F rmaksflimmer
Download
1 / 57

Förmaksflimmer - PowerPoint PPT Presentation


  • 321 Views
  • Uploaded on

Förmaksflimmer. Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytm- och frekvenskontroll Minna Markljung, Specialist kardiologi, Medicinkliniken Växjö LLK utbildning 2014-04-24. PM. Förmaksflimmer. Är vanligt. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen ≥20 år. 300 000 svenskar. Ofta asymtomatiskt.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Förmaksflimmer' - norton


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
F rmaksflimmer

Förmaksflimmer

Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytm- och frekvenskontroll

Minna Markljung, Specialist kardiologi, Medicinkliniken Växjö

LLK utbildning 2014-04-24



F rmaksflimmer1
Förmaksflimmer

  • Är vanligt. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen ≥20 år. 300 000 svenskar.

  • Ofta asymtomatiskt.

  • Kan vara farligt.

  • Cerebral embolirisk –Antikoagulation med NOAK eller Warfarin

  • Hjärtsvikt – Frekvensreglering och/eller rytmkontroll

  • Känt FF i Kronoberg – 61% får antikoagulation. Socialstyrelsens mål 80%.


F rmaksflimmer2
Förmaksflimmer

Gammalt och viktigt

Fler behöver behandlas med antikoagulantia för att skydda mot CVI!

Äldre> 80 år underbehandlade

Riskscore Cha2ds2-Vasc och HAS-BLED är andvändbart!

Nytt och roligt

  • Nya orala antikoagulantia (NOAK) ger lägre blödningsrisk och enklare för patienten.

  • Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant)

  • Mekanisk blockering av förmaksörat med AMPLATZER istället för AK


6



F rmaksfladder1
Förmaksfladder

  • Återkopplingskrets i höger förmak som inte

    involverar AV-noden

  • Typisk förmaksfrevens 260/min

  • Positiva fladdervågor i V1

  • Sågtandsmönster i avl II,aVF och III.

  • Samma indikation för antikoagulation som förmaksflimmer MEN

  • Svårare att frekvensreglera.

  • Kateterburen ablation har över 90% lyckande frekvens och kan övervägas direkt.

8


Lugne lennart
Lugne Lennart

  • 67 år. Vasaloppsåkare.

  • Riskfaktor: Hypertoni.

  • Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.

  • Symptomdebut: 3-4 veckor. Orkar inte crosstraining som innan, kräver längre återhämtning.

  • EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.

  • BT 140/70

  • Krea 85, eGFR 89

  • Vikt 85 kg, Längd 185 cm


Remiss akutmottagningen
Remiss akutmottagningen?

  • Behov av akut frekvensreglering , >130 slag/min eller sviktbehandling

  • Möjlighet till akut elkonvertering. Debut inom 48 timmar.

  • Misstanke om annan allvarlig bakomliggande orsak (lungemboli, hjärtinfarkt)

  • Cirkulatorisk påverkan med sBT <90


Olika typer av f rmaksflimmer
Olika typer av förmaksflimmer

  • I 48.0 Paroxysmalt – Självterminerande inom sju dygn.

  • I 48.1 Persisterande – Kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering för omslag

  • I48.2 Kroniskt – Aktivt ställningstagande att avstå från, eller misslyckats med, konverteringsförsök.


Basal utredning
Basal utredning

Bakomliggande orsak

Hypertoni

Alkohol

Klaffsjukdom/kardiomyopati

Kranskärlssjukdom

Thyroideasjukdom

Åtgärd

  • Behandla med ACE-hämmare/ARB

  • Anamnes. Ev b-peTH

  • Ekokardiografi (om ej utfört nyligen), evt BNP

  • Anamnes/EKG/journaluppgifter. Arbetsprov?

  • TSH


Checklista nyuppt ckt f rmaksflimmer
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer

  • EKG, Blodtryck, Vikt och Längd

  • Flimmerdebut?

  • Lab: Hb, PK, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP.

  • Remiss ekokardiografi

  • Emboliprofylax?

  • Frekvensreglering?

  • Rytmkontroll? – Elkonvertering?

  • Sanera arytmiprovocerande faktorer: stress, obesitas, sömnapné, alkohol, kaffe, nikotin.


Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent)

Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke, V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.


Has bled
HAS-BLED permanent)

  • Riskcore för blödning

  • Ökad blödningsrisk vid score ≥3

    Studie: A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010 Nov


Has bled1
HAS-BLED permanent)


Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer

8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013 SOCIALSTYRELSEN

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2)

• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5).

Hälso- och sjukvården bör inte

• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra i kombination med klopidogrel (icke-göra)

• erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för stroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra).


