41 anesthesia for the trauma patient
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41. Anesthesia for the Trauma Patient. R1 유지웅. INITIAL ASSESSMENT. initial assess 는 primary survey 와 secondary tertiary survey 로 나눔 primary survey 는 CPR 에서의 A,B,C,D.E 와 같다 . trauma resuscitation 에는 2 개의 additional phase 를 포함

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41. Anesthesia for the Trauma Patient

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Presentation Transcript


41 anesthesia for the trauma patient

41. Anesthesia for the Trauma Patient

  • R1 유지웅


Initial assessment

INITIAL ASSESSMENT

  • initial assess는 primary survey와 secondary tertiary survey로 나눔

  • primary survey는 CPR에서의 A,B,C,D.E와 같다.

  • trauma resuscitation에는 2개의 additional phase를 포함

    : control of hemorrhage, definitive repair of the injury


Primary survey

Primary survey

Airway

  • cervical spine Fx.를 항상 염두

  • : neck hyperextension 피하기 위해 jaw-thrust maneuver 가 선호

    aspiration의 risk 높으므로 가능한 빨리 endotracheal tube나 tracheotomy로 기도 확보

  • : neck hyperextension과 excessive axial traction 피하기 위해 manual immobilizationof the head & neck

    (manual -in-line stabilization)

  • nasal intubation : blind or fiberoptic(경추 손상이 의심되는 환자, 자발 호흡시)

    -> midface or basilar skull Fx.의심되는 환자에서는 금기


Laryngeal trauma

laryngeal trauma

    larynx 잘 보인다면, direct laryngoscopy 또는 fiberoptic bronchoscopy with topical       anesthetics 하에 작은 endotracheal tube(6.0)를 사용하여 awake intubation을 시행

  • - upper airway trauma에 의한 acute obx : tracheotomy, cricothyrotomy,    percutaneous, surgical tracheostomy 필요 할 수도


Breathing

Breathing

  • 대부분의 외상환자는 assisted ventilation을 필요로 한다.

  • bag-valve device 로 intubaion 직후나 수송중 적절한 ventlation 가능

  • head trauma 의심되는 환자에서는 ICP 낮추기 위해 hyperventilation


Circulation a hemorrhage

Circulation A. Hemorrhage

  • shock : 부적절한 vital organ perfusion과 산소 전달에 의한 circulatory failure

    여러 가지 원인이 있으나, 대부분 외상환자는 hypovolemia에 기인

  • hemorrhage -> tachycardia, poor capillary perfusion, decrease in pulse pressure to hypotension, tachypnea, and dilirium


41 anesthesia for the trauma patient

  • Hct 나 Hb 는 acute bleeding 시 정확하지 않다        

  • ER 이나 OR 에서나타난 hypotension 정도는 motality rate와 밀접하게 연관

  • hemorrhagic shock의 치료는 IV fluid resuscitation과 transfusion이다.

  •   : multiple short(1.5-2 inches), large-bore(14-16gauge or 7-8.5F) catheter 로 line 확보

  • massive hemorrhage 시 cardiovascular integrity 유지하기 위해 fluid 가 interstitial      compartment로부터 intravascular로 shift가 일어나고 interstitial fluid는 cell 내로도   이동

  • anaerobic metabolism의해 ATP 고갈되어 ATP-dependent Na-K pump의  dysfunction 발생 -> progressive cellular edema


B fluid therapy

B. Fluid Therapy

  • initial fluid therapy의 선택은 abailability 에 의해 결정

  • : fully cross-matched whole blood가 가장 좋지만 typing 과 cross-match 에 45~60   분 걸림

  • crystalloid solutions은 쉽게 사용할 수 있고, inexpensive

  •  ->intravascular compartment에 남아 있지 않아서 .다량을 사용해야 한다.

  • colloid solution은 expensive. but 신속히 intravascular volume을 교정하는데 효과적

  • 투여 전에 warming을 해야 한다

  • (hypothermia의해 acid-base disorders, coagulopathies, myocardia function 악화 )

  •      oxygen-hemoglobin curve를 left로 shift시키고 lactate, citrate, anesthetic drug의  대사를 감소시킨다.

  • 수액의 양은 임상적 sign(BP, pulse pressure, HR)의 호전에 기초하여 결정

  • inadequate organ perfusion은 aerobic metabolism 방해해 lactic acid & metabolic    acidosis 생성


Fluid therapy 2

Fluid Therapy (2)

  • hypovolemic shock을 갖는 환자의 hypotension은 IV fluid로 치료. 

  • 수액치료에 반응하지 않는 저혈압, coexisting cardiogenic shock, cardiac arrest 동반    하는 저혈압이 아니라면 vasopressor는 사용하지 않는다.


Disability

DISABILITY

  • :rapid neurological assessment 시행

  • AVPU SYSTEM사용

  • (Awake,Verbal response,Pain stimuli

    Unresponsive)


Secondary survey

SECONDARY SURVEY

  • A,B,C,D 안정시 시행

  • 환자를 머리에서 발끝까지 검사

  • neurologic exam : evalustion of consciousness, pupuilary sign, motor function, sensory loss

  • 옷을 벗기고 hidden injury 에 대해 검

  • TERTIARY SURVEY: init. Resuci.후, OP후

    INJURY의 재평가시행


Anesthetic considerations pertaining

ANESTHETIC CONSIDERATIONS PERTAINING

HEAD & SPINAL CORD TRAUMA

  • 의식의 변화가 있는 외상 환자는 brain injury를 받은 것으로 생각

  • Glasgow Coma Scale evaluation으로 의식을 정도를 평가

  • head trauma 의심되는 환자는 mental status 나 neurologic exam 에 영향줄수 있는 약 을 premedication 하면 안됨

  • 두부손상은 cerebral hemorrhage or edema 의한 ICP 상승을 동반.

