Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης Τμήμα Νεφρολογίας-Υπέρτασης Α΄ Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ.

1. 4ο Ετήσιο Μετεκπαιδευτικό Σεμινάριο Υγρών, Ηλεκτρολυτών & Οξεοβασικής ΙσορροπίαςΜαρώνεια, 24-25 Σεπτεμβρίου 2010Κάλιο και υπέρταση (αίτια, διάγνωση, θεραπεία) Δρ. Παντελής Α. Σαραφίδης Τμήμα Νεφρολογίας-Υπέρτασης Α΄ Παθολογική Κλινική Α.Π.Θ. Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ

2. ΚΑΡΔΙΑΚΑ Αυξημένη καρδιακή παροχή Θυρεοτοξίκωση, Αναιμία Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Ανοικτός βοτάλειος πόρος Ελαττωμένη περιφερική αντίσταση Αρτηριοφλεβικές επικοινωνίες, Νόσος Paget, Beri-beri Στένωση ισθμού αορτής Δυσκαμψία αορτής λόγω γήρανσης ΑΙΤΙΑ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΟΥΣ ΑΥ ΝΕΦΡΙΚΑ Νεφρική παρεγχυματική νόσος Όξεία σπειραματονεφρίτιδα Χρόνια νεφρίτιδα Αγγειακή νόσος κολλαγόνου Διαβητική νεφροπάθεια Υδρονέφρωση Πολυκυστική νόσος Νεφρική αγγειακή νόσος Μεταμόσχευση νεφρού Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΧΗΜΙΚΑ Αμφεταμίνες Ανορεξιογόνα Κοκαίνη Ρινικά αποσυμφορητικά Εργοταμίνη Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Γλυκοκορτικοειδή Αλατοκορτικοειδή- γλυκύριζα Αντισυλληπτικά Κυκλοσπορίνη Ερυθροποιητίνη Αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, λίθιο) Αναστολείς ΜΑΟ+Τυραμίνη Αιθανόλη Δηλητηρίαση με αρσενικό/μόλυβδο ΕΝΔΟΚΡΙΝΙΚΑ Επινεφρίδια Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός Υπερπαραγωγή 11-δεοξυκορτικοστερόνης (DOC),18-OH-DOC,και άλλων αλατοκορτικοειδών Συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων Σύνδρομο Cushing Φαιοχρωμοκύττωμα Εξωεπινεφριδιακοί χρωμαφινικοί όγκοι Υπερπαραθυρεοειδισμός Υπερ- Υποθυρεοειδισμός Ακρομεγαλία ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΑ Ενδοκράνια υπέρταση Τετραπληγία Οικογενής Δυσαυτονομία Σύνδρομο Guillain-Barre Μετεγχειρητική υπέρταση ΛΟΙΠΑ Υπέρταση σε κύηση Άπνοια στονύπνο

3. Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης(5 σειρές 1969-1987) Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

4. Εργαστηριακός έλεγχος ρουτίνας σε κάθε υπερτασικόασθενή ΝΕΦΡΩΝ HΛEKTΡΟΛYTΩN ΘΥΡΕΟΕΙΔΟΥΣ Κρεατινίνη ορούΓενική ούρων (Λεύκωμα, ίζημα) FΤ3, FΤ4, TSH Κ+, Na+, Ca++, AΠEIKONIΣTIKEΣΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ακτινογραφία θώρακος ΗΚΓφημα ECHO καρδιάς ECHO νεφρών-επινεφριδίων

5. Σε σοβαρή υποψία από την κλινική εκτίμηση (ύποπτο ιστορικό, ευρήματα στην κλινική εξέταση ή τον εργαστηριακό έλεγχο ρουτίνας) Στην πλειοψηφία των ασθενών με ανθεκτική υπέρταση (ΑΠ που δεν ελέγχεται με 3 ή > φάρμακα, ένα εκ των οποίων διουρητικό) Έλεγχος για 2οπαθή αρτηριακή υπέρταση:

6. Αλγόριθμος ελέγχου δευτεροπαθούς ΑΥ • ΚΟΙΝΑ ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗ Α.Υ • Απότομη έναρξη υπέρτασης (ηλικία <20 ή >50 έτη) • Επεισόδια υπερτασικών κρίσεων • Αιφνίδια επιδείνωση Α.Π • Μη ανταπόκριση στη φαρμακευτική αγωγή ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ ΓΙΑ ΕΙΔΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Φυσήματα άνω κοιλίαςΥποκαλιαιμίαΠαροξυσμικήΔιαταραχέςΕξάλειψη ή Ετερόπλευρη εντόπιση Δυσκολία υπέρτασηύπνου καθυστέρηση Συστολικό- διαστολικό υποκατάστασης Εφίδρωση. Ροχαλητό. σφύξεων κάτω Συνεχές Κ+ ορού. Αίσθημα παλμών. Υπνηλία την άκρων Αρτηριοσκληρωτική ν.Κεφαλγία. ημέρα. ΕπιδείνωσηνεφρικήςΠαχυσαρκία λειτουργίας κατά τηνάνω μέρους αγωγή με ΜΕΑ . του σώματος. Συνδρομο άπνοιας ύπνου Στένωση ισθμού αορτής Νεφραγγειακή υπέρταση Υπεραλδοστε-ρονισμός Φαιοχρωμο-κύττωμα

7. Υπέρταση και Υποκαλιαιμία Α) Με υψηλή ρενίνη Α1) 2οπαθής υπεραλδοστερονισμός με έκπτυξη εξωκυττάριου χώρου και υπέρταση 1) Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση 2) Νεφραγγειακή υπέρταση 3) Επιταχυνόμενη-Κακοήθης υπέρταση 4) Όγκος που εκκρίνει ρενίνη Α2) 2οπαθής υπεραλδοστερονισμός με μείωση δραστικού ενδαγγειακούόγκου σε ασθενή με γνωστή ιδιοπαθή υπέρταση* 1) Θεραπεία με διουρητικά 2) Μείζονες οιδηματικές καταστάσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο) Β) Με χαμηλή ρενίνη 1) 1οπαθής υπεραλδοστερονισμός (αδένωμα, υπερπλασία,καρκίνωμα επινεφριδίων) 2) Glucocorticoid-remediable aldosteronism 3) Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β-υδροξυλάσης) 4) Σύνδρομο Cushing 5)Αντίσταση του υποδοχέα των γλυκορτικοειδών 6) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης (αpparent mineralocorticoid excess, λήψη γλυκύριζας) 7) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών 8) Σύνδρομο Liddle 9) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών *Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίζουν ή όχι (συνήθως) υπέρταση ανάλογα με την κατάσταση του ενδοαγγειακού χώρου

8. Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης

9. ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Η υψηλή αρτηριακή πίεση που προκαλείται από αποφρακτική νόσο μίας ή και των δύο νεφρικών αρτηριών ή των κλάδων τους (και συνοδό νεφρική ισχαιμία) που είναι δυνητικά ιάσιμη μετά από αποκατάσταση της βατότητας του αγγείου.

10. ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ήπια (<50%) Στένωση νεφρικής αρτηρίας μέτρια (50-75%) σοβαρή (75-99%) 6% γενικού πληθυσμού Ανευρίσκεται σε 6,8% ασθενών>65 ετών 30% αγγειογραφιών 50% ασθενών με αθηροσκληρωτική νόσο

11. ΜΟΡΦΕΣ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΣΥΜΠΤΩΜΑΤΙΚΗ «ΤΥΧΑΙΑ» RAS ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΡΤΗΡΙΑΣ ΙΣΧΑΙΜΙΚΗ ΝΕΦΡΟΠΑΘΕΙΑ = 27% ΕSRD (>45 ετών) ΕΠΙΤΑΧΥΝΟΜΕΝΗ KAΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΗ ΝΟΣΟΣ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ (ΣΥΧΝΟ Π.ΟΙΔΗΜΑ) ΑΕΕ ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ

12. ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Προϋπόθεση παρουσία νεφρικής ισχαιμίας Απόδειξη ίαση ή σημαντική βελτίωση υπέρτασης μετά την αποκατάσταση της στένωσης • Συχνότητα • <1% υπερτασικών που δεν παραπέμπονται • Έως 10% υπερτασικών που παραπέμπονται για περ. έλεγχο • 7-15% παρουσία ενδεικτικών κλινικών ευρημάτων • 30-40% σε επιταχυνόμενη - κακοήθη υπέρταση Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

13. ΔΙΑΓΝΩΣΗ RVH 1988-2001 ↑46% Knipp et al, J Vasc Surg 2004

14. Major types of CKD and prevalence among patients with end-stage renal disease K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004

15. Σχέση στένωσης της νεφρικής αρτηρίας, υπέρτασης και χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας

16. Αίτια στένωσης νεφρικής αρτηρίας

17. Χαρακτηριστικά δύο κύριων τύπων νεφραγγειακής ΑΥ

18. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ STUDIES ON EXPERIMENTAL HYPERTENSIONI. The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia Harry Coldblatt et al. Journal of Experimental Medicine 1934; 59: 347-379

21. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ Ρενίνη Αγγειοτενσινογόνο Στένωση ΑγγειοτενσίνηΙ ΜΕΑ Αγγειοτενσίνη ΙΙ αγγειο- σύσπαση νεφρική κατακράτηση νατρίου • μυοκαρδιακές δράσεις • υπερτροφία LV • ανακατασκευή LV • ανάπτυξη μυοκυττάρων έκκριση αλδοστερόνης • αγγειακές δράσεις • υπερτροφία • ανακατασκευή • έκλυση ενδοθηλίνης • προσταγλανδίνες ενεργοποίηση ΣΝΣ μετάβαση σε εναλλακτικούς αγγειακούς μηχανισμούς - οξειδωτικό stress-ελάττωση ΝΟ - ενδοθηλίνη - αγγειοσυσπαστικές προσταγλανδίνες Textor, 2003

22. ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ 3 πιθανά στάδια σε ετερόπλευρη βλάβη 1) Βραχυπρόθεσμα: έντονη διέγερση ΣΡΑ οδηγεί σε κατακράτηση Na+& αύξηση των περιφερικών αντιστάσεων. 2) Μεσοπρόθεσμα επέρχεται ισορροπία με αυξημένο ΣΡΑ, αυξημένο ολοσωματικό Na+και αυξημένες περιφερικές αντιστάσεις. Η επιπλέον ποσότητα Na+αποβάλλεται από τον υγιή νεφρό με τίμημα την υπέρταση (μετακίνηση καμπύλης πίεσης-νατριούρησης προς τα δεξιά). Χορήγηση αναστολέα του ΣΡΑ βελτιώνει την ΑΠ με πτώση GFR του στενωτικού νεφρού. Άρση της στένωσης αναστρέφει όλα τα γεγονότα. 3) Μακροπρόθεσμα η άρση της στένωσης δεν βελτιώνει την ΑΠ & τo GFR λόγω: χρόνιων αλλοιώσεων των περιφερικών αγγείων, νεφροσκλήρυνσης του υγιούς νεφρού & ατροφίας του στενωτικού νεφρού. Μπορεί όμως να σταθεροποιήσει την ΑΠ και το GFR. Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