Emboliprofylax vid förmaksflimmer förmaksflimmer

Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt

förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA2DS2-

VASc-score och HAS-BLED-score.

1. Warfarin Orion (warfarin)

2. Eliquis (apixaban)

• Vid behandling med Pradaxa, Xarelto eller Eliquis måste

njurfunktion kontrolleras årligen (eGFR ska vara >30ml/min)

pga förlängd effekt vid nedsatt njurfunktion.

• Uppföljning av Pradaxa, Xarelto och Eliquis-behandlade

patienter måste säkerställas några gånger per år. Efter remiss

sköts detta av AK-mottagningarna.

• Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende

uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol.

• Direkt jämförande studier vid förmaksflimmer mellan Eliquis,

Pradaxa och Xarelto saknas.

• Xarelto ges i endos och Eliquis respektive Pradaxa i tvådos

• Eliquis (apixaban) har i klinisk studie visats kunna ha vissa

fördelar jämfört med warfarin.


Funkar inte trombyl
Funkar inte Trombyl?? förmaksflimmer

  • Ger visst tromboemboliskydd jämfört med placebo men ger lika hög blödningsrisk som välkontrollerad Warfarinbeh och apixaban. Således inget alternativ till patienter där du inte vågar sätta in AK pga blödningsrisk/falltendens/hög ålder.

  • Trombyl är ”icke-göra” vid förmaksflimmer.


Connolly sj et al n engl j med 2011 364 806 817

Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group.

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806-817.

AVERROES

Trombyl jfrt Apixaban (faktor Xa-hämmare)

Patienter som inte lämpade sig

för Warfarin

Fler CVI med Trombyl

Lika mycket blödning med

Trombyl som med apixaban


T eliquis apixaban
T Eliquis (apixaban) Outcomes, According to Treatment Group.

  • T Eliquis 5 mg x2

  • T Eliquis 2,5 mg x2

    Dosjustering till lägre dosen om eGFR 15-30 ml/min ELLER

    Minst två av följande 1. Ålder>80 år 2. Kroppsvikt <60 kg 3. Krea <133ug/l


Lugne lennart1
Lugne Lennart Outcomes, According to Treatment Group.

  • T Eliquis 5 mg x 2

    ELLER

  • T Warfarin Orion 2,5 mg


Ak mottagningen faxremiss brev ins ttning peroral antikoagulantia
AK-mottagningen : ”faxremiss” Outcomes, According to Treatment Group.”Brev insättning peroral antikoagulantia”


Antikoagulantiamottagning ak clv och ll
Antikoagulantiamottagning (AK) Outcomes, According to Treatment Group.CLV och LL

  • Doserar Warfarin

  • Följer och kontrollerar njurfunktion vid nya perorala antikoagulantia (NOAK)

  • Gruppinformation till patienter om Warfarin resp NOAK på flimmer- resp venös tromboemboliindikation.

  • Administrerar utsättning av AK i samband med operation och andra invasiva ingrepp/undersökningar/tandläkarbesök.

  • Årlig omprövning av indikation antikoagulantia

  • Planering elkonvertering


Lugne lennart rytm eller frekvenskontroll
Lugne Lennart Outcomes, According to Treatment Group.Rytm- eller frekvenskontroll?


Rytmkontroll str va efter att bibeh lla sinusrytm
Rytmkontroll Outcomes, According to Treatment Group.Sträva efter att bibehålla sinusrytm

  • Elkonvertering inom 48 h vid känd flimmerdebut.

  • Poliklinisk elkonvertering vid okänd flimmerdebut.

  • Antiarytmika- följs på arytmimottagning.


Frekvenskontroll lindra och leva med flimmer
Frekvenskontroll Outcomes, According to Treatment Group.Lindra och leva med flimmer

  • Frekvensreglering läkemedel

  • Betablockad

  • Digitalis. Obs njurfunktion. Frekvensreglerar inte så bra vid ansträngning

  • Verapamil

  • Adekvat frekvensreglering < 100/110 i vila. Om symtom <90.

  • Bandspelar-EKG om osäkerhet.


Affirm 2002
AFFIRM 2002 Outcomes, According to Treatment Group.

  • Ingen signifikant skillnad mellan rytm- och frekvenskontroll vare sig för död, stroke eller livskvalitet.

  • Det är symptomen och inte rytmen som styr livskvalitet!

    Behandla symtom. Välinformerad patient. Undvika akuten!


Poliklinisk elkonvertering vem
Poliklinisk elkonvertering Outcomes, According to Treatment Group.Vem?

  • Oacceptabla symptom trots adekvat frekvensreglering

  • Svårt att frekvensreglera

  • Kort duration (under 6 månader)

  • Yngre < 65 år

  • Höga krav på fysisk prestationsförmåga


Poliklinisk elkonvertering
Poliklinisk elkonvertering Outcomes, According to Treatment Group.

