Szívritmuszavarok ellátása az oxyologiai gyakorlatban

1. Szívritmuszavarok ellátása az oxyologiai gyakorlatban

2. Dilemma • Hagyományos oxiológiai megközelítés: „minden” fontos ritmuszavar? • 2000-es ajánlások? Szintézis

3. Szívritmuszavarok∎ • Diszritmia ≠ aritmia • A ritmuszavar nem feltétlenül kóros! (SVES, VES, I.-II. (Mobitz I.) AV- blokk, NSVT) • Frekvenciahatárok, tolerábilitás

4. Frekvenciahatárok, tolerábilitás Normofrekvencia: 60-100/perc Tachykardia: > 100/perc • Tolerabilis: 100-150 • Intolerabilis: > 150 Bradykardia: < 60/perc • Tolerabilis: 60-40 • Intolerabilis: < 40

5. A helyszínen céla ritmuszavar • tényének felismerése • azonosítása: EKG • oxiológiai értékelése: EKG–veszélyeztetettség mértéke–helyszíni beavatkozások

6. Ritmuszavar és panasz • jelentéktelen ritmuszavar komoly panasszal • súlyos ritmuszavar panasz nélkül Epizódikus (akár veszélyes) diszritmia: • epizódikus (nem specifikus) panaszok • a közti időben panasz- és tünetmentesség

7. Panaszok és tünetek Szubjektíve: • mellkasi érzések • anginiform/anginás panasz ( ok >< következmény? ) • légszomj (lehet objektív diszpnoé) • urina spastica

8. Panaszok és tünetek Objektíve: • kipirulás, elsápadás, megszédülés • vérnyomásesés, átmeneti eszméletvesztés, MAS-sy • hirtelen fellépő tudatzavar (idősek!) • múló idegrendszeri tünetek (beszéd-, látászavar, hemiparesis) • HBSZE; AMI

9. Vizsgálat • perifériás/centrális pulzus • hallgatódzás: változó intenzitású I. hang–reguláris: VT–irreguláris: Af • RR mérés - Korotkoff-hangok • jugularis pulzáció (pitvari fl/tachy, AV-blokk) • egyenlőtlen volumeningadozás: vált. átvezetésű pitvari fl)

10. Provokációs próbák • köhögtetés, sóhajtás • légzésvisszatartás/Valsalva (ES; PSVT váltás) • carotis-ingerlés (CSS, SSS; Af) • fekve! • előtte mk. o. tapintani, meghallgatni • egyszerre egyoldali ingerlés

11. A ritmuszavar következményei • szubjektív panasz • hemodinamikai elégtelenség (eszméletvesztés, HBSZE) • keringésmegállás–előjele: elektromos instabilitás (többgócú VES, R a T-n, Mobitz II.)

12. Antidiszritmiás kezelés • EKG!!! • a ritmuszavar mechanizmusa? • (elektrofiziológiai tényezők) • klinikum! a beteget kezeljük, ne a monitort! • türelem! • kombináció:? ha az először adagolt szer maximális adagja hatástalannak bizonyult • Cave: proaritmia!!

13. Az antidiszritmiás gyógyszerek támadáspontja

14. Az antidiszritmiás gyógyszerek Vaughan-Williams-féle beosztása

15. Feltétlenül kezelendő a helyszínen • A keringést kritikusan rontó ritmuszavar • Elektropathologiailag veszélyes ritmuszavar

16. Feltétlenül kezelendő a helyszínen • A keringést kritikusan rontó ritmuszavar • VF/pnVT; Asystolia ; (PEA) • AF/Af(ha kritikusan keringésrontó) • VT(legtöbbször) • Kritikus bradykardia • Repetitív MAS-sy-t okozó AV-blokk

17. Feltétlenül kezelendő a helyszínen • Elektropatológiailag veszélyes ritmuszavar • VT egyes formái • Többgócú/szapora/”R a T-n” VES

18. Peri-arreszt szemlélet CAROSC CPR Pre-arresztPoszt-arreszt

19. Peri-arrest arrhythmiák • Keringésmegálláshoz vezet(het)nek • Keringésmegállás rendezésekor jelentkezhetnek

20. Peri-arreszt aritmiák: hagyományos felosztás • Bradykardia • Keskeny kamrakomplexű tachykardia • Széles kamrakomplexű tachykardia

21. Peri-arreszt periódus (2000-es ajánlások)

22. 2000-es algoritmusok • ILCOR univerzális/nemzetközi ACLS algoritmus • Átfogó sürgősségi kardiológiai algoritmus • VF/pnVT algoritmus • PEA algoritmus • Aszisztólia („néma szív”) algoritmus • Bradikardia algoritmus • Tahikardia algoritmusok

23. Primer ABCD vizsgálatFókusz: BLS - defibrillálás • Reagál a beteg? • Mentőhívás – defibrillátor kérés • A: Légútfelszabadítás • B: Pozitív nyomású lélegeztetés • C: Mellkaskompressziók • D: ? VF/pnVT defibrillálás 200-200-300 J (vagy ekvivalens energiájú bifázisos ütés

24. Szekunder ABCD vizsgálat Fókusz: magasabb szintű vizsgálat és kezelés • A: mielőbbi intubálás • B: a tubushelyzet (fizikális/eszközös) és az oxigenizáció ellenőrzése, a tubus rögzítése • C: vénabiztosítás; ritmusanalízis; gyógyszer célzottan • D: differenciáldiagnózis, reverzibilis okok kezelése

25. Tahikardia: áttekintő algoritmus • A tahikardia ok vagy következmény? • Stabil – instabil állapot? • Ha instabil: azonnal kardioverzió • Ha stabil: ritmusazonosítás • Felismerni a szívfunkció-romlást • EF<40% • Manifeszt szívelégtelenség • Az adenozin diagnosztikus szerepe csökken (ma csak keskeny kamrakomplexű tahikardiában!)

