Bronkoalveoler lavaj ve transbron iyal biyopsi
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 79

Bronkoalveoler Lavaj ve Transbronşiyal Biyopsi PowerPoint PPT Presentation


  • 738 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Bronkoalveoler Lavaj ve Transbronşiyal Biyopsi. Prof. Dr. Demet Karnak Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD. Bronkoalveoler Lavaj (BAL).

Download Presentation

Bronkoalveoler Lavaj ve Transbronşiyal Biyopsi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Bronkoalveoler lavaj ve transbron iyal biyopsi

Bronkoalveoler Lavaj ve Transbronşiyal Biyopsi

Prof. Dr. Demet Karnak

Ankara Üniversitesi Göğüs Hastalıkları AD


Bronkoalveoler lavaj bal

Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

  • Fleksible bronkoskopi (FB) ile uygulanan ve interstisyel akciğer hastalıkları başta olmak üzere çeşitli akciğer hastalıklarının etiyopatogenezine ulaşmak için kullanılan, FB ile bronşa ağızlaşıp sıvı verip almaya dayanan, distal hava yollarının bir göstergesi olan yarı invaziv bir tanı yöntemi

    --------------------------------------------------------------------------------------

    ARRD 1990 142:481


Bronkoalveoler lavaj bal1

Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

  • İlk kez 1974 yılında Reynolds ve Newball

  • Tanısal-terapötik (Total akciğer lavajı-WLL)


Bronkoalveoler lavaj bal2

Bronkoalveoler Lavaj (BAL)

BAL hücresel ve hücresel olmayan bileşenler

  • interstisyel patolojiler

  • infeksiyon hastalıkları

  • Tüberküloz

  • Malign hastalıkları

  • Alveoler dolum yapan hastalıklar

  • Organik ve inorganik toz hastalıkları


Bal y ntemi

BAL Yöntemi

  • En az 6 saatlik açlık

  • Nebulizatör yardımıyla lokal anestezik madde (prilokain hidroklorür %2; 5-10cc)

  • Daha sonra orofarinks ve orofarinkse sprey şeklinde lokal anestetik (lidokain %2 sprey)

  • Lokal anesteziklerin yan etkilerinin oluşmaması için 4mg/kg dozun aşılmaması

  • Merkezimizde sekresyonu baskılamak için atropin uygulaması yapılmamakta

  • Olguya benzodiazepinlerle ya da morfin analogu yardımıyla hafif sedasyon verilebileceği gibi bunun gerekmediği olgular var

  • FB transnazal ya da transoral yoldan ilerletilir. Nazal girişimlerde nazal yol lidokainli çubuklarla topikal anestezi

  • BAL fırça, biyopsi ve bronş lavajı öncesi yapılmalı


Bal y ntemi1

BAL Yöntemi

  • Yaygın bir tutulum - genellikle orta lob ya da lingula,

  • Lokalize bir tutulum - ilgili segmente FB ağızlaştırılarak (wedge pozisyonu), 50 ml lik porsiyonlar halinde toplam 100-300 cc serum fizyolojik

  • Bronkoskopun çalışma kanalına enjektör vasıtasıyla verilip yine, el ile enjektör vasıtasıyla alınır

  • Bronkoskoptan çıkmayacak şekilde çalışma kanalına yerleştirilen bir kateter de kullanılabilir


Good wedge essential for a good return prof atul mehta

“Good Wedge Essential for a Good Return”Prof Atul Mehta


Bal y ntemi2

BAL Yöntemi

  • Lavaj için kullanılan sıvının vücut ısısında veya oda ısısında olması

  • Verilen sıvının en az %70’i geri dönmeli

  • Geri dönüşü arttırmak için çok yüksek basınç ve emiş gücü uygulamak alınan BAL’ın vasfını bozar

