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获得性血友病 A 的诊断与治疗

获得性血友病 A 的诊断与治疗. 李杰平 第三军医大学新桥医院血液科 全军血液病中心. 病例特点. 患者 , 女性 ,70 岁 , 重庆万州人 , 退休工人 “四肢及肩背部大片瘀斑 2 周”于 2012 年 11 月 2 日入院。 查体：重 度贫血貌，左上肢上臂、前臂软组织肿胀发亮，左上肢肘后部长片状瘀斑，双下肢皮肤可见片状青紫瘀斑伴水肿，无触痛，皮温稍高，剑突下可见陈旧性疱疹样皮炎瘢痕，周身浅表淋巴结未及肿大，心肺未见异常，肝脾肋下未及。. 病例特点. 病例特点.

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获得性血友病 A 的诊断与治疗

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Presentation Transcript

  1. 获得性血友病A的诊断与治疗 李杰平 第三军医大学新桥医院血液科 全军血液病中心

  2. 病例特点 • 患者,女性,70岁,重庆万州人,退休工人 • “四肢及肩背部大片瘀斑2周”于2012年11月2日入院。 • 查体：重度贫血貌，左上肢上臂、前臂软组织肿胀发亮，左上肢肘后部长片状瘀斑，双下肢皮肤可见片状青紫瘀斑伴水肿，无触痛，皮温稍高，剑突下可见陈旧性疱疹样皮炎瘢痕，周身浅表淋巴结未及肿大，心肺未见异常，肝脾肋下未及。

  3. 病例特点

  4. 病例特点 • 既往史：2012年4月重庆三峡中心医院诊断为“疱疹样皮炎”，一直坚持口服“泼尼松片、雷公藤多甙片”治疗，本次发病后停药。2012年7月重庆三峡中心医院诊断为“慢性胃炎”，未予特殊治疗。 • 生育史：G5P4，均为顺产，无大出血史。 • 家族史：无类似疾病家族史，无遗传病及传染病病史。

  5. 实验室检查： • 血常规:白细胞6.6×10^9/L，血红蛋白57g/L，血小板277×10^9/L • 凝血功能：APTT:69.6s，D-二聚体1.83mg/L；凝血因子：凝血因子Ⅷ 4.2%，余凝血因子未有明显异常。 • 抗核抗体谱（前后2次）：抗Ro-52抗体(+)，抗线粒体AMA-M2抗体（+），抗SS-A弱阳性，抗核抗体型：核仁型，抗核抗体阳性（滴度 1:100）。 • C反应蛋白：46.9mg/L；补体C3：0.71g/L； • 肝功、肾功：正常； • 肿瘤标记物：无异常。 • 抗人球蛋白实验：阳性

  6. 凝血功能及血常规

  7. 影像学检查： • 肺CT：右肺上叶小结节，双下肺少许感染灶，纵膈内淋巴结肿大，双侧胸腔积液，肝多发囊肿，上胸椎骨质密度欠均匀； • 骨盆CT提示：左侧中下腹部、腹股沟区异常软组织密度影，左侧腰大肌、髂腰肌增粗；盆腔积液；下腰椎、双侧骶髂关节骨质增生。 • 左大腿包块超声提示：左侧髂骨内侧混合性包块，可见少许血流信号，流速9.5cm/s。 • 血管超声：左侧髂动静脉未见明显异常。

  8. 诊断 • 遗传性？ • 获得性？ 凝血功能障碍

  9. 诊断考虑 获得性凝血功能障碍

  10. 寻找原因 • 1、肝脏疾病？ • 2、口服溶栓药物或者使用肝素？ • 3、维生素K缺乏？ • 4、DIC？ • 5、鼠药中毒？蛇毒咬伤？

  11. 寻找原因 • 什么原因导致了患者凝血功能障碍？？ • APTT延长 内源性凝血途径 VIII、IX、XI、XII因子

  12. 凝血因子抗体检查：

  13. 基因检查： • 凝血因子Ⅷ内含子1倒位基因检查。

  14. 最后诊 断 获得性血友病A（获得性VIII因子抑制物）

  15. 治 疗 1、 止血治疗：冻干人凝血因子Ⅷ粉针、冷沉淀、新鲜冰冻血浆； 2、局部组织血肿，给予硫酸镁湿敷及冰块冷敷； 3、大剂量静注人免疫球蛋白冲击（0.4g/kg/天，共5天） 4、环磷酰胺+地塞米松治疗，后将静脉用地塞米松改为泼尼松片口服，并逐渐减量。

  16. 疗效 2012年11月26日患者家属放弃治疗自动出院，出院时患者一般情况明显好转，皮肤粘膜未有新发瘀点瘀斑，原有瘀斑明显好转、肿胀消褪，左下腹靠近髋关节处包块完全消失。 2012年12月25日随访提示患者四肢瘀点瘀斑完全消褪，可自行活动。

  17. 疗效 治 疗前 治 疗后

  18. British Journal of Haematology, 2013, 161,157–165

  19. Introduction • Acquired haemophilia A (AHA) is a rare but often severe bleeding disorder caused by autoantibodies against coagulation factor VIII (FVIII). • AHA occurs more frequently in the elderly and in association with several conditions, such as the post-partum period, malignancies, autoimmune diseases or drug exposure; however, approximately 50% of reported cases are apparently idiopathic. • one case per million/year; • mortality rates ranging between 7%and 22%; • increases with age, being a very uncommon disease in children; • more than 80% of patients being 65 years or older; • males and females is similar

  20. differential diagnosis of AHA

  21. Associated diseases Prevalence of idiopathic and secondary cases of AHA reported in the largest studies.

  22. Associated diseases Documented associations with development of factor VIII autoantibodies and acquired haemophilia A, as adopted from data derived from the EACH2 registry (Knoeblet al,2012). MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance.

  23. Anti-hemorrhagic treatment

  24. Inhibitor eradication

  25. Immune tolerance induction(ITI) 目的：诱导机体对同种FVIII的免疫耐受；最有希望根除获得性抑制物的方法。 1、Budapest protocol 时间：three weeks 方法：FVIII concentrates 30 IU/kg/day for the first week, 20 IU/kg/day for the second week,and 15 IU/kg/day for the third week), intravenous cyclophosphamide (200 mg/day for a total dose of 2-3 g) intravenous methylprednisolone (100 mg/day for the first week, tapering the dose gradually over the next two weeks), 结果：inhibitor eradication in more than 90% of treated cases. 2、 Bonn-Malmo protocol 时间; median 14 days 方法：oral cyclophosphamide (1-2 mg/kg/day), prednisolone (1 mg/kg/day), large-volume immunoadsorption (2.5-3.0 times the plasma volume on days 1-5 weekly), IVIG (0.3 g/kg on days 5-7 weekly) FVIII concentrates (100 IU/kg/day), obtained a rapid eradication response in 88%

  26. ITI成功与否疗效判定 • 治疗成功：抗体滴度检测不到，同时输注FVIII后回收率>66%； • 部分成功：抗体滴度检测不到，但输注FVIII后回收率<66%； • 治疗失败：在最初治疗3个月后超过6个月抗体滴度无变化。

  27. Monitoring inhibitor eradication

  28. International consensus recommendations

  29. Question？ • 1、骨髓穿刺是否有必要？ • 2、国际共识不推荐使用大剂量静脉丙球，而大多数资料都是使用静注丙球，为什么？ • 3、血浆置换的重要性？ • 4、该患者9个月复发，说明既往治疗效果尚可，如何维持治疗，时间？

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