Processo de Regionalização e Mecanismos de articulação do sistema de saúde Dr. Josep M. Bonet

1. Processo de Regionalização e Mecanismos de articulação do sistema de saúde Dr. Josep M. Bonet Rio de Janeiro, março de 2012

2. Desafios para os próximos 30 minutos.... O Brasil encontra-se em um apaixonante processo de transformação do SUS, que supõe aprofundar em sua descentralização com a criação das Regiões de Saúde (decreto nº 7.508 /11) O Sistema de Saúde da Espanha tem evoluído, através de um processo longo no tempo, até converter-se em um sistema plenamente descentralizado. Pretendemos nestes minutos, compartilhar algumas das características do Sistema Nacional de Saúde na Espanha e algumas das experiências do processo de descentralização que possam resultar úteis para vocês.

3. Em síntese… • Processo de descentralização dos serviços geridos pelo Estado (Nação) rumo as Comunidades Autônomas (Estados) • Características de nosso SNS, que observaremos em forma de: • Quadro conceitual (Sistema, Organização, Provisão). • A separação de funções: Política, Planificação, Financiamento, Asseguramento, Compra, Provisão • A Gestão do SNS diferenciada em três esferas: • Macro gestão, Política Sanitária (Health Policy), Planejamento,…. • Meso gestão, Gestão de centros, Hospitais, Serviços Integrados, AP • Micro gestão, Gestão clínica

5. 504.645 km2

6. 8.514.877 km2

7. Espanha vs Brasil...........ou Espanha vs Estado de São Paulo Brasil População: 203 429 773 hab Superfície: 8.514.877 km² 22,5 hab/km ² Estado de São Paulo População: 41.252.160 hab Superfície: 248.808 km² Espanha População: 47.190.493 (2011) Superfície: 504.645 km² 93,51 hab/km²

8. A ordenação territorial da Espanha é composta por 17 Comunidades Autônomas (CCAA)

9. Na Ordenação Sanitária de Catalunha identificam-se 7 Regiões de Saúde As Regiões de Saúde como nível de classificação do território Com diferentes denominações e conteúdos segundo a Comunidade Autônoma. Nuns casos estabelecendo um nível diferenciado nas funções de compra e provisão, e em outros como níveis de integração vertical na provisão de serviços.

10. Espanha Brasil (Nação) Comunidades Autônomas (CCAA) Estados Regiões de Saúde Áreas de Saúde Regiões de Saúde Municípios Municípios

11. Origens dos serviços de saúde • Historicamente os serviços de saúde a cargo do Estado na Espanha foram desenvolvendo-se ao redor de dispositivos monográficos de atenção à doença: • Tuberculose, (Hospitais do tórax, “AISNA”) • Lepra • Doenças Sexualmente Transmissíveis • Enfermidades mentais • Os dispositivos assistenciais gerais desenvolvem-se com competências que assume como próprias a igreja, as prefeituras ou as entidades supra municipais de serviços(“diputaciones”) a partir do que foram os hospitais da beneficência. • Posteriormente a necessidade de atenção aos trabalhadores dá lugar ao desenvolvimento de dispensários e hospitais a cargo de mutualidades trabalhistas e dos grêmios.

12. Configuração do Sistema Nacional de SaúdeProcesso de Descentralização dos Serviços de Saúde • A configuração atual do Sistema Nacional de Saúde espanhol é o resultado da integração da totalidade dos Serviços de Saúde autonômicos, uma vez transferidos os recursos sanitários gerenciados pela administração central. • (1981-1994), As primeiras transferências foram diferentes em cada caso. Entre a primeira, Catalunha, e a última Canárias decorreram quinze anos, realizaram-se transferências a sete Comunidades Autônomas sendo diferentes as correlações de forças políticas praticamente em todas elas. • Processo mais recente 2002: 10 CCAA restantes

13. Processo de Descentralização dos Serviços de Saúde Origem no Modelo da Previdência Social na Espanha: 1906 INP 1978 Cotizações Sociais (empresa e trabalhador) 17 Comunidades Autônomas

14. Modelo Previdência Social. Todas as funções centralizadas Âmbito da decisão Política Ministério do Trabalho Ministério de Saúde Cotizações Sociais (empresa e trabalhador) Planificação, Financiamento, Gestão, Provisão de Serviços, 17 Comunidades Autônomas

15. O nivelamento de serviços. Redistribuição O INSALUD criado em 1978 tinha como destino final sua transferência às CCAA como determinava a Lei Geral de Previdência. A estratégia da sua gestão foi o nivelamento de serviços para diminuir as diferenças entre os territórios de gestão direta em termos de despesa corrente e de investimento per capita. • Informação territorializada e submetida a um constante benchmarking, de informação estrutural e de produção.

