סיעוד נשימתי ומתן חמצן

סיעוד נשימתי ומתן חמצן

DYSPNEA • תלונה של אי נוחות בנשימה, קושי בנשימה, קוצר נשימה. • תלונה סובייקטיבית של אי יכולת לשאוף שאיפה עמוקה, לרוב תלונה זו מלווה בעדות אובייקטיבית של קושי בנשימה, נשימה מאומצת ולא נוחה. • לתלונה זו יכולים להתלוות: טכיפנאה, קולות נשימה לא תקינים, כמו חרחורים (אופייני לגודש ריאתי), ציפצופים (אופייני לברונכספזם), קרפיטציות בבסיסי הריאה (אופייני בדלקת ריאות).

DYSPNEA • ONSETDYSPNEA הופעה פתאומית. אופייני ב-PNEUMOTORAX עצמוני, PULMONARY EMBOLY, שאיפת גוף זר, הלם ריאתי, ASTHMA. • DYSPNEAהדרגתי, המחמיר עם פעילות גופנית מאומצת אופייני ב-COPD (מחלות ריאה חסימתיות), עיוותים של בית החזה (KYPHOSCOLIOSIS), מחלות כמו אי-ספיקת לב שמתבטאת בגודש ריאתי, אנמיה, פעילות יתר של בלוטת התריס, השמנת יתר • משךה-DYSPNEA: שעות, ימים, האם מופיעה בשעות מסוימות כמו ב-ASTHMA(שכיח בעונות מעבר), בשנת לילה בשכיבת פרקדן, PND (PAROXISMAL NOCTURNAL DYSPNEA) קוצר נשימה פתאומי והשתנה מרובה שכיח בחולים עם אי-ספיקת לב. • גורמים מעוררים: שכיבת פרקדן (PND) מעוררת סוג של מאמץ גופני (DYSPNEA של מאמץ). נהוג לתאר את התסמין ולהגדיר אותו ע"י ההשפעה והמוגבלות שיוצרת המצוקה הנשימתית.

הגדרת 5 הדרגות של DYSPNEA • דרגה ראשונה - שהמטופל עצמאי בקיום פע. ADL, ה-DYSPNEA מופיע רק לאחר מאמץ משמעותי. • דרגה 2 - קושי בנשימה יכול להופיע במהלך פעולה שיגרתית כמו רחצה, לא מגביל את הפרט בקיום עצמאי של פעולת ADL, יכול לעבוד בעיסוקים שלא דורשים מאמץ פיזי. • דרגה 3 - המטופל מתקשה בביצוע פעולה שיגרתית כמו מקלחת, חייב לעשות הפסקות על-מנת להמשיך, מסוגל להתגבר ללא סיוע. • דרגה 4 - המטופל אינו מסוגל לבצע פעולה שיגרתית. ה- DYSPNEA מופיע במאמץ הכי קטן, זקוק למנוחה, לרוב המטופל אינו יוצא מפתח הבית. • דרגה 5 - המטופל מרותק לכסא או מיטה סובל מ- DYSPNEA גם במנוחה, זקוק לסיוע בכל פעילות. הסימנים הנילווים: טכיפניאה, צפצופים (ASTHMA) שיעול (BRONCHITIS) ORTHOPNEA (סוג של DYSPNEA).

מצבים בהם ניתן לצפות ל- DYSPNEA • מחלות לב: אי-ספיקת לב שמאלית, MITRAL STENOSIS לרוב קוצר הנשימה הוא חריף ומתגבר במאמץ עד מנוחה. • מחלות ריאה: תסחיף ריאתי – לרוב קוצר נשימה חריף • מחלה כרונית ריאתית– נפחת: קוצר נשימה הדרגתי. • חסימת דרכי נשימה עליונות: קוצר נשימה חד מלווה בסטרידור,ASTHMA: קוצר נשימה חד, התקפי מלווה בצפצופים.

