SIK RASTLANAN ADRENAL SORUNLAR

1. SIK RASTLANAN ADRENAL SORUNLAR Prof. Dr. M. Sait Gönen FlorenceNightingale Hastanesi Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı 15.Ulusal İç Hastalıkları Kongresi 3-Ekim-2013 Titanik-Antalya

2. SUNUM PLANI • Adrenal bezin yapısı ve salgıladığı hormonlar • Adrenokortikalyetersizlik (primer, sekonder) • Konjenital adrenal hiperplazi • Adrenal Cushingsendromu • Primerhiperaldosteronizm • Feokromositoma • Adrenal insidentaloma

3. Adrenal bezlerböbreklerinüstiçkesimine retroperitoneal olarakyerleşik 8-10 grağırlığındaolanendokrinorganlardır. Her adrenal bezfibrözbirkapsüliçerisineyerleşmişikifonksiyonelbölümdenoluşur.

5. Tüm doğal glukokortikoidlerinmineralokortikoid, mineralokortikoidlerin de glukokortikoid aktivitesi vardır.

7. SUNUM PLANI • Adrenal bezin yapısı ve salgıladığı hormonlar • Adrenokortikalyetersizlik (primer, sekonder) • Konjenital adrenal hiperplazi • Adrenal Cushingsendromu • Primerhiperaldosteronizm • Feokromositoma • Adrenal insidentaloma

8. VAKA-1 • 26 yaşında erkek hasta güvenlik görevlisi • Son 6 aydır başlayan halsizlik, giderek artmış. • Çeşitli defalar farklı bölümlere giden hastaya bulantı şikayetinin de olması nedeniyle PPI önerilmiş bunun dışında ilaç kullanım hikayesi yok • Son 1 ayda tuzlu yeme isteği ve çevresindekilerin farkettiği cilt renginde koyulaşma (kendisinin güneş altında çalışmasına bağladığı)

9. VAKA-1 • Son 3 gündür öksürük, balgam şikayeti başlamış • Acil servise konfü halde getirilen hastanın çekilen PAAG’depnömonikinfiltrasyonla uyumlu görünümü saptanmış • Acil serviste bilinci tamamen kapanmış • Genel durumunun daha da bozulması üzerine entübe edilmiş

10. VAKA-1 • Na: 112 mEq/l, K: 5.2 mEq/l • BK: 12000 nötrofil hakimiyeti var • Hiperpigmentasyonu belirgin, oral kaviteentübasyon nedeni ile net değerlendirilemedi.

11. VAKA-1 • HastadaAddison krizi ön tanısıyla ACTH ve kortizol için kan alındıktan sonra 20 mg metilprednizolon iv veriliyor • ACTH : 1280 pg/mL, kortizol: 0.1 μg/dL

12. ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK Adrenal yetmezlik hipotalomo-hipofizer-adrenal aksın; - Bir veya daha fazla bölgesinde, - Fonksiyon bozukluğu sonucu oluşabilir. Kronik primer AY (Addison Hastalığı); - Bilateral adrenal harabiyet sonucu gelişir. Klinik bulgular adrenokortikal dokunun; - En azından %90 kadarı harap olana kadar görülmez. Adrenal korteksin 3 zonunda da harabiyet vardır;

13. Primeradrenokortikal yetersizlik, ilk kez 1855’te Thomas Addison tarafından tanımlanmıştır

14. Hastalığın sinsi seyrettiği uzun bir dönem olabilir. • Çabuk yorulma, halsizlik, iştahsızlık, hiperpigmentasyon, bulantı, kusma, dehidratasyon, kollaps ve şok tablosu görülebilir. • Tedavi edilmezse ölümcül olabilir.

