f rmaksflimmer
Download
Skip this Video
Download Presentation
Förmaksflimmer

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 57

Förmaksflimmer - PowerPoint PPT Presentation


  • 321 Views
  • Uploaded on

Förmaksflimmer. Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytm- och frekvenskontroll Minna Markljung, Specialist kardiologi, Medicinkliniken Växjö LLK utbildning 2014-04-24. PM. Förmaksflimmer. Är vanligt. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen ≥20 år. 300 000 svenskar. Ofta asymtomatiskt.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Förmaksflimmer' - norton


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
f rmaksflimmer

Förmaksflimmer

Praktisk handläggning av emboliprofylax, rytm- och frekvenskontroll

Minna Markljung, Specialist kardiologi, Medicinkliniken Växjö

LLK utbildning 2014-04-24

f rmaksflimmer1
Förmaksflimmer
  • Är vanligt. Prevalens minst 2,9 % av befolkningen ≥20 år. 300 000 svenskar.
  • Ofta asymtomatiskt.
  • Kan vara farligt.
  • Cerebral embolirisk –Antikoagulation med NOAK eller Warfarin
  • Hjärtsvikt – Frekvensreglering och/eller rytmkontroll
  • Känt FF i Kronoberg – 61% får antikoagulation. Socialstyrelsens mål 80%.
f rmaksflimmer2
Förmaksflimmer

Gammalt och viktigt

Fler behöver behandlas med antikoagulantia för att skydda mot CVI!

Äldre> 80 år underbehandlade

Riskscore Cha2ds2-Vasc och HAS-BLED är andvändbart!

Nytt och roligt

  • Nya orala antikoagulantia (NOAK) ger lägre blödningsrisk och enklare för patienten.
  • Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant)
  • Mekanisk blockering av förmaksörat med AMPLATZER istället för AK
f rmaksfladder1
Förmaksfladder
  • Återkopplingskrets i höger förmak som inte

involverar AV-noden

  • Typisk förmaksfrevens 260/min
  • Positiva fladdervågor i V1
  • Sågtandsmönster i avl II,aVF och III.
  • Samma indikation för antikoagulation som förmaksflimmer MEN
  • Svårare att frekvensreglera.
  • Kateterburen ablation har över 90% lyckande frekvens och kan övervägas direkt.

8

lugne lennart
Lugne Lennart
  • 67 år. Vasaloppsåkare.
  • Riskfaktor: Hypertoni.
  • Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.
  • Symptomdebut: 3-4 veckor. Orkar inte crosstraining som innan, kräver längre återhämtning.
  • EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.
  • BT 140/70
  • Krea 85, eGFR 89
  • Vikt 85 kg, Längd 185 cm
remiss akutmottagningen
Remiss akutmottagningen?
  • Behov av akut frekvensreglering , >130 slag/min eller sviktbehandling
  • Möjlighet till akut elkonvertering. Debut inom 48 timmar.
  • Misstanke om annan allvarlig bakomliggande orsak (lungemboli, hjärtinfarkt)
  • Cirkulatorisk påverkan med sBT <90
olika typer av f rmaksflimmer
Olika typer av förmaksflimmer
  • I 48.0 Paroxysmalt – Självterminerande inom sju dygn.
  • I 48.1 Persisterande – Kräver elektrisk eller farmakologisk konvertering för omslag
  • I48.2 Kroniskt – Aktivt ställningstagande att avstå från, eller misslyckats med, konverteringsförsök.
basal utredning
Basal utredning

Bakomliggande orsak

Hypertoni

Alkohol

Klaffsjukdom/kardiomyopati

Kranskärlssjukdom

Thyroideasjukdom

Åtgärd

  • Behandla med ACE-hämmare/ARB
  • Anamnes. Ev b-peTH
  • Ekokardiografi (om ej utfört nyligen), evt BNP
  • Anamnes/EKG/journaluppgifter. Arbetsprov?
  • TSH
checklista nyuppt ckt f rmaksflimmer
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer
  • EKG, Blodtryck, Vikt och Längd
  • Flimmerdebut?
  • Lab: Hb, PK, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP.
  • Remiss ekokardiografi
  • Emboliprofylax?
  • Frekvensreglering?
  • Rytmkontroll? – Elkonvertering?
  • Sanera arytmiprovocerande faktorer: stress, obesitas, sömnapné, alkohol, kaffe, nikotin.
slide14

Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent)

Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke, V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.

has bled
HAS-BLED
  • Riskcore för blödning
  • Ökad blödningsrisk vid score ≥3

Studie: A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010 Nov

slide19

Rekommendationer om antikoagulationsbehandling vid förmaksflimmer

8 NATIONELLA RIKTLINJER FÖR HJÄRTSJUKVÅRD 2013 SOCIALSTYRELSEN

Rekommendationer

Hälso- och sjukvården bör

• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke CHA2DS2VASc 2 eller större behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 2)

• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1) behandling med apixaban, dabigatran, rivaroxaban eller warfarin (prioritet 5).