  • I nuläget endast med antikoagulation Warfarin. Terapeutiskt PK minst 3 veckor.

  • I samband med elkonvertering alltid kardiologsamtal och beslut om fortsatt frekvens- eller rytmkontroll. Pat informeras om stor recidivirisk!

  • Warfarinbehandling kvarstår i 4 veckor efter elkonvertering.

  • Fortsatt AK-behandling styrs av tromboembolirisken enl Cha2ds2- Vasc, inte rytmen.


Remiss hj rtmottagningen
Remiss hjärtmottagningen? Outcomes, According to Treatment Group.

  • Persisterande flimmer med symptom. Poliklinisk elkonvertering?

  • Paroxysmalt flimmer med täta självterminerande recidiv. Antiarytmika?

  • Taky-bradyproblematik. Svårt att frekvensreglera. Pacemakerindikation?

  • Symtomatiskt eller snabbt förmaksfladder. Ablation?


Lugne lennart2
Lugne Lennart Outcomes, According to Treatment Group.

  • Warfarin- elkonverterad

  • Ekokardiografi- normal.

  • Årskontroll hypertoni och förmaksflimmer hos disktriktsläkare.

  • I samråd med patienten frekvenskontroll vid snabbt recidiv, ingen förnyad elkonvertering.


Lugne livlige lennart
Lugne Outcomes, According to Treatment Group. LIVLIGE Lennart

  • 67 år. Vasaloppsåkare.

  • Riskfaktor: Hypertoni.

  • Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.

  • Symptomdebut: 8 timmar. Andfådd, mycket trött.

  • EKG: Förmaksflimmer 135/min. Inga ST-förändringar.

  • BT 140/70

  • Krea 85, eGFR

  • Vikt 85 kg, Längd 185 cm


Checklista nyuppt ckt f rmaksflimmer1
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer Outcomes, According to Treatment Group.

  • Remiss Akutmottagningen?

  • Snabb frekvens >130 symptomgivande

  • Debut inom 48 h, möjlighet att akut konvertera.

  • EKG, Blodtryck, Vikt och Längd

  • Lab: Hb, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP.

  • Remiss ekokardiografi

  • Emboliprofylax?NOAK/Warfarin efter riskvärdering CHA2DS2VASc/ HAS-BLED. FAXREMISS AK-MOTT

  • Frekvensreglering? I första hand betablockad

  • Rytm- eller frekvenskontroll?

  • Remiss Hjärtmottagningen?

  • Persisterande symptomatiskt flimmer- poliklinisk elkonvertering?

  • Paroxysmalt flimmer täta självterminerander recidiv- antiarytmika?


Konvertering inom 48 h om ej terapeutisk antikoagulation
Konvertering : Inom 48 h om ej terapeutisk antikoagulation Outcomes, According to Treatment Group.

  • Elkonvertering

  • Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant)


Lugne livlige lastgamle lennart
Lugne Outcomes, According to Treatment Group.LIVLIGELastgamle Lennart

  • 89 år. Tidigare vasaloppsåkare. Lite yr. Går med rullator ute. Bor ensam med hemtjänst.

  • Riskfaktor: Hypertoni. TIA. CABG-opererad. Traumatisk subduralhematom på 90-talet. Hb 105.

  • Mediciner: ACEI, Betablockad, ASA, Nitro, Calciumflödeshämmare.

  • Symptomdebut: Asymptomatisk. Upptäckt på årskontroll.

  • EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.

  • BT 170/80

  • Krea 135 , eGFR 39

  • Vikt 85 kg, Längd 185 cm


Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent)

Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke, V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.


Has bled2
HAS-BLED permanent)

  • Riskcore för blödning

  • Ökad blödningsrisk vid score ≥3

    Studie: A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010 Nov


Has bled3
HAS-BLED permanent)


Cha2ds2vasc vs has bled
Cha2ds2Vasc vs HAS-BLED permanent)

  • Cha2ds2Vasc 6 p (årlig strokerisk 9,8%)

  • HAS-BLED 4 p (årlig blödningsrisk 8,7%)

    Antikoagulation eller inte?

    Eliquis? Warfarin?


Resande rita 60 r
Resande Rita 60 år permanent)

  • 60 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.

  • Debut kvällen innan, obehagskänsla i bröstet.

  • EKG: FF 138/min.

  • Vikt 80 kg, Längd 165 cm.

  • BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.

    Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.


Resande rita
Resande Rita permanent)

  • Cha2ds2-Vasc 1 p ENBART pga kvinnligt kön Ingen indikation för AK

  • Metoprolol vb.