15. Primer kronik adrenokortikal yetersizlikte glukokortikoid, mineralokortikoid ve androjen eksikliğinin semptom ve bulguları vardır

16. Primer Adrenal Yetmezlik Nedenleri Otoimmün 1) Saf otoimmün 2) Tip I, II Otoimmünpoliglandüler sendrom içinde Tüberküloz Adrenomiyelonöropati Fungalinfeksiyonlar, AIDS Kanser metastazı (AC, meme, böbrek), Lenfoma Sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz Cerrahi veya medikal adrenal ablasyonu Herediter ACTH cevapsızlığı (glikortikoid rezistansı) AY’e yol açan veya mevcut AY arttıran ilaçlar: - Rifampisin, Ketokanazol, Fenitoin, Opiumalkaloidi İzole GK eksikliği (tip 1, tip 2 si mevcut Genellikle familyal) Allgrove sendromu (Akalazya, Adrenal yetmezlik, nörolojik defisit) Adrenolökodistrofi (demans, körlük, quadriparezi)

17. % 70-90 İdiopatik - Otoimmün • % 7-20 Tüberküloz • % 15 Diğer sebepler • Prevalansı 35-60/milyon kişi

18. Adrenal yetersizlikle ilişkili sendromlar

19. Primer Adrenal Yetmezlik Nedenleri(Ani Başlayan) Adrenal nekroz Adrenal kanama Meningokoksik veya diğer sepsislerde Koagülasyon bozukluklarında Antikoagulan alınımı Antifosfolipid sendromundaki trombozis

20. VAKA-2 • 56 yaşında, erkek, çiftçi • Şik; iştahta azalma, epigastrik rahatsızlık, bulantı, kusma • Özgeçmiş; bilinen bir hastalık yok • Alışkanlık, ilaç kullanımı; yok

21. VAKA-2 FM • TA: 90/65 mmHg, Nb:76/dk/ritmik, • Splenomegalivar

22. VAKA-2 Lab • Hct:%62, WBC:28000, • O2 saturasyon:%94, sedimentasyon:1 mm/saat • Eritropoetin normal • AKŞ:65 mg/dl, kortizol:<5 mcg/dl, ACTH:248 ng/dl, • Synacthen testi; kortizol yanıtı yok

23. VAKA-2 • Kemik iliği biyopsisi; polisitemiyavera ile uyumlu • Sürrenal BT; sağ adrenal lojunda 4x5x5.5 cm, sol adrenal lojunda 4x3x2 cm hipodens, düzgün konturlu, ince periferik kontrast tutan lezyonlar

24. VAKA-2 Sürrenal BT Tanı anında Tanıdan 6 ay sonra

25. VAKA-2 • Hastada polisitemiyaveraya bağlı bilateral adrenal hemoraji ve adrenal yetmezlik düşünüldü • Glukokortikoidreplasmanı sonrası genel durumu ve iştahı düzeldi • TA:110-120/70-75 mmHg düzeylerine çıktı

27. Primer Adrenal Yetmezlik Semptom-Bulgular

28. ADRENAL YETMEZLİKTE LABORATUAR • Normokromnormositer anemi (Hb: 9.5-12 g/dl) • Lökopeni (3000-4000/mm3), nisbilenfositoz, eozinofili • Sedimantasyon artışı • Elektrolit değişikliği hastalığın ilerleyen döneminde görülür - Elektrolitlerin normal olması hastalığı ekarte ettirmez • - Ağır olguda; hiponatremi, hipokloremi, hiperpotasemi • Böbrek yetmezliği yokken Na<130, K>5 ise AY düşünülür • Na/K= 32. Na, K normal olsa da bu oran <30 ise anlamlı • Hiperkalsemi, Orta derecede metabolikasidoz • EKG: Sivri T, basık P, geniş QRS ( hiperpotasemi) olabilir • PrimerAY’dealdosteron düşük, PRA artmıştır • Tbc araştırmasında; PPD, ARB, direk grafi, USG, CT.

30. Akut adrenokortikal yetmezlik tedavisi GlukokortikoidReplasmanı • Genelde kortizolicin stres dozu 300-400 mg hidrokortizon /24 saatte gidecek şekilde (veya her 6 saatte 100 mg olacak şekilde) intravenoz verilir. • Hidrokortizon veya prednizolon veya metilprednizolon iv puşe . MineralokortikoidReplasmanı: 48 saat dolunca fludrokortizon 0.1 mg/gün başlanır Ayrıca; • Sıvı açığını kapamak için izotonikNaCl • Hipoglisemi varsa % 5 veya % 10 dextroz • Elektrolitler, glukoz ve BUN tedavi süresince monitorize edilir • Presipite eden faktör araştırılır ve tedavisi düzenlenir. • Glukokortikoid dozu hergün üçte bir oranında azaltılarak idame dozuna kadar indirilir

31. SekonderAdrenal Yetmezlik; - Hipotalamik (Tersiyer -CRH eksik) veya -Hipofizer (Sekonder-ACTH eksik) bozukluk ile oluşur.

