Off the cuff

1. Off the cuff

2. Dat was ooit letterlijk • Toenmanchettennog van papierwaren • En inktuitwasbaar • Maar over rampenheeftdattochsnelassociaties met • “daargaanmijnkroketten”

3. Wordt je daar nu niet depressief van?

4. Als het niet zo treurig was • Wie laat er nu de achterdeur van een DC 10 openstaan • Wie zet nu een LPG tank in het verlengde van het spoor • “Welke gek heeft dit nu weer goedgevonden”

5. Als het niet zo treurig was • Wiezoekt nu eengaslek met eenaansteker • Wiemaakt nu een pomp met brandbaargangbaar

6. Wat is een hypotheek • Iemand geld lenen • Om iets te kopen • Onder de veronderstelling • (1) dat hij dat in 30 jaar kan terugbetalen • (2) dat wat hij koopt net zo veel waard is/blijft/wordt als zijn schuld • Wat is dan dus fout • Overwaarde hypotheken • Hypotheken op consumptiegoederen • Hypotheken op postzegels • Bonsussen geven voor het aantal VERKOCHTE hypotheken

7. Ramp?

8. AEX sinds 1952

11. Nationale strategie risico beheersing Zeer waarschijnlijk Politiek salafisme Beïnvloeding aandelenmarkt Zware sneeuwstorm Enclavevorming Natuurbranden Ernstige grieppandemie Zeer zware storm IJzel Waarschijnlijk Milde grieppandemie Landelijke black-out Rechts extremisme Beïnvloeding openbaar electriciteit Hitte-droogte bestuur Criminele inmenging vitaal Politiek salafisme met geweld Note: Financial Crisis is Missing bedrijfsleven Olie geopolitiek Dierenrechtenactivisme Massapolarisatie Links extremisme Mogelijk Verstoring IP-netwerk (ICT) Kans Moedwillige ICT-uitval vitale Moedwillige langdurige sector Dierenrechtenextremisme electriciteitsuitval Onrust in probleemwijken Moedwillige verstoring Zeer waarschijnlijk?? Onwaarschijnlijk electriciteit Moslim extremisme Confrontatie extreem rechts - Zeer onwaarschijnlijk?? allochtonen Overstroming Rijn-IJssel Chemisch incident Nucleair incident Zeer onwaarschijnlijk Moedwillige verstoring gaslevering Overstromingen EDO, DR14 Beperkt Aanzienlijk Ernstig Zeer ernstig Catastrofaal Schade

12. De grootste ramp Eindigen als rapport van het OVV? Hij heeft geen kleren aan

13. Wat maakt een crisis een crisis • Niemand weet wat er gaande is • Er zijn te weinig mensen • Er zijn te weinig spullen • Wat er is doet het niet • Of blijkt toch niet te werken • Niemand weet wie er over gaat • Er zijn veel te veel betrokken • En betrokken instanties

14. Crisis is het uur van de waarheid • Kunnen hulpverleners hulp verlenen • Kunnen bestuurders besturen • Kunnen leiders leiden • Wie ben ik Aeschylus

15. Maar ook vaak • Kunnen de burgers voor zichzelf zorgen • Kun je zelf voor jezelf zorgen dus

16. Tijd • Vaak is het een kwestie van tijd • Om een koper te vinden • Om mensen en spullen te regelen • En de rommel op te ruimen • Maar die heb je niet altijd • Dan ben je al failliet • Of dood

17. De crisisbeheersers van nu • Zijn niet • De veiligheidsregios • Politiechefs • Ministers van binnenlandse zaken • Maar wel • Ministers van financien • Directeuren van banken • Advocaten • En even • Rutten • Maar de volgende crisis is vast weer een gewone

18. Zwarte zwaan

19. Bayes Als de Prior 0 is, blijft de (subjectieve?) kans nu 0, wat de informatie ook is: Dat noemen we ook wel DENIAL P(A|E) = P(E|A)*P(A)/{P(E|A)P(A) + P(E|A*)P(A*)} P(A) = Probability of A P(A*) = Probability of NOT A P(A|E) = Probablity of A given E Prior Posterior

20. De vuurspuwende draak • Die hebben we nog niet gezien • Maar als hij bestaat • Komen we hem een keer tegen • De vraag is: gaan we geld uitgeven om ons daartegen te beschermen