שיעול (COUGH) • השיעול משלים את מערכת MUCOCILIARY בהגנה ופינוי דרכי הנשימה נגד פלישה של חלקיקי מזון, אבק, עשן וכו • גרייה של קולטנים (IRRITANT RECEPTORS) מפוזרים לאורך מערכת הנשימה מועברת למרכז השיעול ומשם מופעל רפלקס השיעול. • השיעול הופך לתסמין כאשר קיים גירוי מתמשך של הרירית • גורמים מגרים/מעוררים שיעול "פולשים" בדרכי הנשימה כמו: עשן, אבק, חלקיקי מזון, דלקות ויראליות, זיהום. פיזור הרב של קולטנים (IRRITANT RECEPTORS), במערכת הנשימה ומחוץ לה, גורם לכך שהשיעול יופיע גם עקב גירויים מחוץ לדרכי הנשימה, כמו תהליכים תופסי מקום, מורסות בריאות, זיהומים כמו דלקת ריאות, מחלות לב – אי-ספיקת לב • גירוי מתמשך גורם להפרשה מוגברת של ריר שמצטבר לליחה, השיעול מנסה להוציא ליחה זו. שיעול עלול להפוך למטרד ולהפריע לפעילות השגרתית היומית, במנוחה ואכילה, יכול לגרום לכאב ואי-נוחות

שיעול • אופי השיעול– יבש, מלווה בליחה. כמו בזיהומים ויראליים, התקפי - פרודוקטיבי עם פליטת ליחה, סוג הליחה, מלווה בצפצופים כמו ב- ASTHMA. • עיתוי– מתי מופיע, תדירות, כמה זמן נמשך, מידת המגבלה בפעילות יומית שגרתית. • גורמים מעוררים– יומי או עונתי, שיעול המעשנים של הבוקר, שיעול בזמן שכיבה, בזמן ארוחה (ASPIRATION). מה מקל על השיעול? שתיה? • נטילת תרופות– כמו: (.ACE INH) המגרות את רפלקס השיעול.

ליחה, כיח (SPUYUM) • הפרשת ליחה היא תגובה של גירוי מתמשך של דרכי נשימה וריאות. גירוי מתמשך מתלווה עם הזמן בהפרשה מוגברת של ריר (שקוף, MUCOID). • גורם המגרה מכאני– שאיפת חלקיקים כימיים – שאיפת עשן, אדים מגרים, דלקתי, זיהומי-בצקת, גודש של רירית דרכי הנשימה. • באיסוף הנתונים מתייחסים: סוג (תיאור הליחה, צבע, מוצקות, כמות, ריח). • סוג–סירוטי, רירי כמו בזיהומים ויראליים. • מוגלתי – צבע חלודה – STREPTOCOCCUS, צהוב/ירוק כמו בזיהומים בקטריאליים – PSEUDOMONAS, דמי-שחפת. • ריח– זיהומים ANAEROBES כמו במורסות בריאות. • כמות– ניתן למדידה – ברונכוסקופיה.

גניחת דם (HEMOPTYSIS) • מוגדרת כפליטת דם ממערכת הנשימה וגם כיח המוכתם בדם • קיים קושי להבדיל בין דימום מהאף, מהפה – פציעה של לשון או רירית הפה, הקאה דמית לבין פליטת דם ממערכת הנשימה. • סיבות להופעת גניחת דם– מחלות לב: מומי לב וכלי דם, מחלות ריאה: תסחיף ריאתי, מאמירות של ריאה, זיהומים כמו שחפת. • באיסוף הנתונים יש להתייחס לעיתוי: פתאומי, חד פעמי, הדרגתי מתמשך, חוזר על עצמו. • כמות– הכיח המוכתם בדם, דימום כמותי, צבע. • ניתן לעשות אבחנה מבדלת בין דימום ממקור מערכת עיכול (HEMATEMESIS) ע"י בדיקת Ph • Ph שיהיה בסיסי כאשר הפליטה היא ממקור ריאתי