  • Bunun yerine hava akımı obstrüksiyonu olmayan hastayı işleme almak (KOAH ve astımı tedavisi), orta lobu kullanmak, sabırla alveollerin dolmasını beklemek, gerekirse verilen sıvı miktarını arttırmak uygulanan yöntemlerden bazıları


Bal y ntemi3

BAL Yöntemi

  • Sıvı miktarı azaldıkça komplikasyonlar az, ancak alınan hücre içeriğinde azalma

  • Alınan örnek yaklaşık bir milyon alveolü yansıtmakta

  • Örnek mukustan arındırılmak için birkaç kat gazlı bezden süzülür

  • Hücre içeriği çalışılmak üzere laboratuvara gönderilir

  • İnfeksiyöz materyal aranacaksa süzülmeden laboratuvara gönderilmesi gerekmekte

  • Alınan sıvı kısa zamanda laboratuvara ulaştırılmalı

  • Hücre vitalitesini korumak için buz içeren kaplarda transfer edilebilir


Bal endikasyonlar

BAL endikasyonları

  • infeksiyonlar

    • tuberküloz

    • diğer bakteri türleri

    • mantar

    • virüs infeksiyonları

  • infeksiyon dışı durumlar

    • İnterstisyel patolojiler:histiositoz, hipersensitivite pnömonisi, kollagen doku hastalıkları, pnömokonyozlar

    • alveoler hemorajiler

    • kanserler


Bal a ba l komplikasyonlar

BAL’a bağlı komplikasyonlar*

  • Pnömonitis ya da geçici alveoler infiltrasyon

  • Bronkospazm

  • Bakteriyemi ve ateş

  • Hipoksi

  • Alveoler hemoraji

  • Pnömotoraks

  • Akciğer volümlerinde azalma

  • _______________________________________

    *Komplikasyon oranı %5’in altında


Bal incelemesi

BAL incelemesi

  • BAL sıvısı önce santrifüj edilir

  • Sıvının süpernatanı BAL’ın hücre dışı komponentleri örneğin tümör belirleyiciler, immünoglobulinler, adenozin deaminaz gibi enfeksiyöz ajan belirleyiciler, sitokin çalışması, sigara içimine bağlı metabolitler ve benzeri çalışmalar için 2ml.lik ependorf tüplere ayrılabilir

  • Eğer çalışmalar iki ay gibi kısa bir sürede yapılması planlanıyorsa -20OC, daha sonra çalışma yapılacaksa -70OC ısısında olan derin dondurucularda saklanmaları gerekir


Bal incelemesi1

BAL incelemesi

  • Santrifüj sonrası kalan çökelti, hücrelerin parçalanmaması için kalsiyum ve magnezyum iyonu içermeyen bir solüsyon ile sulandırılır

  • BAL sıvısının bir bölümü Türk solüsyonu veya %3’lük asetik asit ile işlenme alınarak Neubauer lamında total hücre sayısı ve dağılımı saptanır

  • Ayrıca lamın diğer kısmı da tripan mavisi ile boyanarak hücre vitalitesi değerlendirilir

  • Sıvının tekrar santrifüj edilmesiyle hazırlanan lam yayma preparatlar May-Grünwald Giemsa ile boyanarak diferansiyel sitolojik inceleme yapılır


Bal incelemesi2

BAL incelemesi

  • Değerlendirilmeye alınan preparatlardaki vitalite yüzdesi en az %85 olmalı

  • Normal sınırların üzerinde lenfosit ve granülosit olması alveolit lehine

  • Değişik hastalıklarda görülen alveolit biçimleri farklıdır


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

İnterstisyel Akciğer Hastalıklarına Yaklaşım

Anamnez, klinik, muayene bulguları, SFT, grafi

İİP değil

Örn;bağ dokusu hastalıkları,

çevresel,ilaç vs

İdyopatik İnterstisyel

Pnömoni (İİP)

olabilir

YRBT

İPF’ye tipik CT

ve diğer olasılıkları

dışlayacak

uygun klinik

İPF için

atipik CT ve klinik

Başka İAH kuşkusu

TBB veyaBAL

Tanı koydurucu

değilse

TBB, BAL veya

başka uygun test

Cerrahi akciğer biyopsisi

İPF

DİP

RB-İAH

AİP

KOP

NSİP

LİP

Doğrulanmamış

İAH

ATS/ERS Statement Am J Respir Crit Care Med 2002;165:277-304.