Hälso- och sjukvården bör inte

• erbjuda personer med förmaksflimmer och förhöjd risk för stroke (CHA2DS2VASc 1 eller större) behandling med acetylsalicylsyra eller acetylsalicylsyra i kombination med klopidogrel (icke-göra)

• erbjuda personer med förmaksflimmer och utan riskfaktorer för stroke (CHA2DS2VASc 0) antikoagulationsbehandling (icke-göra).

slide20

Emboliprofylax vid förmaksflimmer

Värdera patient med paroxysmalt eller kroniskt

förmaksflimmer/fladder för emboliprofylax med CHA2DS2-

VASc-score och HAS-BLED-score.

1. Warfarin Orion (warfarin)

2. Eliquis (apixaban)

• Vid behandling med Pradaxa, Xarelto eller Eliquis måste

njurfunktion kontrolleras årligen (eGFR ska vara >30ml/min)

pga förlängd effekt vid nedsatt njurfunktion.

• Uppföljning av Pradaxa, Xarelto och Eliquis-behandlade

patienter måste säkerställas några gånger per år. Efter remiss

sköts detta av AK-mottagningarna.

• Värdera patient inför behandling med antikoagulantia avseende

uppnådda blodtrycksmål och riskbruk avseende alkohol.

• Direkt jämförande studier vid förmaksflimmer mellan Eliquis,

Pradaxa och Xarelto saknas.

• Xarelto ges i endos och Eliquis respektive Pradaxa i tvådos

• Eliquis (apixaban) har i klinisk studie visats kunna ha vissa

fördelar jämfört med warfarin.

funkar inte trombyl
Funkar inte Trombyl??
  • Ger visst tromboemboliskydd jämfört med placebo men ger lika hög blödningsrisk som välkontrollerad Warfarinbeh och apixaban. Således inget alternativ till patienter där du inte vågar sätta in AK pga blödningsrisk/falltendens/hög ålder.
  • Trombyl är ”icke-göra” vid förmaksflimmer.
connolly sj et al n engl j med 2011 364 806 817

Cumulative Hazard Rates for the Primary Efficacy and Safety Outcomes, According to Treatment Group.

Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806-817.

AVERROES

Trombyl jfrt Apixaban (faktor Xa-hämmare)

Patienter som inte lämpade sig

för Warfarin

Fler CVI med Trombyl

Lika mycket blödning med

Trombyl som med apixaban

t eliquis apixaban
T Eliquis (apixaban)
  • T Eliquis 5 mg x2
  • T Eliquis 2,5 mg x2

Dosjustering till lägre dosen om eGFR 15-30 ml/min ELLER

Minst två av följande 1. Ålder>80 år 2. Kroppsvikt <60 kg 3. Krea <133ug/l

lugne lennart1
Lugne Lennart
  • T Eliquis 5 mg x 2

ELLER

  • T Warfarin Orion 2,5 mg
antikoagulantiamottagning ak clv och ll
Antikoagulantiamottagning (AK)CLV och LL
  • Doserar Warfarin
  • Följer och kontrollerar njurfunktion vid nya perorala antikoagulantia (NOAK)
  • Gruppinformation till patienter om Warfarin resp NOAK på flimmer- resp venös tromboemboliindikation.
  • Administrerar utsättning av AK i samband med operation och andra invasiva ingrepp/undersökningar/tandläkarbesök.
  • Årlig omprövning av indikation antikoagulantia
  • Planering elkonvertering
rytmkontroll str va efter att bibeh lla sinusrytm
Rytmkontroll Sträva efter att bibehålla sinusrytm
  • Elkonvertering inom 48 h vid känd flimmerdebut.
  • Poliklinisk elkonvertering vid okänd flimmerdebut.
  • Antiarytmika- följs på arytmimottagning.
frekvenskontroll lindra och leva med flimmer
FrekvenskontrollLindra och leva med flimmer
  • Frekvensreglering läkemedel
  • Betablockad
  • Digitalis. Obs njurfunktion. Frekvensreglerar inte så bra vid ansträngning
  • Verapamil
  • Adekvat frekvensreglering < 100/110 i vila. Om symtom <90.
  • Bandspelar-EKG om osäkerhet.
affirm 2002
AFFIRM 2002
  • Ingen signifikant skillnad mellan rytm- och frekvenskontroll vare sig för död, stroke eller livskvalitet.
  • Det är symptomen och inte rytmen som styr livskvalitet!