32. Sekonder Adrenal Yetmezlik Nedenleri Hipofiz tümörü veya metastazlar Cerrahi, radyoterapi Kraniofarinjioma Sarkoidozis Amiloidozis Histiyositozis Emptycella sendromu Hipotalamik tümörler Uzun süre GK tedavisi Lenfositikhipofizitis

33. Sekonder Adrenal Yetmezlik Nedenleri Ani başlayan: • Sheehan sendromu • Hipofizerapopleksi • Kafa travması • Hipofiz sapı lezyonları cerrahi sonucu

34. Adrenal yetersizlik • Sürrenal yetersizlik düşünüldüğünde; • Kısa (1 saatlik) ACTH stimülasyon testi • 1 µg ACTH stimülasyon testi, • Serum aldosteron düzeyiyle beraber hızlı ACTH testi, • Sabah tükrükkortizoldüzeyi kullanılabilir.

36. Adrenal Yetmezlikte Klinik • Sebebe göre değişik zamanda klinik oluşur. • Artan ACTH ile bez azami uyarıldığından; - Yeterli plazma kortizolü sağlanabilir. - Ancak rezerv azaldığı için strese cevap yetersizdir. • Araya giren stres akut kriz oluşturur - Vakaların %25’i akut krizle gelir.

37. Adrenal Yetmezlikte • Adinami; - Kısmen elektrolit dengesizliğine bağlı olsa da - Asıl karbonhidrat metabolizması bozukluğu ile olur. • İştahsızlık ve 2-15 kg. zayıflama sıktır; - Karbonhidrat metabolizması bozukluğuna, - Kısmen dehidratasyona bağlıdır. • Tuzlu yeme ve su içme arzusu belirgindir. • Orta derecede metabolikasidoz; • Hiperventilasyon olabilir.

38. Gastrointestinal sistem: • Bulantı, kusma, karın ağrısı,diare bazen konstipasyon; Kardiovasküler sistem: • EKG’de düşük voltaj, elektrolit değişikliklerin geliştirdiği ST-T segment değişiklikleri, hiperkalemiye ait T dalgasında sivrileşme, P dalgasında basıklaşma ve QRS’de genişleme gözlenebilir. • Kalp sesleri derinden gelir (Damla kalp) • Noktüri(Gece çıkarılan idrar gündüzden daha fazladır).

39. Hiperpigmentasyon: Dirsek, elayası kıvrımı, meme başı, kemer izi, - Yeni yara izlerinde daha belirgindir. - Dişeti, yanak, dil mavimsi-esmer renk alır. Uzun süre GK tedavisi ile kısmen geriler. İmmünmelanosit tahribi ile %10-20’inde vitiligo vardır. Mentaldeğişiklikler: Zihni yorgunluk, konsantrasyon bozukluğu, Depresyon, bazen öfori, gerilim, libidoda azalma olabilir.

41. Hipoglisemi: %50 vakada hipoglisemi zaman zaman ortaya çıkar; - Yemek öncesi, karbonhidrat aldıktan 1-2 saat sonra olur - Glikoneogenez ve glikojenoliz bozuktur. Diğer değişiklikler: Kadında amenore, pubik-axiller kıl kaybı (androjen azlığı) Yaygın myalji-artralji, hiperkalemik simetrik nöromyopati Eklemlerde kalsifikasyon, diş çürümelerinde artma BarsaktaCa emilimi, kemikte Camobilizasyon artar. Lenfoid dokuda hiperplazi, splenomegali bulunabilir.

42. Sekonder- Primer Adrenal Yetmezliğin Farkları SekonderAY genellikle kronik, belirtiler nonspesifiktir. - Hiper yerine hipopigmentasyon görülür. Sekonder AY de renin-anjiotensin sistemi ile; - Adrenalde aldosteronun regülasyonu devam eder, - Zona Glomerulosa üzerine ACTH etkisi çok zayıftır. - Dehidratasyon, hiperkalemi, hipotansiyon genelde yoktur. Diğer hipofiz hormonlarının eksiklikleri AY’e eşlik edebilir. ACTH ve ilişkili peptidler; - Primer AY’ de yüksek, sekonder AY’ de düşüktür. ACTH uyarı testine cevap vardır. - Uzun süreli ACTH uyarı testi gerekebilir. Hipotalamik nedenli AY ise; - CRH düzeyi düşük, CRH testine abartılı cevap vardır.