  • Remiss ekokardiografi.


Resande rita 66 r glesa recidiv
Resande Rita 66 år Glesa recidiv permanent)

  • 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.

  • Normal ekokardiografi för 6 år sedan.

  • Några episoder med pFF, varannan månad. Acceptabla symptom.

  • EKG: FF 138/min.

  • Vikt 80 kg, Längd 165 cm.

  • BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.

    Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.


Resande rita 66 r
Resande Rita 66 år permanent)

  • Emboliprofylax.

    Eliquis 5 mg x2

  • Frekvenskontroll vid flimmer: T Metoprolol 50 mg vb


Resande rita 66 r symptom
Resande Rita 66 år Symptom permanent)

  • 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.

  • Upprepade episoder med förmaksflimmer, mycket symptom.

  • EKG: Sinusrytm 65/min

  • Vikt 84 kg, Längd 165 cm.

  • BT 160/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.

  • Bejakar överkonsumtion av alkohol.


Pff rytmkontroll antiarytmika
pFF- Rytmkontroll permanent)Antiarytmika

  • Tambocor (flecainid)

  • Multaq (dronaderon)

  • Cordarone (amiodarone)

    Antiarytmika- Tillfredsställande effekt hos ca 50%.

    Följs på sjuksköterskebaserad ARYTMIMOTTAGNING på hjärtmott. Läkarbesök årligen.


Resande rita1
Resande Rita permanent)

  • Multaq och liten dos betablockad – Minskad flimmerfrekvens. Acceptabla symptom.

  • ACE-hämmare för blodtrycket.

  • Alkoholintervention.

  • Cha2ds2-Vasc 3 p. HAS-BLED 2-3 p (alt Emboliprofylax Warfarin pga fortfarande oklart om Multaq kan kombineras med Eliquis)

  • Coagucheck

  • Följs på arytmimottagning


Pff rytmkontroll transven s kateterablation
pFF- Rytmkontroll permanent)Transvenös kateterablation

  • Lungvensisolering med radiofrekvens

  • Bäst effekt vid paroxysmalt flimmer, då lyckandefrekvens med symptomfrihet hos 70-75% efter 1-3 ingrepp.

  • Skall ha provat ett antiarytmika förutom betablockad först.

  • Warfarin med terapeutiskt INR minst 1 månad innan, kvarstår på Warfarin 3-6 månader efter, sedan antikoagulation enl Cha2ds2-Vasc. Kan INTE användas för att kunna avstå antikoagulation.

  • Ej visad effekt på stroke, hjärtsvikt, mortalitet.

  • Görs i Lund eller Linköping, remiss från kardiolog


Maze kirurgi
MAZE-kirurgi permanent)

  • Öppen kirurgi

  • Snitt för att skapa labyrint, för att

    fortleda sinusrytm

  • Ett fåtal patienter

  • Kombination med annat klaff-

    kirurgi eller Bypassoperation.


His ablation
HIS-ablation permanent)

  • Vid problem med bradykardi/asystoli /biverkningar av frekvensreglerande läkemedel.

  • Pacemakerimpantation i Växjö innan.

  • Görs i Karlskrona

  • Den elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare bränns av.

  • Betablockad kan dosminskas eller sättas ut.


Laa closure device transven s kateterst ngning av v nster f rmaks ra
LAA closure device- Transvenös kateterstängning av vänster förmaksöra

I Sverige AMPLAZER. Non- valvulärt förmaksflimmer.Minska strokerisk hos patienter har både hög embolirisk och hög blödningsrisk,upprepade blödningsproblem, Stroke trots OAC/NOAC, indikation för långtids trippelbehandling DAPT (dubbel trombocythämning)­+AK


F rebygga cvi undvika bl dning
Förebygga CVI vänster förmaksöraUndvika blödning

Lycka till!


Kardiologkonsult
Kardiologkonsult vänster förmaksöra

  • Växjö dagtid 8-16:30 0470-589606

  • Ljungby dagbakjour 0372-585344


Att ta med
Att ta med vänster förmaksöra

EMBOLIPROFYLAX

  • Emboliprofylax med antikoagulation vid bekräftat förmaksflimmer eller förmaksfladder >30sek. Utifrån riskvärdering (Cha2ds2- Vasc och HAS-BLED) oavsett aktuell rytm!!

  • Trombyl är icke-göra som emboliprofylax.

  • Det går bra att sätta in Eliquis på Vårdcentralen. Samma AK-remiss som Warfarin.

    RYTM- ELLER FREKVENSKONTROLL

  • Symptom styr behandling, viktigare än rytmen!


Snart kaffe vänster förmaksöra

Först glada frågor??

Slut


ad