”it is all in your mind”

1. ”it is all in your mind” Hvad fortæller den nyeste hjerneforskning om CP? Status Peter Uldall, Statens Institut for Folkesundhed og Rigshospitalet

5. CP Definition Bax 2005 • En gruppe af permanente forstyrrelser mht. bevægelse og stillinger medførende aktivitetsbegrænsning som skyldes en ikke fremadskridende sygdom opstået i den umodne hjerne” • Inddeles i: • Spastisk – ensidig/dobbeltsidig • Dyskinetisk • Ataktisk 5 Sværhedsgrader (GMFCS)

6. Konklusion - CP ikke en enhed • Hjernen meget indviklet • Svært at måle effekt • Ingen oplagte dyre modeller • Ikke mærkeligt at nationale kliniske retningslinjer fra SST konklusion ikke kan angive stærke anbefalinger for terapeutisk indsats.

7. Review artikel fra Pisa 2013 • ”Brain reorganisation following intervention in congenitalhemiplegia” • Metoder måler med: Funktionel MR-skanning PET skanningTransmagnetisk stimulation • Konklusion: Små studier, usikre skanninger, effekt ikke påvises med sikkerhed – slet ikke hvad er bedst.Vi mangler basal viden om hvad der sker i hjernen ved CP.

8. F-NIRS= Funktionel nær infrarød spektroskopi • Måler forbrug af hjernens ilt (aktivitet) via små følere påklistret hovedet. • Fordel • Børnene kan bevæge sig og man kan måle hjernens aktivitet samtidig. • Kan lokalisere præcis hvor i hjernen der er aktivitet.

9. Materiale: 4 børn med bilateral CP 8 raske børn Metode: Ganglaboratorie målinger og f MIRS Resultater: Viser at de motoriske centre hos CP-børn bruger mere energi ved gang end raske! - Ikke overraskende men nu kan det måles kvantitativt (vigtigt for forskning og i dyremodeller) - Både motoriske centre og de sansemotoriske (planlægning, korrektion)

11. Ganganalyse: • Måler hvor mange ml sekunder børnene står stille (kortere end raske) og hvor stor variation der er i bevægelsesfasenfor hvert skridt (større variation for CP børn end raske) • Ikke overraskende, men nu nogle tal for forskellene

12. Relation mellem bevægelse og de relevante hjerneområder • Svingfasen/bevægelse: Isselap øvre kvadrant (øget aktivitet) • Ståfasen: Motorisk center i pandelap (øget aktivitet) Nyt: • Måleredskaber for intervention hvor skal man lede, i hjernen for at se effekt af intervention. • Man skal ikke kun interessere sig for de motoriske fibre – også reorganisering af de sansemotoriske fibre vigtig

13. Status om forebyggelse og behandling. • Forudsætning: Viden om ætiologi.

14. Ætiologi • Fødselsskade: ? 10% • Andre: Multifunktionel Mange risikofaktorer

15. Causal Pathways

16. Causal Pathways

17. CP-risk and birthweight centiles Jarvis et al. Lancet 2003, 362:1106-1111

18. Andre: • Lav vægt i forhold til gestationsalder(Topp 1996) • Mekanisk ventilation hos nyfødte(Topp 2001) • Blodprop i moderkage (Nielsen 2008) • Fertilitetsbehandling i sig selv (Zhu 2010)

19. Betændelse i graviditeten og feber.(Streja 2013) • >10 cigaretter per dag (Streja 2013). • Betændelse i tidligste graviditeter (immunforsvar anderledes?) (WU 2013) • Hjertekarsygdomme opstået senere hos mor, altså nogle mødre har skjult hjertesygdom. (Streja 2014) • Lave værdier og af skjoldbruskkirtelhormoner (i gang).

21. Forebyggelse – Karen Nelson 1993 • Magnesium sulfat brugt til at forebygge svangerskabsforgiftning • Medførte også at færre CP børn blev født.

22. Lodtrækningsforsøg slået sammen konkuderer at risikoen for CP falder (oddsratio: 0,7) • Anfal fostre der skal behandles for at undgå et CP barn: 63(2009)

23. Danmark • Vores epidemiologer tror ikke på det!Startet det 4. studie (i Skandinavien) med 1250 gravide med truende for tidlig fødsel.Færdig om 2-3 år.

24. Hvordan virker Magnesium sulfat? • Hindrer skader pga. iltmangel ved at blokere specifikke receptorer og forhindrer calcium i at ødelægge oligodendrocytten • Stopper andre ødelæggende processer (radikaler)

25. Nedkøling af nyfødte der har haft iltmangel. • Ny viden: 2013Nedsætter CP forekomst både efter moderat og svær iltmangel(i 33% og 17% henholdsvis • Mekanisme i rotteforsøg: • Nedsætter glutamat frigørelse fra andre celler der ødelægger nerveceller • Nedsætter sekundær energitab.

26. Erytropoitin - EPO • Reagensglas forsøg med oligodendrocytter: Udsættes for iltmangel. • +/- tilsætning af EPO • Resultat: + EPO medfører større overlevelse af oligodendrocytter(Jan… 2013)

27. CP trend in birth prevalence East Denmark

28. Forebyggelse/Behandling • Anerkendte: • Bedre og mere skånsom behandling af præmature • Magnesium sulfat (også i DK?) til for tidlig fødsel • Afkøling af nyfødte udsat for iltmangel. • Mulige: • Yderligere tiltag i graviditet (infektion, rygning, IVF mv.) • Erytropoitin/EOI • Helium inhalation og Melatonin • Stamcelle transplantation (støtteceller eller tidlig form for oligodendrocytter)

29. NCPR SIF: • SI Michelsen, EM Flachs, L Bøttcher, S Poll, SH Ravn, G Rackhauskaite, P Uldall Sponsors: • Spastikerforeningen, Vanførefonden, Elsassfonden, CDC, Augustinusfonden, EU-5 rammeprogram

30. A special thank you to all Danish pediatric departments and their secretary.