16. Processo de Descentralização dos Serviços de Saúde 10 Serviços de Saúde Autonômicos Âmbito da decisão Política Ministério do Trabalho Ministério da Saúde Cotizações Sociais (empresa e trabalhador) 1986 Lei Geral de Saúde 14/86 Planificação, Financiamento, Gestão, Provisão de Serviços, (1981 – 1994) Comunidades Autônomas ……….. …….

17. O Sistema Nacional de Saúde concebe-se bem como o conjunto dos serviços de saúde das Comunidades Autônomas convenientemente coordenados... Âmbito da decisão Política Ministério de Trabalho Ministério da Saúde Cotizações Sociais (empresa e trabalhador) (2002) 1986 Lei Geral de Saúde 14/86 Planificação, Financiamento, Gestão, Provisão de Serviços, (1981 – 1994) Comunidades Autônomas ……….. ……. 17 Serviços de Saúde Autonômicos

18. ... assim como o conjunto dos serviços de saúde das Comunidades Autônomas convenientemente coordenados. Parlamento Orçamento geral do Estado Ministério da Saúde Ministério da Fazenda SNS Conselho Interterritorial de Saúde Financiamento geral Orçamento da Nação Planificação, (Financiamento), Gestão, Provisão de Serviços, Comunidades Autônomas 17 Serviços de Saúde

19. Efeitos positivos da descentralização • Proximidade do tomador de decisão. • Desenvolvimento e implantação de serviços. • Accountability , prestam contas no âmbito mais próximo. • Redistribuição da riqueza.

20. Efeitos negativos da descentralização • Proximidade do decisório: fomenta o “curto-prazismo”, demagogia • Corrida pelos serviços: ...e eu mais • Luta para conseguir mais recursos do Estado • Maior opacidade do sistema: transparência só no que for bom • Perda de coesão do sistema: ...barreiras, heterogeneidade...., • Limita o movimento: Barreiras / Fronteiras • Iniquidades de aceso • Perda de base de dados ampla em CMBD : Benchmark

21. Características do Sistema Nacional de Saúde (SNS) na Espanha A oferta de serviços não tem deixado de aumentar, em termos de oferta instalada mais acessível à população (maior número de hospitais e centros de saúde,..), incorporação de tecnologia em electromedicina ou farmácia,... e efetivamente podemos reconhecer entre as qualidades de nosso Sistema de Saúde: • A imediatez da Atenção • A capacidade resolutiva • A crescente capacidade de absorção de novas demandas • A inovação tecnológica • O papel do sistema na redistribuição de riqueza • Favorecedor da coesão social

22. Marco Conceitual: Três níveis de definição de um Sistema de Saúde Permite que entendamos melhor os atributos do SNS espanhol e catalão Modelo de Sistema de Saúde Modelo organizacional Modelo de Provisão e Gestão de Serviços

23. Modelo de Sistema de Saúde Nível 1 Papel do Estado Cobertura Relação de Ações e Serviços Financiamento Papel dos profissionais Componente político De longo prazo

24. Modelo de Sistema de Saúde Nível 1 O Direito à Saúde reconhecido na Constituição espanhola foi desenvolvido posteriormente na Lei Geral de Saúde, Lei 14/86, estabelecendo-se os princípios básicos que configuram o Sistema Nacional de Saúde: • Caráter público, universal, e gratuito • Direitos e deveres dos cidadãos e dos poderes públicos • A descentralização política da Saúde • A integração das diferentes estruturas e serviços públicos ao serviço da saúde no SNS • A organização em áreas de saúde • Desenvolvimento do Modelo de Atenção Primária Papel do Estado Cobertura Relação de Ações e Serviços Financiamento Papel dos profissionais Componente político De longo prazo

25. Papel do Estado (Nação = Espanha) Nos serviços de saúde o Estado tem a competência sobre: • Legislação básica (LGS, Estatuto Marco, Lei de Coesão,..) • Sistemas de informação e estatísticas sanitárias • Saúde internacional, exterior • Higiene Alimentar: Requisitos, Registro. Colabora com as competências das CCAA, com caráter colaborativo: Meio ambiente, Saúde alimentar • Medicamentos, aditivos,...: o Estado regulamenta, autoriza e, se for o caso, inspeciona