כאבים בחזה (CHEST PAIN) • תחושה של אי-נוחות העלולה להופיע במחלות לב ובמחלות ריאה, ניתן לעשות אבחנה מבדלת ביניהם • הריאות והפלאורהויסצראלית חסרי קצות עצבים סנסוריים, ולכן בלתי רגישים לגירוי כאב • לעומת זאת, הפלאורההפריאטליתמעוצבבת ברשת קצות עצבים תחושתיים שמגיבים לגירוי דלקת ומתח הרירית • כאבים בחזה עלולים להופיע ב-PNEUMONIA, בתסחיף ריאתי, בדלקת הפלאורה, בשלבים מתקדמים שלBRONCHOGENIC CARCINOMA • הכאב הפלאורלי לרוב, הוא חד, "תופס" בשאיפה, מנסים להקל עליו ע"י שכיבה על הצד הפגוע. • באיסוף הנתונים מבררים: • אופי הכאב. • עוצמתו– אומדן כאב (1-10) • הקרנה– לסביבה, לרוב כאב ממקור נשימתי אינו מקרין, כאב סרעפתי מקרין לכתפיים. • מהם הגורמים המעוררים, והגורמים המקלים.

כיחלון CYANOSIS • צבע כחלחל של העור והריריות, נובע מכמות מוגברת של המוגלובין מחוזר = מעל 5g/dl (לא מחומצן) • מבדילים בין כחלון מרכזי והיקפי • כחילון מרכזי נובע מרווית חמצן עורקי SATURATION פחות 85% (האבחנה: הפרעה בשחלוף גזים) סיבות להתפתחות כיחלון מרכזי: תיפקוד ריאתי לקוי –איוורור לקוי כמו במחלה כרונית חסימתית, הפרעה בדיפוזיה דרך דופן אלוואולרי כמו בדלקת ריאות, גודש ריאתי, הליקוי עלול להתעורר בהמוגלובין כשהוא בעל זיקה נמוכה לחמצן. כחלון מרכזי הוא סימן מאוחר של היפוקסיה ומתבטא בכחלון בלשון ובשפתיים. • כיחלון היקפי מופיע בנוכחות רוויה תקין של חמצן אך מאופיין בזרימת דם מקומית ירודה כמו במצב של כיווץ כלי דם היקפיים, חשיפה לקור. באיסוף הנתונים מבררים אם התופעה היא חדשה, חוזרת על עצמה, אם השינוי בצבע הוא סימטרי או לא. תופעה לא סימטרית מצביעה על חסימת כלי דם. האבחנה המבדלת הכי טובה נעשית באמצעות בדיקת מעבדה – ערכי דם עורקי לגזים או בדיקת OXYHEMOGLOBIN (SAT).

HYPOXIA • מצב של מחסור יחסי בחמצן לרקמות הגוף. המחסור הוא יחסי לצרכים המטבוליים של אותן הרקמות. המחסור מתעורר כתוצאה מליקוי מלא או חלקי של אחד (או יותר) מתפקידי מערכת הנשימה (איורור, דיפוזיה, הובלה). • התמונה הקלינית של HYPOXIA תלויה בפתאומיות, הופעת הבעיה, עוצמתה, משך חשיפת הגוף למחסור בחמצן והתגובה האינדיבידואלית תלויה בגיל, המצב הבריאותי ועוד). ניתן לדבר על מצב של היפוקסיה חריפה והיפוקסיה מתמשכת (כרונית).

HYPOXIA • בתמונה הקלינית של היפוקסיה חריפה, קיימים סימנים ראשוניים, מוקדמים וסימנים מאוחרים. בין הסימנים המוקדמים של היפוקסיה, מופיעים הסימנים של מערכת עצבים המרכזית מערכת צרכנית גדולה של חמצן אשר לא מסוגלת להשיג חמצן ממקורות אחרים: אי-שקט, בילבול, הפרעות בקורדינציה, הפרעות בשיפוט, בזיכרון, בחילות והקאות. • סימנים אחרים ראשוניים של היפוקסיה: טכיפנאה, טכיקרדיה, DYSPNEA, שימוש בשרירי עזר: סימנים מאוחרים יותר של היפוקסיה חריפה הם: ירידה בלחץ דם, דופק חוטי וחלש ANURIA. אחד הסימנים המאוחרים של היפוקסיה הוא הכחלוןCYANOZIS.