21. Niet alles is makkelijk

22. Dit kan dan meestal goed genoeg zijn

23. Maar niet altijd Als je op de maan wil landen is het wel handig als de maan en jij op dezelfde tijd op dezelfde plaats zijn en ongeveer met dezelfde snelheid bewegen

24. Verkeerde Handeling Ongeval Afwijkende condities Verkeerd ontwerp Verkeerd besluit Verkeerde Handeling Verkeerde Handeling

25. Trigger

26. Hier is alle tijd om na te denken Hier wordt meestal eerst de schuldige gezocht Leren Verkeerde Handeling Ongeval Afwijkende condities Verkeerd ontwerp Verkeerd besluit Verkeerde Handeling Verkeerde Handeling

27. 3 december 1983 • Vijfdagennadat de afdeling EV was opgeheven • Bhopal: • 3000 – 7000 doden • 250000 gewonden • EV toch maar nietopheffen

28. Toch is er nog steeds een register gevaarlijke bedrijven (BRZO) het bijhouden waarvan bij wet is verplicht Dat is er al een jaar of 20, maar wordt steeds weer wegbezuinigd ATSMA: Er zij een landelijk informatiesysteem voor BRZO bedrijven

29. Inmiddels opgeheven: Centrum voor externe veiligheid Directie externe veiligheid Adviesraad Gevaarlijke Stoffen Afgeschaft Brandeisen aan kroegen Vergunningen voor koelinstallaties Uitgekleed Inspectie VROM (nu IenM Arbeidsinspectie (nu ISZW)

30. Volkskrant 11-10-2011

31. Expert judgement “I cannot imagine any circumstance in which a ship would perish. Modern ship building is past that stage” Was said in 1907 by Capt Edward J. Smith, who worked for the White Star Line. He would later become captain of the Titanic which sank in 1912. 'These days, everything is much safer. It is easier to navigate thanks to modern technical instruments and the internet, If an error occurs, it is not so serious, because we are better prepared for possible complications. I enjoy moments when something unpredictable happens, when you can diverge a bit from standard procedures. It's a challenge to face, I enjoy it. I believe that with thorough preparation we are able to keep any situation under control.’’ (Schettino, interview December 2010, daily telegraph)

32. Het nu veel gehoorde excuus is: achteraf heb je makkelijk praten. Oftewel “met de wetenschap van toen….” Maar de meeste wetenschap van NU is de wetenschap van TOEN Het enige verschil is dat we zes gegooid hebben (gegokt en verloren)

33. TASKS Provide Use Maintain Monitor DELIVERIES Procedures Equipment Ergonomics Availability Competence Communication Motivation Conflict-resolution Latent failure Incentive structure Cause Active failure Precondition Cause Consequence Primarybarrier

34. Motive AND M M O Means Opportunity TARGET BARRIERS HAZARD

35. Incentive structure Incentive (Tendency to take risk) (lack of) Conflict resolution (measure of) Conflicting goals (tending to risk taking) Immediate personal reward towards risk (lack of) Company procedures (lack of) Laws and regulations Expressed policy (tends towards risk taking) Immediate company profits Risk taking is paid Risk taking is acclaimed (by boss) Risk taking is acclaimed (by peers)

36. God straft niet onmiddellijk

37. Oude kennis • Zit vaak in hoofden • Die met pensioengaan • Of hun job roteren • We wetennietwat we weten • En datkan heel lastigworden • Vooralals we iedereenboven de 40 afschrijven en iedereenboven de 50 eruitgooien

38. Incentives • Als je het voor het geld doet: begin dan een bank, dat is veiliger voor je omgeving, je werknemers en voor jezelf • Koop wat CDS en of andere derivatives, misschien heb je geluk • Of ga in het Casino spelen • Als het je om “de zaak” gaat, doe dan je werk gewoon goed

39. En dus • Een woningcorporatie moet huizen bouwen • Een universiteit lesgeven en onderzoek doen • Een spaarbank en een pensioenfonds op de centen letten • Een vervoerbedrijf vervoeren • Een postbedrijf postbezorgen • En gokkers kunnen dan naar een casino

40. Hulpverlener

41. En dan maakt de brandweer de binnenstad uit

42. “collateral damage”

43. Ons overkomt dat niet Einde