CUORE

1. CUORE Prof. M. Zompatori Istituto di Radiologia – Università di Parma

2. ESAMI RADIOLOGICI • -Esame radiografico • Ecocardiografia • Tomografia Computerizzata • Scintigrafia • Risonanza Magnetica • Angiografia

3. Esame Radiografico Valutazione configurazione cardiaca ed alterazioni polmonari associate Tecnica teleradiografica, stazione eretta, apnea inspiratoria PA, LL e oblique (associare esofagogramma baritato) Valutazioni ili e disegno polmonare: ipoafflusso, iperafflusso, ipertensione polmonare pre e post- capillare Istituto di Radiologia – Università di Parma

4. AS AD VS VD Proiezione delle cavità cardiache nel telecuore

5. PROIEZIONE P.A. • Cuore di forma ellittica con asse maggiore diretto dall’alto in basso e da destra a sinistra • Marginale destra: 2 archi • A. superiore: VCS, (aorta ascendente in età senile) • A. inferiore: atrio destro • Marginale sinistra: 3 archi • A. superiore: arco aortico • A. medio: a. polmonare sinistra, camera deflusso V. Dx • A. inferiore: ventricolo sinistro

6. PROIEZIONE L.L. • Margine anteriore: • Aorta ascendente • Infundibolo dell’arteria polmonare • Camera di afflusso del ventricolo destro • Margine posteriore (delineato da e. baritato): • Atrio sinistro • Ventricolo sinistro

7. LE INDAGINI RADIOLOGICHE Radiogramma Standard del Torace - Chest X Ray - CXR PROIEZIONE PA PROIEZIONE LL (appoggio sx) Istituto di Radiologia – Università di Parma

8. Diametro Cardiotoracico • Rapporto tra diametro trasversale cardiaco e il diametro trasversale toracico • Diametro trasversale toracico: linea tracciata dal punto più alto della cupola diaframmatica destra fino al margine interno delle due emiarcate costali • Valore massimo accettabile: 0,50

9. SUPINO PRONO Variazione con il decubito

10. ECOCARDIOGRAFIA • Transtoracica, transesofagea • Basale, stress eco (cicloergometro, dobutamina, dipiridamolo) • B- Mode, M-Mode, eco-Doppler, color-Doppler • Sonde: 2-5 MHz • Finestre transtoraciche: parasternale sinistra (II, III, IV sp. intercostale), apicale, sottoxifoidea • Transesofageo: transduttori ad alta frequenza posti in prossimità delle camere cardiache

11. Ecocardiografia • Versamenti pericardici • Cardiopatie congenite • Patologia valvolare • Patologia ischemica (basale, stress eco) • Volumi ventricolari, frazione di eiezione (VTD - VTS/ VTD)

12. RM • Non invasiva, multiparametricità, multiplanarietà • Composizione tissutale, valutazione funzionale • Gating cardiaco: sincronizzazione con tracciato ECG • Immagini statiche del cuore • Piani: asse corto, asse lungo verticale, asse lungo orizzontale • Sequenze veloci, cine-RM (immagini in movimento), tagging miocardico (individua la stessa zona di miocardio nelle diverse fasi del ciclo) • Analisi anatomica e funzionale

13. MEDICINA NUCLEARE • Scintigrafia (planari e SPECT) con Tallio - 201 e tecneziati (Tc-99-MIBI, tetrafosmina): studi di perfusione miocardica in condizioni basali, stress fisico e farmacologico • PET: studi di perfusione (13N- NH3) e metabolismo 18F-FDG (miocardio vitale)

14. CORONAROGRAFIA • Studio accurato anatomia coronarica • Indicazioni: sindromi anginose, ischemia miocardica

15. TC • Angio-TC arterie coronarie • Detettori sempre più numerosi e sottili • Maggiore velocità di rotazione del tubo radiogeno • Screening, studio bypass