Dpah da bal n kullan lma ama lar

Standart bir yöntem

Hala tartışılıyor

DPAH’ da BAL’ın Kullanılma Amaçları

  • Tanı

  • Hastalığın aktivasyonunu belirlemek

  • Prognoz hakkında bilgi


Diff z parenkimal akci er hastal klar nda neden bal

Diffüz parenkimal akciğer hastalıklarında neden BAL?

  • Güvenli

  • Minimum invazif

  • Bazı hastalıklarda spesifik bilgi verebilir


Bi y ops i sitoloji lemlerinin kar la t r lmas

Biyopsi/SitolojiİşlemlerininKarşılaştırılması

BAL TBB Açık biyopsi

İnvaziflik + ++ +++

Hastanede yatış 0 0-1 3-5

Mortalite% 0 % 0.1-0.2 % 0.4-1.8


Bal analizi

BAL analizi

  • Hücre profili

  • İmmünositoloji (CD4/CD8, CD1)

  • Hücre morfolojisi

  • Toz partikül

  • İnfeksiyoz organizma varlığı


Bal daki h crelerin normal de erleri mutlak de erx10 4 ml ve y zdeleri

BAL’daki hücrelerin normal değerleri (mutlak değerx104/ml) ve yüzdeleri


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

Bronkoalveoler lavajda kullanılan boyama yöntemleri


Ba l ca alveolit tipleri

Başlıca Alveolit Tipleri

Lenfositik

Sarkoidoz

Hipersensitivite pnömonisi

Berilyozis

Tüberküloz

Bağ dokusu dokusu hastalıkları

İlaç pnömonitisi

Malign infiltratlar

Silikozis

Primer biliyer siroz

Crohn hastalığı

HIV

Nötrofilik

İPF

DİP

AİP

ARDS

Bakteriyel pnömoni

Bağ dokusu dokusu hastalıkları

Asbestoz

Wegener granülomatozu

Diffüz panbronşiyolit

Transplant bronşiyolitis obliterans

İdyopatik bronşiyolitis obliterans

Eozinofilik

Eozinofilik pnömoni

Churg Strauss sendromu

Hipereozinofilik sendrom

ABPA

İPF

İlaç reaksiyonu

Mikst hücre

BOOP

Bağ dokusu hastalıkları

NSİP

İlaç reaksiyonları


Bronkoalveoler lavajda tan sal bulgular

Oportunistik infeksiyonlar

Alveolar proteinozis

Alveolar hemoraji sendromları

Solid tümör, lenfoma, lösemi

Meslek hastalıkları

Eozinofilik akciğer hastalıkları

Berilyozis

Langerhans hücreli histiositozis

PCP, mantar, CMV

Süt görünümü, PAS + materyal

Hemosiderin yüklü makrofajlar

Malign hücreler

Makrofajda toz part., asbest cismi

Eozinofil >%25

Pozitif lenfosit transformasyon test

CD1 + Langerhans hücrelerinde artış

(> 4%)

Bronkoalveoler lavajda tanısal bulgular


Sadece bal bulgular n n yeterli oldu u hastal klar duyarl l k zg ll k

Sadece BAL bulgularının yeterli olduğu hastalıklar: (duyarlılık  özgüllük)

  • Alveoler proteinozis

  • Pneumocystis cariniipnömonisi

  • Bronkoalveoler karsinom

  • Alveoler hemoraji

  • Eozinofilik pnömoni

Schwartz, 2003


Bal n tan da yetersiz biyopsinin gerekli oldu u hastal klar duyarl l k zg ll k

BAL’ın tanıda yetersiz, biyopsinin gerekli olduğu hastalıklar (duyarlılık  özgüllük )