HYPOXEMIA • מצב של ירידה בלחץ החלקי של החמצן בדם העורקי, או מצב של ירידה ברוויה (SATURATION) של OXYHEMOGLOBIN • קיימת חפיפה בין המצבים של היפוקסיה והיפוקסמיה

אומדן של מטופל הסובל מבעיות בנשימה(RESPIRATORY ASSESMENT) • ביצוע אומדן נשימתי ע"י האחות מאפשר לה לזהות הפרעות בפעילות החיונית של הנשימה. • אומדן נשימתי כולל: • הערכה פיזיקלית: התבוננות – OBSERVATION, מישוש – PALPATION, ניקוש – PERCUSSION, האזנה AUSCULTATION. • מידע באמצעות ראיון המטופל (הטכניקות של איסוף נתונים ע"י התבוננות ושאילת שאלות הן השגרתיות ביותר בפעילות האחות).

פירוט ההתבוננות הראשונית מתייחסת למדדים הבאים: מהירות הנשימה (RATE), קצב הנשימה (RHYTHM) קולות נשימה (ציפצופים, חירחורים), תנוחה (אורטופנאה), שימוש בשרירי עזר, עומק הנשימה (שטחי, עמוק, מאומץ), צבע (חיוורון, כחלון). • פעולת ההתבוננות נמשכת ע"י הסתכלות על מבנה ותנועת בית החזה (הגדלת קוטר קדמי – אחורי (DIAMETER ANTERO - POSTERIOR), עיוותים של בית החזה – (KYPHOZIS, SCOLIOZIS) התעבות האצבעות (CLUBBING).

התאלות של הציפורניים יכולה להופיע בשחפת, התרחבות סימפונות, נפחת, אנדוקרדיטיס, סרטן ריאות- היפוקסיה

איסוף הנתונים באמצעות ראיון • השימוש בראיון ככלי לאיסוף מידע לגבי בעיות הנשימה יהיה תלוי במצבו הנשימתי של המטופל: הראיון יהיה מצומצם לגבי מטופל השרוי במצוקה נשימתית • במצב זה האומדן יתבסס בעיקר על התבוננות וראיון האנשים הקרובים לו – במידה והמטופל נמצא במצוקה נשימתית, קושי או סבל אחר הראיון יתרום מידע משמעותי אודות • מחלה נוכחית • בעיות כרוניות בתחום הנשימה • מידע לגבי סגנון חיים ומערכות תמיכה

באיסוף הנתונים באמצעות חקירה יש להתייחס לנתוני האומדן הבאים: • מחלה/מצב נוכחי: תלונות עיקריות, גורמים ותנאים להופעתם, משך התלונות. • מצב הנשימה (GENERAL RESPIRATORY STATUS ) • היסטוריה של מחלה כרונית ריאתית: סוג המחלה, תלונות עיקריות או ביטויים עיקריים, משך הזמן, ידע המטופל לגבי המחלה. • שיעול– תדירות בשנה, תדירות ביום, עיתוי גורמים מעוררים/משפיעים/מקילים, מלווה או לא בליחה (כמות, צבע, ריח...). • DYSPNEAבאיזה תנאים מופיע (מאמץ, מנוחה), איזה פעילות יומית מסוגל לבצע ללא דיספנאה, מה מקל על ההרגשה? • כאבים בחזה– תיאור, מיקום, גורמים מעוררים. • הרגלי עישון– בעבר (כמות סיגריות, מספר שנים) הרגלי עישון נוכחיים, הרגלי עישון במשפחה.