23. Υπόνοια νεφραγγειακής υπέρτασης σε: • Ιστορικό • Υπέρταση σε παιδιά, γυναίκες <30 ετών ή ασθενείς >50 ετών • Αιφνίδια εμφάνιση ή επιδείνωση υπέρτασης • Σοβαρή ή ανθεκτική υπέρταση (μη ελεγχόμενη με > 3 αντιυπερτασικά) • Συμπτώματα αθηροσκληρωτικής νόσου σε άλλα αγγεία • Κάπνισμα • Επιδείνωση νεφρικής λειτουργίας με χορήγηση α-ΜΕΑ ή ARB • Ανεξήγητη καρδιακή ανεπάρκεια και επαναλαμβανόμενα επεισόδια οξέος πνευμονικού οιδήματος (“flash” pulmonary edema) Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

24. Υπόνοια νεφραγγειακής υπέρτασης σε: • Κλινική εξέταση • Φύσημα επιγαστρίου ή άλλα φυσήματα • Βυθός: Υπερ/κη Αμφιβληστροειδοπάθεια 3ου-4ου σταδίου • Εργαστηριακά ευρήματα •  PRA • ↓ Κάλιο (Υποκαλιαιμία σε 15-20%) • Μέτρια πρωτεϊνουρία • >1.5 cm διαφορά στο μέγεθος των νεφρών με Echo • Φλοιική ατροφία με CT-αγγειογραφία Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

25. Ηλικία έναρξης >50 ετών Διάρκεια υπέρτασης < 1 έτους Οικογενειακό ιστορικό Βυθός: στάδιο III ή IV Φύσημα παρομφαλικά Φύσημα οσφυϊκά Κάλιο ορού < 3.4mEq/L Hct >50% Πρωτεϊνουρία Κύλινδροι στα ούρα Ιδιοπαθής Νεφραγγειακή Υπέρταση (%) Υπέρταση (%) 9 15 12 24 71 46 7 15 9 46 1 12 8 16 4 20 32 46 9 20 Κύριες κλινικές και εργαστηριακές διαφορές της νεφραγγειακής από την ιδιοπαθή υπέρταση (Simon, et al. JAMA 1972)

26. ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗ! (1) Πριν την έναρξη των διαγνωστικών δοκιμασιών ο γιατρός θα πρέπει να αξιολογεί το πιθανό κόστος-όφελος της επαναγγείωσης. Έτσι: Α) Ασθενείς με σταθερή νεφρική λειτουργία και σταθερή ΑΠ, που ελέγχεται εύκολα με καλά ανεκτά φάρμακα, μάλλον δε θα ωφεληθούν από την επαναγγείωση και δεν πρέπει να υποβληθούν σε περαιτέρω έλεγχο. Β) Ασθενείς με ενδείξεις RVHT πρέπει ελεγχθούν για να διαπιστωθεί α) η ανατομική έκταση και β) η λειτουργική σημασία της RAS. Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

27. ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗ! (2) Η εξακρίβωση της λειτουργικής σημασίας της στένωσης είναι αναγκαία γιατί βοηθά στην (πολλές φορές δύσκολη, ιδίως στα προχωρημένα στάδια), διάκριση μεταξύ: Α) Ασθενών με αληθή νεφραγγειακή υπέρταση και ασθενών με υπέρταση και στένωση νεφρικής αρτηρίας άνευ κλινικής σημασίας Β) Ασθενών με ισχαιμική νεφροπάθεια (νεφρική ατροφία από υποαιμάτωση σε αμφοτερόπλευρη RAS η ετερόπλευρη RAS σε μονήρη νεφρό) και ασθενών με υπερτασική νεφροσκλήρυνση ή άλλη πρωτοπαθή νεφρική νόσο Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

28. ΔΕΙΚΤΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΥΠΟΨΙΑΣ (INDEX OF CLINICAL SUSPICION) ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΣ Α.Υ Mann & Pickering, Ann Intern Med 1992 Χαμηλός Μέσος Υψηλός Οριακή, ΉπιαπροςΜέτρια Α.Υ χωρίς άλλες κλινικοεργαστηριακές ενδείξεις Σοβαρή ΑΥ (ΔΑΠ >120) Ανθεκτική ΑΥ (Εξαίρ. αΜΕΑ) Αιφνίδια έναρξη μέτριας ή σοβαρής ΑΥ ( < 20 > 50 ετών ) Μέτρια (ΔΑΠ > 105) + κάπνισμα ή άλλοι ΠΚ + αθηροσκλήρωση από άλλα όργανα + ανεξήγητη SCr Έλεγχος μεαΜΕΑ σε μέτρια-σοβαρή ΑΥ Φυσήματα Σοβαρή ΑΥ (ΔΑΠ >120) ανθεκτική ή με GFR Επιταχυνόμενη-Κακοήθης ΑΥ ΑΥ με SCrπρόσφατη, εξελισσόμενη, προκλητή με αΜΕΑ ή ΑΤ1 Μέτρια προς σοβαρή Α.Υ + νεφρική ασυμμετρία (> 1cm) σε τυχαίο έλεγχο Όχι έλεγχος Πιθανώς απευθείας αγγειογραφία Μη-επεμβατικός έλεγχος

29. ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ: ΔΙΑΓΝΩΣΗ

32. ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ • Συντηρητική • α-ΜΕΑ, ΑRB, b-blockers, θειαζιδικά διουρητικά, CCB • Yπολιπιδαιμικά (LDL<100mg/dl) • Αντιαιμοπεταλιακά • Διακοπή καπνίσματος • Παρεμβατική • Αγγειοπλαστική με ή χωρίς τοποθέτηση stent • Χειρουργική αποκατάσταση • (Νεφρεκτομή) ESH/ESC 2007

33. RVH: ενδείξεις για φαρμακευτική αγωγή • Ήπια υπέρταση. • Ρύθμιση της ΑΠ με τη φαρμακευτική αγωγή. • Φυσιολογική και σταθερή νεφρική λειτουργία. • Ηλικιωμένοι ασθενείς. • Συνύπαρξη άλλων σοβαρών νοσημάτων. • Ανατομικοί περιορισμοί ή παράγοντες που θα μπορούσαν να συμβάλλουν στην εμφάνιση επιπλοκών μετά από επαναγγείωση.

34. Υπέρταση Νεφρική λειτουργία Καρδιαγγειακό σύστημα Ηλικία < 30 και > 60 ετών κατά τη διάγνωση Πρόσφατη έναρξη με ιστορικό ιδιοπαθούς υπέρτασης Ανθεκτική ή κακοήθης υπέρταση Ανεξήγητη ή μετά από ACEI νεφρική ανεπάρκεια Ελάττωση του μεγέθους του νεφρού Επιδείνωση της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας Ασταθής στηθάγχη Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Υποτροπιάζον πνευμονικό οίδημα RVH: ενδείξεις για επαναγγείωση

35. Renovascular Hypertension Blood Pressure Responses to PTRA in 2000 patients “Cured” * ImprovedFailed Fibromuscular Disease 42.4% 36.2% 21.4% 1989-1995 53.0% 38.7% 8.4% 1981-1987 Atherosclerotic Disease 14.8%51.7% 34.6% 1989-1995 18.4% 48.9% 32.7% 1981-1987 -*Variable Definition of “Cure” -Includes Only “technically successful procedures” Adapted from: Aurell, 1997 Ramsay, 1990 Textor , 1999

36. ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ • Ενδείξεις • Πλήρης απόφραξη νεφρικής (παρουσία παράπλευρου δικτύου) • Συνύπαρξη αορτικού ανευρύσματος • Αποτυχία αγγειοπλαστικής ή τοποθέτησης stent • Μέθοδοι • Ενδαρτηρεκτομή • By pass (αορτονεφρικό, κοιλιονεφρικό, μεσεντεριονεφρικό, • λαγονιονεφρικό, σπληνονεφρικό, ηπατονεφρικό)

37. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Αρτηριακή Πίεση Nordmann, Am J Med2003

38. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Νεφρική Λειτουργία • Δεν υπήρξαν διαφορές μεταξύ των 2 ομάδων σε ότι αφορά τη νεφρική λειτουργία Αλλά: • Μικρό μέγεθος μελετών • Μικρή διάρκεια παρακολούθησης • Σημαντικό cross-over μεταξύ των ομάδων στη DRASTIC study (με βασικό λόγο την επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας) Nordmann, Am J Med2003

39. ΑΓΓΕΙΟΠΛΑΣΤΙΚΗ vs ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗSTAR Study Primary end-point Primary end-point & death Bax et al., Ann Intern Med, 2009

40. Τακτική αντιμετώπισης ανάλογα με το είδος της βλάβης * Νεφρεκτομή μόνο σε ατροφικό, μη λειτουργούντα νεφρό και ανθεκτική υπέρταση

41. Resistive index: Το κλειδί στην απόφαση; Dupplex Υπερηχογράφημα Resistive index = [1 – (τελοδιαστολική ταχύτητα ροής / μέγιστη συστολική ταχύτητα ροής)]x 100 (μέτρηση σε κλάδο μετά τη στένωση) Είναι δείκτης των αντιστάσεων του νεφρικού αγγειακού δέντρου μετά τη στένωση Resistive index >80 (υψηλές αντιστάσεις): μικρή πιθανότητα βελτίωσης ΑΠ και νεφρικής λειτουργίας μετά την επαναγγείωση Resistive index <80 (χαμηλές αντιστάσεις): μεγάλη πιθανότητα βελτίωσης ΑΠ και νεφρικής λειτουργίας μετά την επαναγγείωση Radermacher et al. NEngl J Med2001

42. TherapyIRD – Who will respond to therapy? * indicates p < 0.05 Radermacher et al. NEngl J Med2001

43. Comparison of RI with other parameters to predict declining renal function (GFR decrease >10%) Radermacher et al. N Engl J Med 2003

44. Κακοήθης υπέρταση Αιτιολογία: TMA,δ/χη νεφρικής μικροκυκλοφορίας, ισχαιμία, έκκριση ρενίνης Παθοφυσιολογία: διέγερση ΣΡΑ & 2ο παθής αλδοστερονισμός Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρού βαθμού ΑΥ, υποκαλιαιμία (40%), PLT α) Οφθαλμοί:αιμορραγίες αμφιβληστροειδούς, εξιδρώματα, οίδημα οπτικής θηλής. β) Νεφροί: οξεία έκπτωση νεφρικής λειτουργίας, αιματουρία, λευκωματουρία. γ) Καρδιά: ευρήματα υπερτασικής καρδιοπάθειας Διάγνωση: PRA & aldo,K+ ούρων, CT Θεραπεία: Πτώση ΑΠ με IV αγωγή

45. Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη Εξαιρετικά σπάνιοι – 50 περιγεγραμμένα περιστατικά έως το 1995. Οι περισσότεροι είναι: Όγκοι από παρασπειραματικά κύτταρα (αιμαγγειοπερικυττώματα) Αλλά μπορεί να είναι και άλλοι: 1) Νεφρικοί όγκοι (Wilms, Grawitz) 2) Εξωνεφρικοί όγκοι (πνεύμονες, ωοθήκες, ήπαρ, πάγκρεας, σαρκώματα, τερατώματα)

46. Όγκοι που εκκρίνουν ρενίνη Αιτιολογία: αυτόνομη έκκριση ρενίνης Παθοφυσιολογία: διέγερση ΣΡΑ & 2ο παθής αλδοστερονισμός Κλινικοεργ/κή εικόνα: σοβαρού βαθμού ΑΥ & υποκαλιαιμία σε νέους ασθενείς (συνήθως 25-30 ετών) Διάγνωση: PRA & aldo,K+ ούρων, CT, MRI, εκλεκτικός καθετηριασμός νεφρικών φλεβών Θεραπεία: Χειρουργική εξαίρεση, (Προεγχ: αΜΕΑ, ΑΤ1 αποκλειστές, αναστ. Ρενίνης)