16. Cardiopatie Congenite • Stenosi istmica dell’aorta: • Restringimento distrettuale dell’aorta subito al di là dell’origine dell’arteria succlavia sinistra prossimalmente o distalmente al dotto arterioso di Botallo (coartazione pre o postduttale) • Rx: • Prominenza arco superiore destro (dilat. A. ascendente) • Ipoplasia arco superiore sinistro • Slargamento del fascio vasale al di sopra dell’arco per dilatazione a. anonima a destra e della a. succlavia sinistra • Presenza di piccola incisura del profilo aortico subito al di sotto dell’arco • Dilataziona aorta discendente al di sotto di tale incisura • Allungamento e prominenza arco inferiore sinistro • Incisure costali sul margine inferiore dell’arco posteriore delle coste (per lo più dalla IV all’VIII): osteolisi meccanica indotta dalle arterie intercostali dilatate e tortuose • Ecocardiografia: ipertrofia del ventricolo sinistro • RM: visualizza il vaso in tutta la sua estensione dimostrando sede e entità della stenosi • Angiografia

17. Cardiopatie Congenite • Comunicazione interventricolare: • Malformazione frequente • Difetto interessa generalmente la parte alta memebranosa sottovalvolare del setto interventricolare • Shunt sinistro-destro • Quadro dipende dall’ampiezza del difetto • Rx in quadri conclamati: • Ingrandimento del ventricolo destro: punta cardiaca sopradiaframmatica, ampio contatto sternale nel radiogramma laterale • Riduzione arco superiore sinistro (riduzione di calibro aortico) • Prominenza arco medio sinistro (ectasia arteria polmonare e auricola sinistra) • Prominanza arco inferiore sinistro • Dilatazione vasi ilari e quadro di iperafflusso • Dislocazione posteriore esofago ed impronta atriale sinistra • Ecocardiografia: rileva sede, dimensioni e tipo di difetto; Doppler con mdc: aumenta sensibilità • Cine-RM: area priva di segnale che dal ventricolo sinistro si proietta nel destro • Ventricolografia sinistra: entità dello shunt

18. Cardiopatie Congenite • Tetralogia di Fallot: • Stenosi infundibolare della polmonare • Comunicazione interventricolare • Aorta “a cavaliere”: orifizio aortico destroposto • Ipertrofia del ventricolo destro • Rx: • ombra cardiaca è il più delle volte normale • arco medio rientrante • Punta del cuore ben apprezzabile in sede sopradiaframmatica • Vascolarizzazione polmonare diminuita • Aspetto a “zoccolo olandese”

19. Cardiopatie Congenite • Pervietà del dotto arterioso di Botallo: • In vita fetale consente passaggio di sangue dall’arteria polmonare all’aorta discendente; si oblitera tra primo e secondo mese di vita • Rx: • Prominenza arco medio: ectasia del tronco della polmonare • Prominenza arco superiore sinistro • Iperafflusso polmonare • Talora ingrandimento atrio e ventricolo di sinistra • Radioscopia: iperpulsatilità dell’aorta della polmonare comune e degli ili (“danza degli ili”) • Ecocardiografia • RM • Cateterismo cardiaco: dimostrazione pervietà

20. VALVULOPATIE • V. MITRALICHE • STENOSI • INSUFFICIENZA • STENO-INSUFFICIENZA • V. AORTICHE • STENOSI • INSUFFICIENZA • STENO-INSUFFICIENZA • V. TRICUSPIDE E POLMONARE

21. “cuore a scarpa” “cuore triangolare” configurazione aortica configurazione mitralica

22. STENOSI MITRALICA • Cardiopatia reumatica • RX • Quadro normale • Ingrandimento atrio sinistro (doppio contorno arco inferiore destro, prominenza arco medio per dilatazione auricola sinistra, sollevamento bronco principale sinistro, dislocazione esofago a destra e posteriormente) • Ingrandimento arteria polmonare e ili • Ingrandimento ventricolo destro (punta rialzata) • Dirottamento, edema interstiziale, edema alveolare • Opacità nodulari emosiderosiche, opacità di densità ossea • Ecocardiografia: orifizio valvolare stenotico (v.n. 4-6 cm2), gradiente pressorio transmitralico, eventuali formazioni trombotiche • Cine-RM: flow void che in fase diastolica si proietta dal piano valvolare all’interno del ventricolo sinistro

23. STENOSI MITRALICA

24. INSUFFICIENZA MITRALICA • Degenerazione mixomatosa, calcificazioni e dilatazione anello fibroso, rottura o ischemia m. papillari, rottura corde tendinee • RX • Insufficienza acuta: Rx normale o edema interstiziale e alveolare • Insufficienza cronica: • Ingrandimento atrio sinistro • Ingrandimento ventricolo sinistro (III arco sin allungato con punta arrotondata) • Normalità vasi polmonari • Ecocardiografia: valutazione alterazioni morfologiche lembi valvolari, anello fibroso, corde tendinee, muscoli papillari • Cine-RM: flow void che in fase sistolica si proietta dal piano valvolare all’interno del atrio sinistro