  • Hodgkin lenfoma

  • İnvazif aspergillozis

  • LAM


Lenfositik alveolitlerde t lenfosit subgruplar ile ay r c tan

Lenfositik alveolitlerde T lenfosit subgrupları ile ayırıcı tanı


Sarkoidozda bal cd4 cd8 oran n n tan sal de eri

Sarkoidozda BAL CD4/CD8 oranının tanısal değeri

CD4/CD8 Duyarlılık ÖzgüllükAraştırmacı

> 3.5 % 59 % 92 Costabel,

Milan 1987

> 4.0 % 59 % 96 Winterbauer

Chest 1993

> 4.0 % 55 % 94 Thomeer

WASOG1997


Sarkoidozda bal de erlendirmesinde nerilmeyenler

Sarkoidozda BAL değerlendirmesinde önerilmeyenler

  • CD4/CD8 oranı normal ise sarkoidozun dışlanması

  • CD4/CD8 oranı düşük ise sarkoidozun dışlanarak ekstrensek allerjik alveolit tanısının konulması

  • BAL’da CD4/CD8 oranı yüksek olduğunda ya da alveolit bulgusu olduğunda tedavi başlanması

  • BAL’ın rutin takip amacı ile yapılması

Costabel U ERS 2007


Diff z malignitelerde bal n tan oran

Diffüz malignitelerde BAL’ın tanı oranı

  • Bronkoalveolar kanser% 93

  • Adenokarsinoma % 77

  • Skuamozhücrelikanser%50

  • Non-Hodgkin lenfoma% 67

  • Hodgkin lenfoma% 33

  • Toplam (n=162) % 76

(Semenzato, Poletti, Respiration 1992)


Bal bulgular normal ise d lanabilecek durumlar

BAL bulguları normal ise dışlanabilecek durumlar

  • Ekstrensek allerjik alveolit

  • Alveolar hemoraji sendromları

  • Alveolar proteinozis


Nod ler reti k lonod le r patern

Nodüler/retikülonodüler patern

BAL bulguları Tanı

  • lenfositoz, normal Sarkoidoz

    Görünümlü makrofajlar,

    CD4/CD8 n/

  • lenfositoz, makrofaj içinde Silikoz

    toz partiküller,

    CD4/CD8 n/

  • malign hücreler, Lenfanjitik karsinomatoz

    ± lenfositoz


Buzlu cam paterni

BAL bulguları

Lenfositoz > 50%Total hücre sayısı yüksek

Eozinofil > 25%

Pneumocystis carinii P.

Demir yüklü makrofajlar

Sigara içenlere benzer makrofajlar + nötro/eoz hafif artış

Tanı

Hipersensitivite pnömon.

Eozinofilik pnömoni

İnfeksiyon

Alveolar hemoraji

DIP/RBILD

Buzlu cam paterni


Kistik patern

Kistik patern

BAL bulguları Tanı

  • Sigara içenlere benzer makrofajlar LHH

    + nötro/eoz hafif artış, CD1+ hücreler > 4%

  • Orta ağır alveoler hemoraji LAM


Pf da bal h cre profili ve steroid yan t ili kisi

İPF’ da BAL hücre profili ve steroid yanıt ilişkisi

  • Nötrofil sayısı yüksekse;

    steroide yanıt kötü

  • Eozinofil sayısı yüksekse;

    steroide yanıt kötü

  • Lenfosit sayısı yüksekse (± nötrofil veya eosinofil);

    steroide yanıt iyi

  • İyi yanıt verenlerde hücrelerin sayısı azalır

  • Kötü yanıt verenlerde hücre sayıları yüksek kalır

Schwartz, 2003


Korunmu bal

KORUNMUŞ BAL

  • %1’den az epitel hücresi içermeli

  • 104 cfu/ml üreme anlamlı

  • Duyarlılık ve özgüllüğü yüksek


Transbron yal akc er b yops s tbb

TRANSBRONŞİYAL AKCİĞER BİYOPSİSİ (TBB )