Behandla symtom. Välinformerad patient. Undvika akuten!

poliklinisk elkonvertering vem
Poliklinisk elkonverteringVem?
  • Oacceptabla symptom trots adekvat frekvensreglering
  • Svårt att frekvensreglera
  • Kort duration (under 6 månader)
  • Yngre < 65 år
  • Höga krav på fysisk prestationsförmåga
poliklinisk elkonvertering
Poliklinisk elkonvertering
  • I nuläget endast med antikoagulation Warfarin. Terapeutiskt PK minst 3 veckor.
  • I samband med elkonvertering alltid kardiologsamtal och beslut om fortsatt frekvens- eller rytmkontroll. Pat informeras om stor recidivirisk!
  • Warfarinbehandling kvarstår i 4 veckor efter elkonvertering.
  • Fortsatt AK-behandling styrs av tromboembolirisken enl Cha2ds2- Vasc, inte rytmen.
remiss hj rtmottagningen
Remiss hjärtmottagningen?
  • Persisterande flimmer med symptom. Poliklinisk elkonvertering?
  • Paroxysmalt flimmer med täta självterminerande recidiv. Antiarytmika?
  • Taky-bradyproblematik. Svårt att frekvensreglera. Pacemakerindikation?
  • Symtomatiskt eller snabbt förmaksfladder. Ablation?
lugne lennart2
Lugne Lennart
  • Warfarin- elkonverterad
  • Ekokardiografi- normal.
  • Årskontroll hypertoni och förmaksflimmer hos disktriktsläkare.
  • I samråd med patienten frekvenskontroll vid snabbt recidiv, ingen förnyad elkonvertering.
lugne livlige lennart
Lugne LIVLIGE Lennart
  • 67 år. Vasaloppsåkare.
  • Riskfaktor: Hypertoni.
  • Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.
  • Symptomdebut: 8 timmar. Andfådd, mycket trött.
  • EKG: Förmaksflimmer 135/min. Inga ST-förändringar.
  • BT 140/70
  • Krea 85, eGFR
  • Vikt 85 kg, Längd 185 cm
checklista nyuppt ckt f rmaksflimmer1
Checklista nyupptäckt förmaksflimmer
  • Remiss Akutmottagningen?
  • Snabb frekvens >130 symptomgivande
  • Debut inom 48 h, möjlighet att akut konvertera.
  • EKG, Blodtryck, Vikt och Längd
  • Lab: Hb, Elstatus, Leverstatus, TSH. Evt b-Peth, BNP.
  • Remiss ekokardiografi
  • Emboliprofylax?NOAK/Warfarin efter riskvärdering CHA2DS2VASc/ HAS-BLED. FAXREMISS AK-MOTT
  • Frekvensreglering? I första hand betablockad
  • Rytm- eller frekvenskontroll?
  • Remiss Hjärtmottagningen?
  • Persisterande symptomatiskt flimmer- poliklinisk elkonvertering?
  • Paroxysmalt flimmer täta självterminerander recidiv- antiarytmika?
konvertering inom 48 h om ej terapeutisk antikoagulation
Konvertering : Inom 48 h om ej terapeutisk antikoagulation
  • Elkonvertering
  • Farmakologisk konvertering med Brinavess (vernakalant)
lugne livlige lastgamle lennart
LugneLIVLIGELastgamle Lennart
  • 89 år. Tidigare vasaloppsåkare. Lite yr. Går med rullator ute. Bor ensam med hemtjänst.
  • Riskfaktor: Hypertoni. TIA. CABG-opererad. Traumatisk subduralhematom på 90-talet. Hb 105.
  • Mediciner: ACEI, Betablockad, ASA, Nitro, Calciumflödeshämmare.
  • Symptomdebut: Asymptomatisk. Upptäckt på årskontroll.
  • EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.
  • BT 170/80
  • Krea 135 , eGFR 39
  • Vikt 85 kg, Längd 185 cm
slide39

Förmaksflimmer eller förmaksfladder (paroxysmalt eller permanent)

Minnesregeln är på engelska och utläses som följer: C = Congestive Heart Failure, H = Hypertension, A = Age, D = Diabetes mellitus, S = Stroke, V = Vascular disease, A = age, Sc = Sex category. Av detta följer förkortningen CHADS2-VASc.

has bled2
HAS-BLED
  • Riskcore för blödning
  • Ökad blödningsrisk vid score ≥3

Studie: A novel userfriendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation: the Euro Heart Survey. Chest 2010 Nov

cha2ds2vasc vs has bled
Cha2ds2Vasc vs HAS-BLED
  • Cha2ds2Vasc 6 p (årlig strokerisk 9,8%)
  • HAS-BLED 4 p (årlig blödningsrisk 8,7%)

Antikoagulation eller inte?