25. STENOSI AORTICA • RX • Modesto ingrandimento ventricolo sinistro (ipertrofia concentrica) • Dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente • Calcificazioni valvolari aortiche • Stenosi grave scompensata: cardiomegalia con stasi polmonare • Ecocardiografia: ipertrofia ventricolo sinistro , calcificazione dei lembi valvolari, dimensioni ostio aortico, gradiente pressorio transvalvolare • Cine-RM: flow void sistolico nella porzione ascendente dell’aorta

26. INSUFFICIENZA AORTICA • RX • Ingrandimento ventricolo sinistro più precoce e marcato rispetto alla stenosi • Dilatazione post-stenotica dell’aorta ascendente: meno evidente • Calcificazioni valvolari aortiche: poco frequenti • Ingrandimento atrio sinistro: insufficienza mitralica secondaria alla dilatazione dell’annulus • Ecocardiografia: dilatazione ventricolo sinistro; Doppler: valutazione rigurgito, direzione ed entità • Cine-RM: flow void diastolico che si proietta all’interno del ventricolo sinistro

27. MIOCARDIOPATIE • DILATATIVE • Rx: ingrandimento globale dell’ombra cardiaca, ipertensione post-capillare da insufficienza cardiaca sinistra • Ecocardiografia e RM: aumento volume ventricoli, alterata contrattilità e rigurgito mitralico o tricuspidale • RESTRITTIVE • IPERTROFICHE -Ecocardiografia e RM: ipertrofia asimmetrica anche solo del setto interventricolare; Doppler: eventuale presenza di ostruzione all’efflusso ventricolare sinistro

28. CARDIOPATIA ISCHEMICA Ischemia acuta (IMA): • Ecocardiografia: zona ipo-acinetica • RM: area di aumento del segnale nelle sequenze STIR • Scintigrafia miocardica con indicatore positivo (Tc-99m-pirofosfato): precipita sotto forma di complessi di calcio a livello della zona necrotica “area calda”

29. CARDIOPATIA ISCHEMICA Ischemia cronica: angina stabile, ischemia silente, sindrome X • Ecocardiografia in condizioni basali: reperti normali • Stress Eco: con esercizio fisico, dobutamina, dipiridamolo (porzione di miocardio che si contrae normalmente in condizioni di riposo e alterata contrattilità dopo stress) (test specifico ma poco sensibile: finestre acustiche non ottimali, non facile valutazione parete inferiore e laterale) • Cine RM: studio dinamica contrattile e cinetica flussi (stress MRI), accurata valutazione volumi e F.E. • Scintigrafia miocardica: (studi di perfusione) - Tallio 201: potassiomimetico; si inietta al picco della prova da stress; valutazione dopo 4 ore ridistribuzione aree fredde (aree ischemiche), reiniezione a riposo dopo 24hh (miocardio vitale) - Tecneziati (Tc-99-m-sestaMIBI, tetrafosmina): energie ottimali per la gamma camera; meno soggetto ad artefatti da attenuazione del diaframma o delle mammelle rispetto al tallio che emette fotoni poco energetici (test sensibile ma poco specifico); non ideale per studi di vitalità PET: mismatch perfusione/metabolismo: miocardio vitale

30. PERICARDITI • FORME ACUTE ESSUDATIVE RX: • configurazione “a fiasca” dell’ombra cardiaca in ortostatismo; in clinostatismo slargamento del peduncolo vasale • Arco superiore destro è prominente per la dilatazione vena cava superiore • Angoli cardio-frenici divengono ottusi Ecocardiografia: evidenzia versamenti pericardici anche di piccole dimensioni TC-RM: ispessimenti pericardici, versamenti • FORME CRONICHE COSTRITTIVE: stasi del piccolo e grande circolo, calcificazioni pericardiche (TC).

31. Angoli cardio-diaframmatici negli ingrandimenti del cuore Angoli ottusi:Angoli acuti: insufficienza cardiaca pericardite

32. TUMORI • Rari i primitivi • Per lo più benigni • Mixoma atrio sinistro: forma più comune • Molto più frequenti le metastasi miocardiche e pericardiche da carcinoma broncogeno e mammario; interessamento linfomatoso e leucemico