43. Kronik Adrenokortikal Yetersizlikte Tedavi GlukokortikoidReplasmanı 1- Dekzametazon0.5 (0.25-0.75) mg veya Prednizon 5 (2.5-7.5) mg oral alınır. 2- Alternatif tedavide sabah uyanma vaktine yakın 15-20 mg ve ikindi vakti 5-10 mg Hidrokortizon verilir. 3- Klinik semptomların (normal vücut ağırlığının korunması, kan basıncı ve elektrolit takibi) ve sabah plazma ACTH düzeylerinin takibi yapılır. MineralokortikoidReplasmanı: 1- Fludrokortizon0.1 (0.05-0.2) mg oral verilir. 2- Tuz alımı serbest bırakılır. 3- Yatarken ve ayakta kan basıncı ve nabız takibi, ödem gelişimi, serum potasyum ve plazma renin aktivitesi izlenir. AndrojenReplasmanı: 1-Kadınlarda dehidroepiandrosteron 25-50 mg oral olarak verilebilir.

44. Kronik Adrenokortikal YetersizlikteHasta Eğitimi • Hastayı hastalığıyla ilgili bilgilendirmek, minor hastalıklarda ve major streslerde neler yapması gerektiğini ve intramuskulardekzametazoninjeksiyonunu nasıl yapacağını öğretmek gerekir. • Acil durumlar açısından hastaya tıbbi kart düzenlenmeli, hastalığını belirten bileklik ve kullanıma hazır halde dekzametazon iğnesi taşıması öğütlenmelidir. • Hafif ateşli hastalıklar veya stres durumlarında mineralokortikoid dozunu artırmadan günlük glukokortikoid dozunu 2-3 misline çıkması gerektiği hastaya anlatılmalı, durumu daha da kötüleşir veya 3 günden fazla sürerse doktoruna başvurması gerektiği söylenmelidir. • Diş çekimi gibi lokal anesteziyle yapılan işlemlerde glukokortikoidi artırmaya gerek yoktur. Ancak genel anestezi veya intravenözsedasyon gerektiren işlemler ancak tam teşekküllü hastanede yapılmalıdır.

46. SUNUM PLANI • Adrenal bezin yapısı ve salgıladığı hormonlar • Adrenokortikalyetersizlik (primer, sekonder) • Konjenital adrenal hiperplazi • Adrenal Cushingsendromu • Primerhiperaldosteronizm • Feokromositoma • Adrenal insidentaloma

47. Konjenital adrenal hiperplazi Doğuştan adrenal steroid sentez bozukluklarının genel ismidir. Otozomalresesif geçişlidir. Klasik ve non-klasik (geç başlangıçlı) tipleri mevcuttur.

49. Klasik ve Non-klasik KAH’ın Klinik özellikleri (Klinik tablodaki farklılıklar 21 hidroksilaz genindeki mutasyonların oluşturduğu yapısal ve fonksiyonel değişikliklere bağlıdır) • Klasik 21-OHD CAH • Prenatalvirilization • Postnatalvirilization • Tuz kaybı • Kortizol eksikliği ~%100 • 21 hidroksilaz aktivitesi ileri derecede bozuktur. (%98-100) • Non-Classic CAH • Yok • Değişken • Yok • Nadir-Yok • 21- hidroksilaz aktivitesi 20–50% korunmuş durumdadır. Klinik bulguların ciddiyeti enzim eksikliğinin derecesine bağlıdır

50. Non-Klasik KAH • Etkilenen kız çocuklarında non-ambiguous (hafif klitoromegali) görülebilir. • Bazal ölçülen 17-OHP düzeyleri ile tanı konmasında güçlük olabilir. (sirkadiyen ritme sahip olması ) • Orta düzeyde androjen fazlalığı nedeniyle bazı olgular asemptomatik olabilir.