Eliquis? Warfarin?

resande rita 60 r
Resande Rita 60 år
  • 60 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.
  • Debut kvällen innan, obehagskänsla i bröstet.
  • EKG: FF 138/min.
  • Vikt 80 kg, Längd 165 cm.
  • BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.

Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.

resande rita
Resande Rita
  • Cha2ds2-Vasc 1 p ENBART pga kvinnligt kön Ingen indikation för AK
  • Metoprolol vb.
  • Remiss ekokardiografi.
resande rita 66 r glesa recidiv
Resande Rita 66 år Glesa recidiv
  • 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.
  • Normal ekokardiografi för 6 år sedan.
  • Några episoder med pFF, varannan månad. Acceptabla symptom.
  • EKG: FF 138/min.
  • Vikt 80 kg, Längd 165 cm.
  • BT 130/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.

Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.

resande rita 66 r
Resande Rita 66 år
  • Emboliprofylax.

Eliquis 5 mg x2

  • Frekvenskontroll vid flimmer: T Metoprolol 50 mg vb
resande rita 66 r symptom
Resande Rita 66 år Symptom
  • 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.
  • Upprepade episoder med förmaksflimmer, mycket symptom.
  • EKG: Sinusrytm 65/min
  • Vikt 84 kg, Längd 165 cm.
  • BT 160/80, egfr 55. Lab i övrigt normalt.
  • Bejakar överkonsumtion av alkohol.
pff rytmkontroll antiarytmika
pFF- RytmkontrollAntiarytmika
  • Tambocor (flecainid)
  • Multaq (dronaderon)
  • Cordarone (amiodarone)

Antiarytmika- Tillfredsställande effekt hos ca 50%.

Följs på sjuksköterskebaserad ARYTMIMOTTAGNING på hjärtmott. Läkarbesök årligen.

resande rita1
Resande Rita
  • Multaq och liten dos betablockad – Minskad flimmerfrekvens. Acceptabla symptom.
  • ACE-hämmare för blodtrycket.
  • Alkoholintervention.
  • Cha2ds2-Vasc 3 p. HAS-BLED 2-3 p (alt Emboliprofylax Warfarin pga fortfarande oklart om Multaq kan kombineras med Eliquis)
  • Coagucheck
  • Följs på arytmimottagning
pff rytmkontroll transven s kateterablation
pFF- RytmkontrollTransvenös kateterablation
  • Lungvensisolering med radiofrekvens
  • Bäst effekt vid paroxysmalt flimmer, då lyckandefrekvens med symptomfrihet hos 70-75% efter 1-3 ingrepp.
  • Skall ha provat ett antiarytmika förutom betablockad först.
  • Warfarin med terapeutiskt INR minst 1 månad innan, kvarstår på Warfarin 3-6 månader efter, sedan antikoagulation enl Cha2ds2-Vasc. Kan INTE användas för att kunna avstå antikoagulation.
  • Ej visad effekt på stroke, hjärtsvikt, mortalitet.
  • Görs i Lund eller Linköping, remiss från kardiolog
maze kirurgi
MAZE-kirurgi
  • Öppen kirurgi
  • Snitt för att skapa labyrint, för att

fortleda sinusrytm

  • Ett fåtal patienter
  • Kombination med annat klaff-

kirurgi eller Bypassoperation.

his ablation
HIS-ablation
  • Vid problem med bradykardi/asystoli /biverkningar av frekvensreglerande läkemedel.
  • Pacemakerimpantation i Växjö innan.
  • Görs i Karlskrona
  • Den elektriska förbindelsen mellan förmak och kammare bränns av.
  • Betablockad kan dosminskas eller sättas ut.
laa closure device transven s kateterst ngning av v nster f rmaks ra
LAA closure device- Transvenös kateterstängning av vänster förmaksöra

I Sverige AMPLAZER. Non- valvulärt förmaksflimmer.Minska strokerisk hos patienter har både hög embolirisk och hög blödningsrisk,upprepade blödningsproblem, Stroke trots OAC/NOAC, indikation för långtids trippelbehandling DAPT (dubbel trombocythämning)­+AK

kardiologkonsult
Kardiologkonsult
  • Växjö dagtid 8-16:30 0470-589606
  • Ljungby dagbakjour 0372-585344
att ta med
Att ta med

EMBOLIPROFYLAX

  • Emboliprofylax med antikoagulation vid bekräftat förmaksflimmer eller förmaksfladder >30sek. Utifrån riskvärdering (Cha2ds2- Vasc och HAS-BLED) oavsett aktuell rytm!!
  • Trombyl är icke-göra som emboliprofylax.
  • Det går bra att sätta in Eliquis på Vårdcentralen. Samma AK-remiss som Warfarin.

RYTM- ELLER FREKVENSKONTROLL

  • Symptom styr behandling, viktigare än rytmen!
slide57
Snart kaffe

Först glada frågor??

Slut
ad