מטרת הנשימה • אספקת חמצן לתאים • פינוי פחמן דו חמצני מהתאים

הפרעות המובילות למצוקה נשימתית א. מחלות והפרעות במערכת הנשימה • טראומה • בצקת ראות • תסחיף ריאתי • מחלות ריאה חסימתיות • גידולי ריאות • דלקות ריאה • ARDS- acute respiratory distress syndrome • גוף זר

הפרעות המובילות למצוקה נשימתית ב. מחלות והפרעות מחוץ למערכת הנשימה • הפרעות במערכת עצבים מרכזית- סמים, פגיעות ראש, תרופות (הרעלות) • הפרעות נוירומוסקולאריות – פגיעות חוט שידרה, מחלות נוירולוגיות • מחלות המערכת הקרדיווסקולארית • אנמיה • הנשמה בגלל ניתוח, קושי בגמילה ממנשם

סימנים וסימפטומים של הפרעות בנשימה • מצב הכרה: בלבול, COMA • נשימה : tachypnea, bradypnea, dyspnea, שימוש בשרירי עזר, שינוי בדפוס נשימה, שיעול, קולות נשימה פתולוגיים, כיח (hemoptisis) • מערכת הלב: שינויים בדופק ולחץ דם, הפרעות קצב • עור וריריות : כיחלון, עור קר, עור לח • כללי:כאבים בחזה, חולשה, תשישות • מצב נפשי: סטרס, חרדה, אי שקט • שינויים מבניים: באצבעות, במבנה בית החזה

אנמנזה סיעודית • אופן הגעה למיון • מתי החלה הבעיה, חומרת הסימפטומים, משך הזמן, האם הייתה הקלה • סימנים חיוניים, מדידת סטורציה • ברור היסטוריה נשימתית והיסטוריה רפואית כולל אלרגיות • ברור גורמי סיכון וסיבות למחלת ראות: עישון,עיסוק, סביבה

אומדן סיעודי של חולה עם בעיה נשימתית • בד"כ יגיע למיון בגלל דיספנאה או כיח דמי • מצב הכרה, מצב נפשי • תנוחה, שימוש בשרירי עזר • אופי הנשימה: קצב, סדירות, עומק, חלוקה לשאיפה ונשיפה • ספסטיות ,סטרידור, קולות נשימה (עם ובלי סטטוסקופ), שיעול, כיח • מבנה בית החזה, התפשטות פארדוקסלית, • איכות הקול, יכולת דיבור • עור וריריות : צבע, טמפרטורה, הזעה

המשך אומדן • בדיקות דם : גזים עורקיים, ספירה, כימיה • בדיקות כיח: תרבית, ציטולוגיה • צילום חזה • בדיקות עזר: CT, MRI, ,Angiography, Bronchoscopy, תפקודי ריאות, ניקור פלאורלי

הדגשים גרונטולוגים • איבוד אלסטיות: ירידה בהיענות הריאה, עלייה בתנגודת הריאה • ירידה בהגנה:CILIA ,ריריות,רפלקס שיעול • איבוד של ממברנה קפילארית • שינויים במבנה הריאה: גודל וקוטר הברונכים והנודיות, עליה בכמות קולגן, התעבות ממברנת הנודיות = ירידה באלסטיות

הדגשים גרונטולוגיים-המשך • שינויים במבנה בית החזה • הסתיידות מפרקים • ARTHRITIS • OSTEOPOROSIS • ירידה בנפח שרירים • ניוון שרירים

מסקנה המטופל הקשיש נמצא בקבוצת סיכון

מד סטורציהpulse oximeter • מודד את רוויון החמצן של ההמוגלובין • מדד יעיל ולא פולשני של מצב חימצוני של המטופל • יעזור באבחון שינויים במצב החימצוני והנשימתי • אינו מחליף את בדיקת הגזים בדם • מודד את רוויון החמצן ע"י קריאת החזר האור מהרקמות • בשימוש במחלקות, ביחידות, בחדרי ניתוח ועוד

מכשיר למדידת סטורציה

שימוש במד סטורציה • את הקליפס ניתן לשים על : אצבע ביד או ברגל,בתנוך האוזן, גשר האף • המכשיר ייתן מדידה לא אמינה במקרים הבאים : • דום לב • שוק • לק או יוד( מטילן בלו) • תרופות מכווצות כלי דם • אנמיה חמורה • רמות גבוהות של CO2

