Veneuze trombo-embolie en D-dimeer bepaling

1. Veneuze trombo-embolie en D-dimeer bepaling Jan Dirk Banga, internist Jacqueline Klein Gunnewiek, klinisch chemicus November 2010

2. Stolling en fibrinolyse Bouma en Meijers. J Thrombosis Haemostasis 2003; 1: 1566

3. Maat voor fibrinolyse: D-dimeer D-dimeren: gevormd fibrinogeen wordt omgezet in fibrinemonomeren. Monomeren worden polymeren die gestabiliseerd worden door FXIII: fibrine prop. Prop wordt weer opgelost door plasmine waardoor D-dimeren ontstaan. Geen kruisreactiviteit met fibrinogeen.

4. D-dimeer verhogingen • Diep veneuze trombose en longembolie. • Maar ook bij: • Infectie; • Sepsis; • Zwangerschap; • Bedlegerigheid; • Maligniteit; • Operatie; • Etc.

5. D-dimeer bepalingen (1)

6. D-dimeer bepalingen (2) • De gouden standaard, ELISA: • Hoge sensitiviteit (98%); lage specificiteit (<40%). Risch et al. The predictive characteristics of D-dimer testing in outpatients with suspected venous thromboembolism: a Bayesian approach. Clin Chim Acta 2004; 345: 79-87

7. Volbloed agglutinatietesten (kwalitatieve POCT) Minder sensitief (85%). Kunnen lage concentraties D-dimeer niet aantonen. Hoge negatief voorspellende waarde in een populatie met een laag risico op veneuze trombose. Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887 Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990 Fancher et al. Combined use of rapid D-dimer testing and estimation of clinical probability in the diagnosis of deep vein thrombosis: systematic review. BMJ 2004; 329: 821

8. Volbloed agglutinatietesten (kwalitatieve POCT) Echter Studies met name uitgevoerd bij patiënten met DVT. Grote variatie in gevonden sensitiviteit in verschillende studies met dezelfde test Geersing et al. Excluding venous thromboembolism using point-of-care D-dimer tests in outpatients: a diagnostic meta-analysis. BMJ 2009; 339: b2990

9. Aanbevelingen Maak alleen gebruik van D-dimeer bepalingen, die zijn gevalideerd en getest in klinische studies. Vraag een D-dimeer bepaling aan in de juiste klinische context. Adam et al. D-dimer antigen: current concepts and future prospects. Blood 2009; 113: 2878-2887

10. vraagjeDe D-dimeer test.. • Heeft een hoge sensitiviteit • Heeft een hoge specificiteit • Heeft beide • Heeft geen van beide

11. Casus: vrouw, 33 jaar • Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen • Zij (en U) vraagt zich af: • “Is het geen trombose?” • Voorgeschiedenis blanco; recent geen bijzonderheden mbt gezondheid • Wat is uw eerste stap?

12. Rol beslisregel, D-dimeer Pos / neg D-dimer: afkappunt

13. Casus: vrouw, 33 jaar • Actief in veldsport; geblesseerd • Rechter enkel ingetaped sinds 3 dagen • Zwelling enkel en kuit • Zij (en U) vraagt zich af: • “Is het geen trombose?” • Wat is uw eerste stap?

14. Trombose Echografisch onderzoek • Compressie-echo • Proximale diepe veneuze systeem • Onderste extremiteit

15. Compressie echografie zonder met compressie

16. Sinds 2 dagen zwelling linker onderbeen Voorgeschiedenis blanco; recent gezondheid goed Zij (en U) vraagt zich af: “Is het geen trombose?” Wat is uw eerste stap? Blessure na sporten Linker enkel ingetaped sinds 3 dagen Zwelling enkel en kuit Zij (en U) vraagt zich af: “Is het geen trombose?” Wat is uw eerste stap? ‘Het Domein’

17. Richtlijnen diagnostiek • Denk aan diepe veneuze trombose (DVT) bij een pijnlijk, gezwollen en/of rood (onder)been. • DD bij beenklachten: artritis, spierscheur/spierhematoom, lymfangitis, trauma, tromboflebitis, cellulitis/erysipelas, lymfoedeem, (geruptureerde) bakercyste, posttrombotisch syndroom. • Schat bij een vermoeden van DVT het risico in met behulp van de eerstelijnsbeslisregel. NHG standaard M86 DVT 2008

18. Eerstelijns beslisregel NHG standaard M86 DVT 2008

19. Evaluatie: beslisboom Verdenking DVT Toepassen eerstelijns belisregel 3 >3 D-dimeer Verwijs voor echo 500 >500 Geen DVT Negatief Positief Herhaal echo na 5-7 dgn Behandelen NHG standaard M86 DVT 2008

20. Wells klinische beslisregelDVT

21. Wells klinische beslisregellongembolie

22. Domein van D-dimeer test • Zeer sensitief (hoge neg voorspellende waarde) • Weinig specifiek • Positief in tal van situaties • Infectie, trauma, maligniteit , ontsteking • Daarom: alleen gebruiken in domein van • ‘gezonde patiënt, lage klinische verdenking’

23. Casus: man, 33 jaar • Wakker geworden met dyspnoe, pijn bij doorzuchten • Komt op HAP • Onderzoek: • ademfrekwentie 30/min. • RR 105/70 • Auscultatie longen gb • Wat nu?

24. Casus: man, 33 jaar • Denk aan longembolie bij onbegrepen dyspnoe, tachypnoe, pijn vastzittend aan de ademhaling, onbegrepen hoest, hemoptoë. • Volgende stap?

25. Casus: vrouw, 70 jaar • COPD Gold III • Regelmatig LUWI • Komt met pijn thoracaal vastzittend aan de ademhaling • Zou zij.. • Een longembolie hebben?? • Uw eerstvolgende diagnostische stap

26. Consultatie of verwijzing bij verdenking op longembolie • Verwijs: • patiënten met vermoeden van longembolie met spoed; • Kanttekening • Bij hoge verdenking direct eerste therapeutische dosis LMWH toedienen

27. Als je een D-dimer zelf doet..

28. Zo zit het dus