  • Diffüz parankimal hastalığı olan veya bronkoskopisinde endobronşiyal lezyonu olmadığı halde radyolojik yöntemlerle parankim içi lezyonu olduğu kanıtlanan olgularda transbronşiyal biyopsi açık akciğer biyopsisine alternatif tanısal bir işlem

  • TBB ilk olarak Dr. Howard Andersen tarafından 1963 yılında rijid bronkoskop ile yapılmış, 1965 yılında sonuçlarını yayınlamış

  • FOB kullanılarak -1974 yılında Levin


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

TBB


Tbb y ntemi

TBB Yöntemi

  • Hastanın hazırlanması

  • Hastaların “bilgilendirilimiş onamı” alınır

    • işlemin amacı

    • riskleri

    • işlem sırasında ne yapılacağı

    • nasıl iletişim kurulacağı

  • Hastanın gerekli monitörizasyonu

    • kan basıncı, nabız, oksijen satürasyonu, elektrokardiografi takibi

  • İşlem, oksijen tedavisi ve resüsitasyon uygulama olanağı olan yerlerde yapılmalıdır


Tbb y ntemi1

TBB Yöntemi

  • İşlem floroskopi ile ya da onsuz

  • floroskopi kullanılacaksa, bu konuda eğitimli personel

  • Bronkoskopist de floroskopinin kullanımını bilmeli

  • TBB, rijid bronkoskop ve FB

  • Diffüz akciğer hastalıklarında biyopsi örneklemesi genellikle alt lobdan

  • Anterior bazal veya lateral bazal segmentler en sık tercih edilen lokalizasyonlar

  • TBB mümkün olduğunca periferik lokalizasyondan alınmalı


Tbb y ntemi2

TBB Yöntemi

  • Uygun segmental bronş seçildikten sonra

  • Bronkoskop segment girişine yerleştirilir

  • Biyopsi forsepsi (kap forseps) FB’un çalışma kanalı yoluyla ilerletilir

  • Akciğer periferine ulaşıldığında forseps 1-2 cm geri çekilip açılır ve bu sırada olguya derin nefes alması ve tutması söylenir

  • İlk direncin hissedildiği yere kadar tekrar ilerletilir

  • Ağrı hissetmiyorsa nefesini bırakıyorken forseps kapatılır ve tekrar ağrısı olup olmadığı sorulur, ağrı tariflemiyorsa forseps geri çekilir


Tbb y ntemi3

TBB Yöntemi

  • Akciğer dokusunun aniden yırtılmasını önlemek için forseps yavaşça geri çekilmeli

  • Hasta biyopsi yapılan yer ile aynı tarafta göğüs ağrısı veya omuz ağrısı tarifliyorsa forseps açılır birkaç cm geri çekilir ve işlem tekrar edilir

  • Biyopsi işlemi esnasında kaç adet biyopsi alınacağı konusu tartışmalı


Tbb y ntemi4

TBB Yöntemi

  • En az 4 biyopsi

  • Biyopsi çapının ortalama 3mm

  • uygun işlenmesi

  • örnekler hızlı değerlendirme-frozen

    • bu bronkoskopiste işlemi sonlandırmadan önce yeterli örnek almada yardımcı olabilir


Tbb tekni i

TBB tekniği


Tbb tekni i1

Exhalation

TBB tekniği


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

TBB tekniği


Tbb endikasyonlar

TBB Endikasyonları

  • Diffüz veya lokalize interstisyel, alveoler, miliyer veya ince nodüler lezyonlar

  • Daha az invaziv teknikler ile tanı konulamadığı zaman

  • Fokal lezyonlarda elektromagnetik navigasyon ya da endobronşiyal ultrason, floroskopi, bilgisayarlı tomografi eşliğinde