בעיות סיעודיות במערכת הנשימה • בעיה בשמירה על נתיב אויר פתוח • הפרעה בשחלוף גזים • סכנה לשאיפה (aspiration) • חרדה בעקבות "רעב לאוויר" • חוסר ידע • דפוס נשימה לא יעיל • פינוי לא יעיל של מעברי נשימה

מטרות ההתערבות הסיעודית • חזרה לבסיס נשימה יציב • ייצוב או שיפור מצב נשימתי • פינוי דרכי נשימה: תנועת אויר חופשית • שמירה על מאזן חומצי בסיסי • העלאת היענות החולה לטיפול

ההתערבות הסיעודית במצבים של מצוקה נשימתית • להושיב גבוה • לשחרר לבוש ולחשוף פלג גוף עליון • הוצאת הפרשות :שיעול, סקשן, פיזיותרפיה • מדידת סמנים חיוניים, סטורציה, אקג • מתן חמצן בשיטה המתאימה, אינהלציה, תרופות, טיפול נשמתי תומך • לקיחת דמים: גזים עורקיים, ספירה, כימיה • הרגעת המטופל , טיפול במשפחה, הסבר והדרכה • רישום ודיווח

מדדי הערכה • דיווח של החולה • אמדן נשמתי • סטורציה • גזים בדם • בדיקות עזר נוספות

אינהלציה • המכשיר מוחזק ביד , נתן דרך מסיכה או במשאפים שונים • אפשר לתת טיפול תרופתי, לחות • ניתן עם אויר או חמצן • הופך את הנוזל לאדי מים • אינדיקציות: מרחיבי סימפונות, טיפול בשיעול, גודש ובצקת בטרכאה ובמיתרי הקול • טיפול קצר או ארוך טווח • יש ללמד את המטופל להשתמש

מתן חמצן • הגדרה:מתן חמצן בריכוז גבוה לעומת ריכוזו באוויר הסביבה (Brunner & Suddarth’s,) • ריכוז חמצן באוויר החדר הוא 21% • חמצן Low flow /High flow • המינון נרשם כליטרים בדקה או ריכוז חמצן באחוזים

מטרה • שיפור אספקת החמצן לתאים • הפחתת המאמץ הנשימתי • הפחתת מאמץ לבבי

אינדיקציות למתן חמצן • שינוי בקצב ודפוס הנשימה • שינוי במצב הכרה • קוצר נשימה • שינויים בלחץ דם • שנויים בדופק לב • הפרעות קצב • CYANOSIS • HYPOXIA (תאים ורקמות) וhypoxemia – ( כלי דם)

כרונית עייפות אפטיה זמן תגובה מושהה חדה שיכרות ירידה בקואורדינציה ירידה בהתמצאות coma ירידה במצב הנשימתי והכללי עד הנשמה סימפטומים של HYPOXIA

אבחון hypoxia • דם עורקי לגזים • סטורציה • הערכה קלינית

סיבות להיפוקסיה • מחלת ראות קשה • מחלת לב • יכולת התאים לנצל את החמצן

אמצעי זהירות במתן חמצן • לשים לב לתגובות המטופל • לתת רק בהוראת רופא : כולל ליטרים בדקה, ריכוז החמצן ובאיזו שיטה • לשים שילוט אזהרה • להרחיק מאש ומחומרים דליקים • מניעת זיהום צולב ע"י שמירה על נקיוןהמסיכה וציוד חד פעמי • במתן חמצן בריכוז גבוה יש להשתדל לרדת במינון במהירות האפשרית

הרעלת חמצן • 50% מעל 48 שעות • יצירה של רדיקאלים חופשיים הממיתים את התאים • פגיעה במערכת עצבים מרכזית • פגיעה בפרנכימת הראות • ירידה בוונטילציה בחולי COPD- Haldane effect • מתן אנטי אוקסידנטים : ויטמינים A, E,C

סיעוד נשימתי ומתן חמצן