26. Tahikardia: áttekintő algoritmusSúlyos panaszok/tünetek: • Mellkasi fájdalom • Légszomj • Eszmélet/tudatzavar • Alacsony vérnyomás • Sokk • Tüdőpangás • Pangásos szívelégtelenség • AMI

27. Pitvarfibrilláció/flutter: normális szívfunkció Ha 48 órán túli, az antikoaguláns védelem nélküli (véletlen) konverzió embóliaveszéllyel jár!

28. Szinkron kardioverzió I. • Szedálás (narkózis) • Bekapcsolni a defibrillátort • Monitor-elvezetések csatlakoztatása • Szinkron funkció bekapcsolása, ellenőrzése a monitoron, szükség esetén beállítás • Energia beállítása • Elektródok felhelyezése • Figyelmeztetés • Töltés

29. Szinkron kardioverzió II. • (…töltés) • Figyelmeztetés • Az elektródok mellkasra nyomása • Sokk leadása • Monitor ellenőrzése; ha a tahikardia perzisztál, az energia növelése • A szinkron funkció újrabekapcsolása • Figyelmeztetés • Töltés • Stb.

30. Az ERC 2000-es ALS irányelveinek adaptálása

31. Univerzális algoritmus I. Ökölcsapás • Észlelt/monitorozott keringésmegállásban • Egyszer • 30 másodpercen túl értelmetlen

32. Univerzális algoritmus II. Gyógyszerek • Adrenalin, Vazopresszin • Az első 3 DC sokk után: amiodaron? • (300 mg 20 ml-re, perifériás vénába) • Magnézium (Mg hiányban 8 mMol) • Lidocain, procainamid: amiodaron helyett? (nem kombinálva!) • Procainamid: 30mg/perc 17 mg/kg összadagig

33. Univerzális algoritmus III. • PEA: ha < 60/perc: atropin • PEA, aszisztólia: nagy dózisú A nem ajánlott • Bradikardia: izoprenalin nem ajánlott, helyette A • Tahikardiák • Proaritmiás hatás, szívfunkció-romlás • Kombináció nem ajánlott • Ha egy szer hatástalan: másodikként DC-sokk!

34. Pitvarfibrilláció • Magas kockázat • Közepes kockázat • Alacsony kockázat

35. Pitvarfibrilláció • Magas kockázat • Frekvencia > 150/perc • Folyamatos mellkasi fájdalom • Kritikus perfúziócsökkenés • Közepes kockázat • Alacsony kockázat

36. Pitvarfibrilláció • Magas kockázat • Közepes kockázat • Frekvencia 100-150/perc • Légszomj • Csökkent perfúzió • Alacsony kockázat

37. Pitvarfibrilláció • Magas kockázat • Közepes kockázat • Alacsony kockázat • Frekvencia < 100/perc • Tünetmentesség/enyhe tünetek • Jó perfúzió

38. Pitvarfibrilláció: magas kockázat Kérjünk segélykocsit! • Azonnal: • Heparin, és • Szinkron DC sokk (100-200-360J/megfelelő bifázisos energia) • Amiodaron • 300 mg 1 óra alatt • Sz. e. egyszer ismételhető

39. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? • Igen? • Nem? • Biztosan 24 órán belüli kezdet? • Igen? • Nem?

40. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség? • Nincs! • Biztosan 24 órán belüli kezdet? • Igen? • Nem?

41. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség nincs! • Biztosan 24 órán belüli kezdet? • Nem!

42. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: • Béta-antagonista oralisan/iv; vagy • Verapamil iv.(vagy oralisan, ß-blokkoló mellett ne!); vagy • Diltiazem (ß-blokkoló mellett ne!)/Digoxin iv/oralisan; vagy Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi szinkron kardioverzió érdekében

43. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; nincs csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség; biztosan 24 órán belüli kezdet Kardioverzió: • Heparin • (Flecainid 100-150 mg iv 30 perc alatt) • Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.) Sz.e. szinkron kardioverzió

44. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! • Biztosan 24 órán belüli kezdet? • Igen? • Nem?

45. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat Kérjünk segélykocsit! • Csökkent perfúzió és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn! • Biztosan 24 órán belüli kezdet? • Nem!

46. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; nem biztosan 24 órán belüli Frekvenciakontroll: • Amiodaron 300 mg 1 óra alatt; sz.e. egyszer ism.; Alvadásgátlás (heparin) Sz.e. később szinkron kardioverzió

47. Pitvarfibrilláció: közepes kockázat; csökkent a perfúzió, és/vagy ismert organikus szívbetegség áll fenn; biztosan 24 órán belüli Kardioverzió: • Heparin; • Szinkron DC sokk (100-200-360/megfelelő bifázisos energia) • Amiodaron • 300 mg 1 óra alatt • Sz. e. egyszer ismételhető

48. Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat Kezdet biztosan 24 órán belül? • Igen? • Nem?

49. Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; nem biztosan 24 órán belüli • Alvadásgátlást mérlegelni (későbbi esetleges szinkron kardioverzió érdekében)

50. Pitvarfibrilláció: alacsony kockázat; biztosan 24 órán belüli • Heparin • Amiodaron 300 mg 1 óra alatt (sz.e. egyszer ism.) (vagy Flecainid100-150 mg iv. 30 perc alatt) • és/vagy szinkron kardioverzió, ha szükséges