  • Diffüz akciğer hastalıklarının tanısında TBB oldukça sık


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

TBB ENDIKASYONLARI


Tani ba arisi

TANI BAŞARISI

  • tanı oranı % 62 ile % 85

  • yeterli örnekleme yapıldığında % 90-95 oranında sarkoidoz

  • lenfanjitis karsinomatoza, miliyer tüberkülozlu hastalarda da yüksek oranda tanı

  • IPF tanısında -ilerlemiş fibrotik hastalığı olanlarda tanısal biyopsiler elde etmek zor


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

TBB

  • Uygun örnek alımı %80-90

  • %40-70 tanıdeğeri, (büyüklük, hacim, yerleşim yeri?)

  • Sarkoidoz: Type I: %75, II: %82, III:%86 (6-10 Bx)

  • IPF/UIP: Eozinofilik pnömoni, HP ve BOOP şüphesi olmadıkça önerilmez

  • TB:Hızlı tanı şansı %30, Diğer tanıları dışlama %15, milier TB de yüksek tanı olasılığı

  • AIDS: BAL ile birlikte %73-96

  • PCP’de % 99 tanı değeri

  • PAP lenfanjitis karsinomatoza’da yüksek tanı değeri


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

TBB

  • Periferal akciğer kanseri %13-83 2 cm (çapa ve yerleşim yerine göre orta da ve 1/3 iç kısımda olanlar)

  • Diğer tanıları %19 dışlar

  • Ultra-thin(baby) scope ve CT Fluoroscopy ile tanı şansı artar

  • EBUS mini prob ve EMNB ile tanı değeri %70-80’lere ulaşmıştır

  • AC Tx:OBS’ı <%25 gösteriyor


Tbb nin kesin ve relatif kontrendikasyonlar

TBB’nin kesin ve relatif kontrendikasyonları


Tbb nin komplikasyonlar

TBB’nin komplikasyonları


Kompl kasyonlar

KOMPLİKASYONLAR

  • Pnömotoraks ve kanama en sık

  • Pnömotoraks rijid bronkoskop - %10

  • Pnömotoraksa bağlı ölümler - yakın takip

  • FOB ile TBB-pnömotoraks %1-4

  • Floroskopi rutin kullanımı -Amerikan Solunum Birliği tarafından önerilmekte

  • İngiltere Solunum Birliğine göre-önerilmemekte


Kompl kasyonlar1

KOMPLİKASYONLAR

  • TBB’ yi takiben floroskopinin normal olmasının pnömotoraks veya diğer komplikasyonları tespit etmede yeterli olmadığı

  • Deneyimli ellerde floroskopi olmaksızın yapılan TBB güvenli

  • Biyopsi işlemi esnasında ve sonrasında ağrı ve nefes darlığı gelişmeyen, forseps akciğer periferine ilerletildiğinde aşırı öksürük olmayan hastalarda pnömotoraks insidansı oldukça düşük

  • Akciğer grafisi genellikle gerekli değil


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

  • Biopsilerin büyüklüğü, yüzme özelliği, floroskopi kullanımı

  • Daha büyük ve >20 alveol içeren örneklerin özellikle infeksiyon tanılarında daha fazla tanı değeri

  • Kanama, TBB’nin major komplikasyonlarından biri


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

  • TBB’ yi takiben gelişen ölümcül kanamalar da va bildirilmiş

  • Potansiyel kanama diatezi veya altta yatan hematolojik anomalisi olan hastalarda dikkatle

  • Protrombin zamanı >16 sn,

  • BUN >30 mg/dl

  • PLT <50 bin hücre/ml olan hastalarda.

Ciddi kanama


Bronkoalveoler lavaj ve transbronsiyal biyopsi

Mezotelyoma


Akut s l koz

AKUT SİLİKOZ


Trap tik bal

Trapötik BAL


  • Login