47. Υπέρταση και Υποκαλιαιμία Α) Με υψηλή ρενίνη Α1) 2οπαθής υπεραλδοστερονισμός με έκπτυξη εξωκυττάριου χώρου και υπέρταση 1) Νεφροπαρεγχυματική υπέρταση 2) Νεφραγγειακή υπέρταση 3) Επιταχυνόμενη-Κακοήθης υπέρταση 4) Όγκος που εκκρίνει ρενίνη Α2) 2οπαθής υπεραλδοστερονισμός με μείωση δραστικού ενδαγγειακούόγκου σε ασθενή με γνωστή ιδιοπαθή υπέρταση* 1) Θεραπεία με διουρητικά 2) Μείζονες οιδηματικές καταστάσεις (καρδιακή ανεπάρκεια, ηπατική κίρρωση με ασκίτη, νεφρωσικό σύνδρομο) Β) Με χαμηλή ρενίνη 1) 1οπαθής υπεραλδοστερονισμός (αδένωμα, υπερπλασία,καρκίνωμα επινεφριδίων) 2) Glucocorticoid-remediable aldosteronism 3) Συγγενής Υπερπλασία Επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β-υδροξυλάσης) 4) Σύνδρομο Cushing 5)Αντίσταση του υποδοχέα των γλυκοκορτικοειδών 6) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης (αpparent mineralocorticoid excess, λήψη γλυκίρριζας) 7) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών 8) Σύνδρομο Liddle 9) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών *Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να εμφανίζουν ή όχι (συνήθως) υπέρταση ανάλογα με την κατάσταση του ενδοαγγειακού χώρου

48. Σύνδρομα Περίσσειας Αλατοκορτικοειδών Α) Επινεφριδιακή προέλευση 1) Περίσσεια αλδοστερόνης (πρωτοπαθής) αδένωμα, υπερπλασία, καρκίνωμα επινεφριδίων, glucocorticoid-remediable aldosteronism 2) Περίσσεια δεοξυκορτικοστερόνης συγγενής υπερπλασία επινεφριδίων (ανεπάρκεια 11-β ή 17α- υδροξυλάσης), καρκίνωμα που εκκρίνει DOC 3) Περίσσεια κορτιζόλης σύνδρομο Cushing, glucocorticoid-receptor resistance Β) Νεφρική προέλευση 1) Ενεργοποιητική μετάλλαξη του υποδοχέα των αλατοκορτικοειδών 2) Ανεπάρκεια 11-β-δεϋδρογενάσης αpparent mineralocorticoid excess, λήψη γλυκίρριζας 3) Σύνδρομο Gordon Γ) Εξωγενής χορήγηση γλυκο- ή άλατοκορτικοειδών Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension, 9th Edition. 2006

49. Συχνότερα αίτια δευτεροπαθούς υπέρτασης

50. ΑΙΤΙΑ ΠΡΩΤΟΠΑΘΟΥΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΥ • ΑΔΕΝΩΜΑεπινεφριδίων • αυτόνομο • ρενινοεξαρτώμενο • οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου ΙΙ • ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ επινεφριδίων • ιδιοπαθής υπεραλδοστερονισμός (ΙΗΑ) - αμφοτερόπλευρη • πρωτοπαθής υπερπλασία επινεφριδίου (PAH) - ετερόπλευρη • οικογενής υπεραλδοστερονισμός τύπου Ι (που καταστέλλεται από γλυκοκορτικοειδή) • ΚΑΡΚΙΝΩΜΑ • επινεφριδίων • εξωεπινεφριδιακό