外科感染 抗菌治疗原则

1. 外科感染抗菌治疗原则 王明贵 复旦大学华山医院抗生素研究所

2. 主要感染 • 腹部感染 • 急性胆囊炎及胆道感染 • 急性腹膜炎 • 细菌性肝脓肿 • 急性胰腺炎继发细菌感染 • 肛周脓肿 • 骨、关节感染 • 皮肤软组织感染

3. 腹部感染：急性胆囊炎及胆道感染 • 常见病原菌：大肠杆菌、肠球菌属、肺炎杆菌、其他GNB及厌氧菌，厌氧菌中脆弱拟杆菌等拟杆菌属占80％～90％。 • 抗菌治疗： • 宜选用胆道浓度高的抗菌药 • 选用哌拉西林、β内酰酶抑制剂合剂，可与阿米卡星等氨基苷类合用 • 也可选用头孢菌素如头孢哌酮、头孢噻肟 • 考虑合并厌氧菌感染时，合用甲硝唑或克林霉素

4. 腹部感染：急性化脓性腹膜炎 • 通常继发于急性阑尾炎穿孔，其次是胃、十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎及肠梗阻等 • 病原菌： • 上消化道疾患所致者，需氧菌多见：大肠杆菌等肠道菌、肠球菌、链球菌属、葡萄球菌属等 • 下消化道疾患所致者，厌氧菌比例高 • 处理： • 尽早进行手术治疗，去除原发病灶，并引流、扩创 • 抗菌治疗：哌拉西林、FQs或二、三代头孢菌素联合氨基苷类及甲硝唑等；克林霉素＋氨基苷类；严重病例可选用亚胺培南或哌拉西林-三唑巴坦

5. 腹部感染：肝脓肿 • 常与胆道疾患、糖尿病等有关 • 常见病原菌：大肠杆菌、克雷伯菌属等肠杆菌科、肠球菌、拟杆菌属 • 治疗： • 抗菌治疗： • 哌拉西林＋庆大霉素或阿米卡星 • β内酰酶抑制剂合剂、三代头孢菌素或喹诺酮类＋氨基苷类 • 阿米巴肝脓肿：甲硝唑，2周 • 脓肿大者，穿刺或外科手术引流

6. 腹部感染：急性胰腺炎细菌感染 • 常见病原菌：大肠杆菌等肠杆菌科细菌、绿脓杆菌等假单胞菌属、肠球菌 • 抗菌治疗： • 选用易透过血胰屏障又对病原菌有效的抗菌药 • 喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑，头孢噻肟、奈替米星、克林霉素等

7. 肛周脓肿 • 常见病原菌： • 大肠杆菌等肠杆菌科细菌、拟杆菌属、肠球菌属 • 白细胞、粒细胞减少者，可能为绿脓杆菌等假单胞菌属 • 抗菌治疗： • 哌拉西林＋克林霉素 • 氨基糖苷类＋甲硝唑 • 外科手术切开是肛周脓肿基本而重要的治疗措施

8. 脆弱拟杆菌等厌氧菌感染抗菌药选用 • 宜选：甲硝唑 • 可选： • 克林霉素 • 氯霉素 • β内酰酶抑制剂合剂如氨苄西林-舒巴坦、阿莫西林-克拉维酸、哌拉西林-三唑巴坦 • 头霉素类如头孢美唑、头孢西丁 • 碳青霉烯类如亚胺培南

9. 头孢哌酮-舒巴坦 • 头孢哌酮经肝胆系统排泄70％，故胆道浓度高 • 应用头孢哌酮时，应注意： • 当存在胆石症等胆道梗阻时，不应使用，以免血药浓度过高； • 影响肠道菌群，使维生素K的吸收受影响，可因凝血功能受损而出现出血倾向，可使用维生素K1防治 • 肠道二重感染：用药期间出现大便次数增多时，应警惕二重感染可能，及时送检粪常规，大便真菌培养及直接涂片找真菌，如大便常规异常应立即停药 • 肠道二重感染可由艰难梭菌引起的伪膜性肠炎或真菌感染所致，前者使用甲硝唑或万古霉素口服，后者使用氟康唑口服

10. 腹腔感染的治疗原则（《抗菌药物临床应用指导原则》）腹腔感染的治疗原则（《抗菌药物临床应用指导原则》） • 在抗菌治疗前尽可能留取标本，细菌培养＋药敏 • 尽早经验治疗，覆盖肠道革兰阴性菌、肠球菌及厌氧菌 • 急性胰腺炎无应用抗菌药指征，继发细菌感染时需用抗菌药 • 保持病灶部位引流通畅，必要时外科手术 • 可用序贯疗法

11. 骨、关节感染 • 包括骨髓炎（急性、亚急性及慢性）及化脓性关节炎 • 最主要病原菌为金葡菌 • 疗程长：急性化脓性骨髓炎4～6w，急性关节炎2～4w • 外科处理去除死骨或异物、脓性关节液引流极为重要

12. 皮肤软组织感染 • 疖、痈、创面感染：最常见病原菌金葡菌。治疗：MSSA，苯唑西林；MRSA，万古霉素 • 丹毒、急性淋巴管炎、急性蜂窝织炎：化脓性链球菌。治疗：青霉素、阿莫西林 • 褥疮感染：需氧菌与厌氧菌的混合感染。根据病原联合用药。

13. 皮肤软组织感染治疗原则《抗菌药物临床应用指导原则》皮肤软组织感染治疗原则《抗菌药物临床应用指导原则》 • 皮肤软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症口服，重症静脉给药。 • 局部用药以消毒防腐剂如碘伏为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药如莫匹罗星等 • 轻症进行经验治疗；全身感染征象显著者，应作创面脓液培养、血培养 • 有脓肿形成时须及时切开引流