et 5-FU Chlorhexidine non recommandée Pas de traitement anti-infectieux préventif Intérêt des G-CSF ? Intérêt du KGF (palifermin) ?

  42. Traitement Bains de bouche simples (bicarbonates de Na+) Pas d’anti-infectieux si infection non avérée Anesthésiques locaux (Lidocaïne gel) Traitement antalgique adapté Hydratation, apports caloriques Intérêt des « agents couvrants » ? Intérêt du Laser basse intensité ? Intérêt du rhITF ?

  43. Candidose oropharyngée • Prophylaxie : pas d’antifongique • Topique en première intention • Cp gingival muco-adhésif (miconazole) • Gel ou suspension buvable • Traitements systémique (per os) • Si signes de forme étendue

  44. En bref Take home messages • Sous-estimation • Incidence & Retentissement • Evaluation et grade OMS • En fonction des conséquence sur l’alimentation • Prophylaxie • Bains de bouche au bicarbonate • Pas de BdB à la chlorexidine • hygiène bucco-dentaire • Traitement • Pas de remède miracle validé • Traiter la douleur, hydrater et apporter des calories

  45. Complications cutanée des anti-EGFR Merci aux Drs Darrieux et alleaume

  46. Anti-EGFR • Erlotinib • Géfitinib • Lapatinib • Vandetanib • Panitumumab • Cetuximab • Lapatinib • …

  47. Chronologie Folliculites

  48. Folliculites

  49. Folliculites • Multiples lésions papulo-pustuleuses, folliculaires • Visage, haut du dos et décolleté • Mimant une acné juvénile • Absence constante de lésions rétentionnelles • Étendues à la racine des membres ou à la partie inférieure du dos • Caractère prurigineux fréquent • Dégradation significative de la QdV

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