26. Competências dos Estados (CCAA): Catalunha,…e outros 16 • O Sistema Nacional de Saúde concebe-se bem como o conjunto dos serviços de saúde dos Estados convenientemente coordenados. • As competências assumidas em seus Estatutos. • O Serviço de Saúde de cada CCAA estará integrado por todos os centros, serviços e estabelecimentos do próprio Estado, entidades supra municipais de serviços (“diputaciones”), Prefeituras e quaisquer outras Administrações territoriais intra-estatais, e estará gerenciado como se estabelece nos seguintes artigos sob a responsabilidade da respectiva CCAA. • A organização dos Serviços de Saúde estará sob a exclusiva responsabilidade dos Estados, ordenando inclusive a integração naqueles centros e estabelecimentos que antes vinham sendo gerenciados separadamente pelos Municípios.

27. Competências dos Municípios (Províncias e Municípios) • Antes de 1986 (LGS) os municípios e as províncias tinham competências importantes na gestão de serviços de saúde (Hospitais provinciais, Clínico-Universitários, Santas Casas). • Após 1986 os hospitais e outros centros (APS) integram-se estruturalmente nos respectivos Serviços de Saúde Autonômicos, a exceção de Catalunha onde ficam integrados funcionalmente na Rede de Utilização Pública (XHUP) mantendo sua titularidade. • Os Municípios devem participar nos órgãos de direção das Áreas de Saúde

28. Competências dos Municípios (Províncias e Municípios) Os municípios mantém as competências em : • Controles sanitários do meio ambiente, contaminação atmosférica, abastecimento de águas , saneamento de águas residuais, resíduos urbanos • Riscos industriais: Controle sanitário de indústrias, atividades e serviços, transportes, ruídos e vibrações. • Controle sanitário de edifícios e lugares de moradia e convivência humana, especialmente dos centros de alimentação, cabeleireiros, saunas e centros de higiene pessoal, hotéis e centros residenciais, escolas, acampamentos turísticos e áreas de atividade físico esportivas e de recreio. • Controle sanitário da distribuição e fornecimento de alimentos, bebidas e demais produtos, direta ou indiretamente relacionados com o uso ou consumo humanos, bem como os meios de transporte. • Controle sanitário dos cemitérios e polícia mortuária.

29. Modelo de Sistema de Saúde Nível 1 A denominada carteira de serviços (2009) desenvolve-se com base na necessidade e equilíbrio territorial. A carteira de serviços integra os valores, as garantias, o conhecimento e as possibilidades de um sistema de saúde Papel do Estado Cobertura Relação de Ações e Serviços Financiamento Papel dos profissionais Componente político De longo prazo

30. Modelo de Sistema de Saúde Nível 1 O financiamento do SNS foi finalista até 2001. Calculava-se com base no fechamento do exercício do INSALUD e atribuía-se às CCAA com os serviços transferidos em função da população. Papel do Estado Cobertura Relação de Ações e Serviços Financiamento Papel dos profissionais Componente político De longo prazo A pretendida suficiência financeira ao início era seguida em anos sucessivos de crescimentos da despesa a um ritmo superior ao PIB saturando a capacidade financeira e superando-a ao final do período com a correspondente geração de déficit.

31. Modelo de Sistema de Saúde Nível 1 • Melhorar o déficit orçamental. • Mais estabilidade ao sistema. • Gerar menos incertezas. • Mais aceitável para cada um dos âmbitos territoriais. Papel do Estado Cobertura Relação de Ações e Serviços Financiamento Papel dos profissionais Componente político De longo prazo • Desde 2002 o financiamento do SNS incorporou-se à fórmula de financiamento geral da Administração Autonômica contemplada na LOFCA. • Contemplam-se faixas de tributos (fumo, álcool, combustíveis,.) que os governos autonômicos podem gerenciar de forma independente.