  • intracranial hypertension : fluid restriction, diuretics, barbiturate, hypocapnea 로치료

  • intubation 시의 hypertension or tachycardia는 iv lidocain 이나 fentanyl로 감소

  • head trauma 시 뇌혈류의 autoregulation에 장애가 있으므로 arterial hypertension은cerebral edema 악화시키고 ICP 올릴 수 있다. hypotension은 regional cerebral ischemia 초래 가능

    -> cerebral perfusion pressure 60mmHg이상으로 유지하는 것이 좋다.


41 anesthesia for the trauma patient

  • spinal cord injury후 생리학적 손상의 정도는 lesion의 level에 비례

  • : c-spine injury 는 phrenic nerve(C3-C5)손상 - apnea

  • intercostal function의 소실 : pulmonary reserve 와 cough할 수 있는 능력 제한

  • high thoracic injury 는 심장의 sympathetic innervation(T1-T4 ) 소실: bradycardia

  • spinal shock

    : acute high spinal cord injury시 발생

    손상 밑 부위의 sympathetic tone과 혈관 저항의 소실를 특징으로 함

    hypotension, bradycardia, areflexia, and G-I atony

    치료 : aggressive fluid therapy.

    high-dose corticosteroid therapy with methylprednisolone

    (30mg/kg followed by 5.4mg/kg/hour for 23hours)


Chest trauma

CHEST TRAUMA

  • 심장, 폐의 기능을 억제하여, cardiogenic shock이나 hypoxia를 유발

  • simple pneumothorax

  •   : hyperresonant to percussion, breathing sound 감소, chest X-ray상 lung collapse

  • 치료는 4, or 5번째 intercostal space에 chest tube insertion

  • tension pneumothorax

  •   : ipsilateral lung collapse, mediastinuma & trachea가 반대편으로 shift

  •    hyperresonant to percussion, ipsilateral abscence of breathing sound,  contralateral tracheal shift, distended neck vein

  •    14G 이상의 needle catheter를 midclavicular line에서 2nd intercostal space로 넣어  tension pneumothorax를 open pneumothorax로 ..궁극적인 치료는 chest tube placement


41 anesthesia for the trauma patient

  • - Cardiac tamponade

  •   : life-threatening chest injury

        Beck's triad (neck vein distension, hypotension, muffled heart tone)

        pulsus paradoxus(spontaneous inspiraton 시 혈압이 10mmHg이상 감소)

        pericardiocentesis : temporary relief

    치료 : thoracotomy

  • - Hemothorax

  •     anesthetic management : cardiac inotropism, chronotropism, preload를 maximize->  ketamine이 induction agent로 선호됨

  • : 진단 : ischemia와 관계되는 EKG 변화, cardiac enzyme 증가,  비정상적 심초음파

  • elective surgery는 heart injury sign이 해결될 때까지 연기


41 anesthesia for the trauma patient

  • 흉부손상으로 올수 있는 다른 손상으로는 aortic transection or dissection, avulsion of    subclavian artery, aortic or mitral valve disruption, traumatic diaphragmatic hernia,    esophageal rupture등이 있다  

  • Myocardial contusion

  • Acute respiratory distress synd(ARDS)

      : delayed pumlonary complication of trauma

  • 원인 : sepsis, direct thoracic injury, aspiration, head injury, fat embolism,  massive transfuion, oxygen toxicity

  • mortality rate 50%


Abdominal trauma

ABDOMINAL TRAUMA

  • 진단 : abdominal X-ray상 free air, peritoneal lavage상 blood aspiration

  • 치료 : 대개 exploratory laparotomy

  • abdomen을 열면 extravasated blood의 tamponading effet가 없어져 hypotension악화될 수 있다.

  • 충분한 수액 및 수혈준비 필요

  • bowel distension 예방위해 nitrous oxide는 피한다

  • massive abdominal hemorrhage 시 출혈부위의 packing 이나 abdominal aorta clamping을 필요로 할 수 있다.

  • prolonged aortic clamping은 liver, kidney, intestine에 ischemic injury 줄 수 있고 때론 하지의 compartment synd을 야기할 수 있다.

  • injury and fluid resuscitation으로 bowel edema가 발생 할 수 있다.

  • tight abdominal colsure는 abdominal compartment synd.초래해 renal and splanchnic ischemia가져올 수 있다

  • 이 경우 edema가가라앉을 때까지 48-72시간 동안 open 후 secondary closure


Extremity trauma

EXTREMITY TRAUMA

  • 혈관 손상 및 감염과 관계되면 위험해질 수 있다.

    fat embolism : pelvic & long bone Fx.와 관계

  • 수상후 1-3일내 pul. insufficiency, dysrhythmias, petechiae, mental deterioration이 발생

  • reimplantation

    : isolated injury의 경우 regional technique이 sympathetic innervation을 방해해서pph. blood flow를 증가시키므로 종종 추천됨

  • 전신마취시 perfussion을 최대화하기 위해 환자를 따뜻하게 유지하고 깨울때shivering 피해야함


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