32. Modelo de Sistema de Saúde Nível 1 Convém lembrar que nos anos 80, quando ainda não estavam vigentes fórmulas estáveis de financiamento do INSALUD, a incorporação de instrumentos de gestão • Unidades de medida da produção intermédia • Contratos de gestão • Codificação dos procedimentos em nossos hospitais, ou um planejamento de recursos muito rigorosa em Atenção Primária de Saúde, permitiram sustentar o Sistema de Saúde ainda em cenários muito desfavoráveis. Papel do Estado Cobertura Relação de Ações e Serviços Financiamento Papel dos profissionais Componente político De longo prazo

33. Modelo de Sistema de Saúde Nível 1 Papel do Estado Cobertura Relação de Ações e Serviços Financiamento Papel dos profissionais Componente político De longo prazo Profissional como decisório, responsável, agente

34. Modelo de Sistema de Saúde Nível 1 Papel do Estado Cobertura Relação de Ações e Serviços Financiamento Papel dos profissionais Componente político De longo prazo Componente político…. Y de Acción Política, estratégica, de largo plazo

35. Modelo Organizacional Nível 2 Modelo de atenção Integralidade Descentralização Separação de funções Sistemas de informação Planejamento sanitário Alocação de recursos Específico /Subsistema Técnico - Empresarial Modelos mistos Médio prazo

36. Modelo Organizacional Nível 2 Modelo de atenção Integralidade Descentralização Separação de funções Sistemas de informação Planejamento sanitário Alocação de recursos Específico /Subsistema Técnico - Empresarial Modelos mistos Médio prazo • O modelo de Atenção está fundamentado na Atenção Primária que atua como porta de entrada ao sistema. • Deverá avançar algo mais já que talvez tenha percorrido como distribuidor ou gestor de recursos, ou em fórmulas de integração de serviços • Integracao, redes,.. • Rol Hospitais • CMA, HD

37. Modelo Organizacional Nível 2 Modelo de atenção Integralidade Descentralização Separação de funções Sistemas de informação Planejamento sanitário Alocação de recursos Específico /Subsistema Técnico - Empresarial Modelos mistos Médio prazo • A descentralização inclui a responsabilidade Política sobre a Saúde. • A integração das diferentes estruturas e serviços públicos dos diferentes territórios ao serviço da saúde no SNS • A organização do SNS em áreas de saúde (áreas, regiões, gerencias,..)

38. Modelo Organizacional Nível 2 Modelo de atenção Integralidade Descentralização Separação de funções Sistemas de informação Planejamento sanitário Alocação de recursos Específico /Subsistema Técnico - Empresarial Médio prazo Não existe um modelo único Modelos mistos • O modelo estabelece uma clara separação das funções de: • Planificação, Financiamento, Compra e Avaliação dos serviços • Provisão dos serviços É importante manter o avanço na separação de funções entre o âmbito político e o gestor, com profissionalização da gestão e contenção da “interferência” política nos âmbitos de gestão dos centros, hospitais e atenção primária.

39. Modelo Organizacional Nível 2 Modelo de atenção Integralidade Descentralização Separação de funções Sistemas de informação Planejamento sanitário Alocação de recursos Específico /Subsistema Técnico - Empresarial Modelos mistos Médio prazo • O modelo de separação de funções permite: • Compartir responsabilidades • Transferência de riscos • Estabelece mecanismos de relação entre atribuição de recursos, e produção e qualidade: Contrato Programa ou Contrato de Gestão • Os objetivos determinam-se com base às necessidades da população • Vs • Gestão vertical • Maior probabilidade de interferência política • Orçamentação histórica • Gestão administrativista • Penaliza a eficiência • O provedor determina a oferta e pressiona para seu financiamento • Os profissionais exercem maior pressão

40. Modelo Organizacional Nível 2 Modelo de atenção Integralidade Descentralização Separação de funções Sistemas de informação Planejamento sanitário Alocação de recursos Específico /Subsistema Técnico - Empresarial Médio prazo Não existe um modelo único Modelos mistos Desenvolvimento e consolidação de Sistemas de Informação como o Conjunto Mínimo Básico de Dados à Alta Hospitalar CMBD-AH que tem resultado útil para o conjunto de serviços de saúde EHR

41. Modelo Organizacional Nível 2 Modelo de atenção Integralidade Descentralização Separação de funções Sistemas de informação Planejamento sanitário Alocação de recursos Específico /Subsistema Técnico - Empresarial Modelos mistos Médio prazo Plano de Serviços bem para o conjunto do território autonômico bem para as áreas concretas que requerem reformulações por mudanças demográficas importantes ou por pressões externas ao próprio âmbito dos serviços de saúde de titularidade pública, evitando assim incrementalismo e crescimentos desordenados insustentáveis.

42. Modelo Organizacional Nível 2 Modelo de atenção Integralidade Descentralização Separação de funções Sistemas de informação Planejamento sanitário Alocação de recursos Específico /Subsistema Técnico - Empresarial Modelos mistos Médio prazo O caráter público, universal, e gratuito do SNS está fundamentado na garantia pública. A provisão, em mudança, pode ser realizada por entidades não administrativas – públicas como empresas públicas ou fundações ou inclusive privadas Não existe um modelo único

43. Modelo de Provisão e Gestão de Serviços Nível 3 Estrutura de serviços Papel da atenção primária Cultura organizativa Técnicas de planejamento Autonomia de gestão Melhora contínua da qualidade Sistemas de informação Participação população Participação profissionais Gestão clínica Medicina Baseada na Evidência Momento da verdade Contato usuário Eficiência - Qualidade Satisfação cliente

44. Modelo de Provisão e Gestão de Serviços Nível 3 Estrutura de serviços Papel da atenção primária Cultura organizativa Técnicas de planejamento Autonomia de gestão Melhora contínua da qualidade Sistemas de informação Participação população Participação profissionais Gestão clínica Medicina Baseada na Evidência Momento da verdade Contato usuário Eficiência - Qualidade Satisfação cliente Serviços especializados,paliativos, Sócio-sanitário, Integração vertical, horizontal,.. Gatekeeper, porteiro, gestor-comprador, promoção prevenção

45. Modelo de Provisão e Gestão de Serviços Nível 3 Estrutura de serviços Papel da atenção primária Cultura organizativa Técnicas de planejamento Autonomia de gestão Melhora contínua da qualidade Sistemas de informação Participação população Participação profissionais Gestão clínica Medicina Baseada na Evidência Momento da verdade Contato usuário Eficiência - Qualidade Satisfação cliente Orçamento histórico,burocrático Autonomia profissional e responsabilidade Boa prática clínica e eficiência Gestão clínica como única fórmula de conceber a gestão no setor saúde Sistema de incentivos baseados em resultados

46. Modelo de Provisão e Gestão de Serviços Nível 3 Estrutura de serviços Papel da atenção primária Cultura organizativa Técnicas de planejamento Autonomia de gestão Melhora contínua da qualidade Sistemas de informação Participação população Participação profissionais Gestão clínica Medicina Baseada na Evidência Momento da verdade Contato usuário Eficiência - Qualidade Satisfação cliente Autonomia profissional e responsabilidade Boa prática clínica e eficiência Gestão clínica como única fórmula de conceber a gestão no setor saúde Sistema de incentivos baseados em resultados EHR generalizados em APS e Hosp

47. Marco Conceitual: Da Autoridade ao Clínico População e Necessidade MACRO GESTÃO Decide sobre quem, sobre que, como e com que recursos Estabelece os mecanismos de regulação, planejamento e estruturação do sistema MESO GESTÃO Indivíduos e Demandas Organiza, translada objetivos e avalia MICRO GESTÃO Resultados

48. A gestão sanitária em suas três esferas • Macro gestão ou Política sanitária (Health policy) • Meso gestão ou Gestão de centros (Management) • Micro gestão ou Gestão clínica (Gestão local)

49. A política sanitária expressa-se através das formas que adota o financiamento e regulação de serviços sanitários e de outros aspectos relacionados com a saúde. As disciplinas de saúde pública, articuladas pelo método epidemiológico, constituem o suporte disciplinar da macro gestão sanitária. (V.Ortún) Financiamento público estabelecido com o objetivo de que os serviços sanitários se prestem segundo necessidade para: • Conseguir uns níveis de saúde e satisfação que sem os mesmos não se havia obtido. • Corrigir umas falhas de mercado (informação assimétrica, incerteza, e externalidades). • Melhorar a equidade social em relação à alternativa da não intervenção do Estado. Macro gestão. Política sanitária (Health policy)

50. Saúde da população vs indicadores de produção. • Planejamento com base na informação de base populacional: demografia, variáveis socioeconômicas, meio ambientais e de estilos de vida, e dados de utilização sanitária. • Planejamento de RRHH (profissionais). • Função de Garantia (medicina personalizada ?) • Financiamento (capita, populacional, serviços, prestação, ato,..) • Investimentos (estratégia, redistribuição,..) • Integração, articulação entre níveis,.. • Compra de Serviços • Investigação Macro gestão. Política sanitária (Health policy)